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Liliana Janeth Florez Elvira 
Fundacion Valle del Lili, Universidad ICESI, Cali, Colombia

Los resultados encontrados en el artículo “LAS PRINCIPALES PREOCUPACIONES PÚBLICAS SOBRE LA PANDEMIA DE COVID-19 EN LOS ESTADOS UNIDOS” (JAMA Internal Medicine 1-3, Abr 2020) donde de forma específica se evaluaron las preocupaciones sobre el COVID-19, los síntomas y las acciones individuales en respuesta a la pandemia, abarcados en una encuesta transversal en línea en 3 plataformas de redes sociales (Twitter, Facebook y Nextdoor), fueron muy interesantes. Teniendo en cuenta que los encuestados informaron haber realizado cambios en su estilo de vida en respuesta al COVID-19, siendo el más frecuente el lavado de manos (8336 [93.1%]), seguido por evitar reuniones sociales (7963 [89.0%]) y almacenar alimentos y suministros (6686 [74.7%]). Igualmente, les preocupa contagiarse y no poder obtener atención médica. Que de alguna

manera se relaciona con lo encontrado en la medida de aislamiento, donde encontraron que aproximadamente el 70% se aislaron todo o la mayor parte del tiempo. Igualmente, fue interesante encontrar que de 6043 que contestaron la pregunta el 67.3% estaban muy o extremadamente preocupados por el COVID-19, aunque la preocupación según informaron los autores difería según la edad, variable que desafortunadamente no estratificaron para haber identificado esta variación.
Por otro lado, los autores informaron que, debido al muestreo de conveniencia utilizado, que no es representativo del público en general, y a la falta de información sobre las tasas de participación, los resultados del presente estudio son limitados y no son generalizables. Afirmación que comparto, debido a que este tipo de muestras no se ajustan a un fundamento probabilístico, es decir, no dan certeza que cada sujeto a estudio represente a la población blanco¹. Incluso la bola de nieve, técnica no probabilística utilizado en este estudio, no garantiza representatividad ni permite conocer el grado de precisión que ofrecerá. Es por esto, que considero que en el título no debieron escribir “en los Estados Unidos”, de entrada, crea una aparente posibilidad de inferencia estadística, como si se hubiera tomado una muestra probabilística. No obstante, la debilidad que se pone de manifiesto en el muestreo por bola de nieve es la selección inicial de individuos, que, si no es suficientemente diversa el muestreo estaría accediendo sólo a un subgrupo de la población a estudiar, esto porque solo se podría compartir ciertas características o rasgos, independientemente del rasgo objeto de estudio². Por último y teniendo en cuenta lo anterior, es de resaltar que tampoco se puede afirmar que “los habitantes de Estados Unidos demuestran preocupación por la enfermedad por coronavirus 2019 y estarían tomando medidas que modifican su estilo de vida”. Sin embargo, es entendible que es muy difícil poder hacer un muestreo realmente probabilístico, especialmente en estudios de opinión sobre población general. En cualquier caso, el hecho de que los muestreos que usamos en la práctica rara vez son probabilísticos, no implica que sus resultados no sean de utilidad.
Bibliografía:
Walpole, R. E. & Myers, R. H. Probabilidad y Estadística. 4. ed. Ciudad de México, McGraw-Hill, 1996.
Carlos Ochoa, Muestreo no probabilístico por bola de nieve, June 30 2015. https://www.netquest.com/blog/es/blog/es/muestreo-bola-nieve

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Pablo Daniel Macchi 
Servicio de Guardia de Clínica Pediátrica, Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas, Tandil, Argentina

Durante el inicio de enero del año 2020, el mundo entero se ha puesto en alerta por la expansión vertiginosa de un brote inicial de característica zoonotica con transmisibilidad al hombre en la ciudad de Wuhan (Provincia de Hubei, China) para convertirse en pandemia y ser declarada Emergencia Mundial por la Organización Mundial de la Salud para fines de enero. Atribuyendo como familia a los Coronaviridae se inician los estudios para tipificar dicho germen dándole el nombre de SARS-CoV-2 (con características de ARN monocatenario) para mediados de febrero. En base a la escasa experiencia a nivel mundial sobre pandemias por estos gérmenes con brotes cortos en el tiempo como fueron

los brotes de SARS-CoV en 2003 y MERS-CoV en 2012, la comunidad social y científica como así también los gobiernos reaccionaron para evitar la rápida expansión y contagio debiendo iniciar la conformación de comités de expertos para normatizar las estrategias.
Es así como empiezan a surgir protocolos de sociedades y organizaciones científicas gubernamentales. De esta manera se establecen definiciones sobre características fisicoquímicas del virus SARS-CoV-2 , epidemiológicas, definiciones de casos, diagnóstico microbiológico, cuadros clínicos que podrían ir desde casos leves a casos severos con asistencia respiratoria y muerte, manejo de los casos según severidad, uso de métodos complementario de diagnóstico radiológico y de laboratorio con especificidad en prueba de rt-PCR para ácidos nucleicos SARS-CoV-2, primeras medidas de manejo de los pacientes y de los contactos estrechos y no estrechos, para finalmente buscar tratamiento especifico antiviral.
Una vez establecidas las primeras normativas los especialistas estuvieron de acuerdo en informar a la comunidad mundial de que se trataba de un virus de fuerte transmisión interhumana de pacientes infectados como así también desde pacientes asintomáticos que tosen, estornudan o hablan, la poca documentación sobre transmisión vertical y la desconocida transmisión por leche materna, que los casos en pacientes pediátricos son menos frecuentes que los adultos y con manifestaciones clínicas leves. Se enfatiza en ciertas manifestaciones clínicas como la fiebre, la tos, el dolor de garganta, la congestión nasal, cefalea, dolor muscular, dificultad respiratoria como síntomas iníciales y las manifestaciones de empeoramiento o gravedad como taquipnea, cianosis, shock o convulsiones. Se proponen protocolos, tanto para el personal como para los acompañantes de los casos sospechosos o confirmados, sobre el uso de equipos de protección personal (EPP) como barbijos, camisolines, guantes y antiparras, medidas de aislamiento y minimización de las exploraciones que tengan riesgo de aerosolizaciones. También se dan las primeras medidas terapéuticas desde casos leves con medicación sintomática con paracetamol o ibuprofeno, el uso de oxigenoterapia hasta las indicaciones de asistencia respiratoria mecánica. Se dan las pautas sobre tratamiento especifico antiviral especifico y sobre el uso de antibióticos, corticoides e inmunoglobulinas. Como conclusión, toda situación de catástrofe sanitaria manifestada por la presentación en forma aguda con abultado número de casos desde leves a severos con gran afectación de pacientes adultos y en menos cuantía pediátricos, la presentación por parte de una Sociedad Científica de lineamientos a ser seguidos por la comunidad sanitaria y social lleva tranquilidad , clarifica y evita errores en la planificación de las actividades, disminuye el riesgo de contagios a personal de salud y la progresión del brote pandémico evitando así mayor riesgo social y sanitario.

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Daniel Piskorz 
Sanatorio Británico, Rosario, Argentina

La hiperactividad neurohumoral determinada genéticamente, interactuando con una sobrecarga continua de sodio, las hiperglucemias sostenidas, o la contaminación ambiental, entre otros, disparan mecanismos de inmunidad adaptativa y procesos inflamatorios crónicos, con producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) y generación de estrés oxidativo; activación macrofágica con producción excesiva de citoquinas inflamatorias como interleuquinas 1 α y 6 (IL-1β - IL-6), interferón γ, o factor de necrosis tumoral α (TNFα); e hipertrofia adipocitaria, con aumento de la lipólisis y sobreproducción de ácidos grasos libres (1). Los pacientes más gravemente enfermos con SARS-CoV-2 presentan datos clínicos y de laboratorio compatibles con síndrome de activación macrofágica (SAM), que no se sustenta en un estado de inmunodeficiencia previo, sino en una respuesta inmune exagerada. Una tormenta

de citoquinas puede precipitar lo que se denomina síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Por lo expuesto, en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular o portadores de enfermedad cardiovascular previa, en quienes es observable un estado inflamatorio crónico de bajo grado, COVID-19 encuentra un sustrato favorable para su desarrollo. La proteína espiga del SARS-CoV2 tiene gran afinidad por la aminopeptidasa humana ECA-2. El residuo 394 (glutamina) del dominio del receptor del SAR-CoV-2 puede ser críticamente reconocido por la lisina 31 del receptor ECA-2, lo que explica su elevada habilidad para enfermar al ser humano. La estimulación temprana de la proteasa transmembrana serina 2 (TMPRSS2) es esencial para la entrada y expansión del SARS-CoV-2 a través de la interacción con el receptor ECA-2. La enzima conversora de angiotensina 2 y su receptor ubicuo, se encuentran altamente expresados en las células alveolares pulmonares tipo II, los miocitos cardíacos, o el endotelio vascular. A este último nivel, en las células endoteliales, SARS-CoV-2 vía receptores ECA-2, aumenta la liberación de citoquinas, y con ello, la adhesividad y la coagulación, es por esto que en la infección se observa un estado de hipercoagulabilidad debida a inflamación vascular. A nivel de las células del túbulo renal proximal la infección también puede generar injuria; mientras que a nivel pulmonar, donde se encuentran más del 80 % de las células que expresan ECA-2, las evidencias son contradictorias. La espiga de SARS-CoV-2 genera injuria pulmonar, pero se ha observado que ella podría ser atenuada mediante el bloqueo del SRAA dependiente de la expresión de ECA-2. Por lo tanto, existen observaciones de que ECA-2 no es sólo el receptor para el virus, sino que además, en contraste con lo que ocurre con otros coronavirus, podría ser protectora para los pulmones, y que por lo tanto, SARS-CoV-2 podría ser letal para el ser humano por desregular esta vía de protección, generando específicamente regulación descendente de ECA-2, pero no de ECA, por lo que una actividad normal o aumentada por estrés de la ECA, asociada a una menor disponibilidad de ECA-2,podría ser el factor central de la injuria pulmonar (2). Hasta la fecha no se han publicado ensayos clínicos controlados sobre los efectos de las intervenciones con bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona en el contexto de COVID-19, por lo que sólo estudios epidemiológicos retrospectivos y de cohortes permiten especular y comprender la potencial interacción del tratamiento con estos fármacos y la infección por SARS-CoV-2. En un estudio retrospectivo multicéntrico de cohorte realizado en China, se evaluaron 1.128 pacientes hipertensos hospitalizados por haber adquirido COVID-19, 188 de ellos recibían bloqueadores del SRAA, en tanto que 940 sujetos se encontraban naif de tratamiento o recibían otros fármacos; en los primeros, la mortalidad hospitalaria por todas las causas a 28 días fue 3,7 %, vs 9,8 % en los segundos. Se realizó un ajuste multivariado de los resultados, en el que los sujetos que recibían los antagonistas del SRAA tuvieron una reducción significativa del riesgo del 58 %. Posteriormente, se ejecutó un análisis apareado por score de propensión ajustado por efecto de randomización, en el que la reducción del riesgo fue de 63 %. Los autores concluyeron que en pacientes hipertensos enfermos de SARS-CoV-2, el uso previo e intrahospitalario de IECA/ARA2 se asocia a un más bajo riesgo de mortalidad, en consonancia con las especulaciones fisiopatológicas previas. Aceptando que aun después de los ajustes podrían haber subsistido factores de confusión, es muy poco probable que el uso hospitalario de estos fármacos se asocie a un aumento del riesgo de mortalidad (3). En un análisis retrospectivo de 362 pacientes hipertensos internados por COVID-19 en el Hospital Central de Wuhan, China, la mortalidad intrahospitalaria en los que recibían bloqueadores del SRAA fue 21,3 % en contraposición a 18,3 % en 247 sujetos que no recibían estas drogas, la frecuencia de síndrome respiratorio agudo severo y la estadía hospitalaria tampoco mostraron diferencias estadísticamente significativas, por lo que la ausencia de una asociación entre el consumo de IECA / ARA2 y la severidad del distrés respiratorio o la mortalidad en pacientes con COVID-19 fue evidente (4). La mortalidad hospitalaria en la base de datos observacional Surgical Outcomes Collaborative, que incluyó 8910 pacientes internados con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 en 169 hospitales de Asia, Europa y América, determinó que los bloqueadores del SRAA no se asociaban con un mayor riesgo de muerte hospitalaria, tanto en sujetos hipertensos como en no hipertensos. Los factores de riesgo asociados a mayor mortalidad fueron la edad mayor a 65 años, los antecedentes de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, o arritmias, y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En consonancia con el estudio de Zhang et al, los pacientes que recibieron IECA tuvieron una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad del 67 % (5). En un estudio de casos y controles liderado por Mancia G et al, llevado adelante en la región de Lombardía, Italia, 6272 pacientes con COVID-19 confirmado fueron apareados por edad, sexo y municipio de residencia con 6.015 individuos controles extraídos del sistema de salud regional. En el análisis multivariado de regresión logística, los bloqueadores del SRAA no mostraron un incremento del riesgo de padecer una infección por SARS-CoV-2. Un análisis del subgrupo de pacientes con infecciones graves o fatales tampoco mostró una asociación entre estos fármacos y COVID-19 severo (6). En los registros electrónicos del sistema de salud de la Universidad Langone de New York, 5.894 pacientes tuvieron un test positivo para SARS-CoV-2. En un análisis Bayesiano los investigadores no pudieron demostrar una asociación entre las diversas clases de drogas antihipertensivas, incluidas los bloqueadores del SRAA, y el riesgo de presentar un diagnóstico positivo de la infección ni que esta sea grave cuando se contrae (7).

Consideraciones finales
La infección por SARS-CoV-2 se caracteriza por un proceso inflamatorio agudo y desadaptación de la inmunidad severos. El sistema renina-angiotensina- aldosterona, a través de la enzima conversora de angiotensina 2 y su receptor putativo, está fuertemente ligado al proceso infeccioso. Se han publicado diversas especulaciones respecto al rol de los bloqueadores de este sistema humoral y tisular en el contexto de COVID-19; sin embargo, la ausencia de ensayos clínicos controlados en la temática, sumada a las evidencias de estudios epidemiológicos, en los que al menos se ha observado una ausencia de efectos deletéreos de estos fármacos, sustenta la necesidad de continuar su administración, basada en los fuertes antecedentes de sus efectos benéficos en prevención primaria y secundaria, en insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria.
BIBLIOGRAFIA Chistiakov DA, Bobryshev YV, Nikiforov NG, et al. Macrophage phenotypic plasticity in atherosclerosis: the associated features and the peculiarities of the expression of inflammatory genes. Int J Cardiol 2015; 184: 436 – 445 Zhang H, Menninger JM, Li Y, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Med 2020; 46: 586 – 590.
Zhang P, Zhu L, Cai J, et al. Association of Inpatient Use of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers with Mortality among Patients With Hypertension Hospitalized With COVID-19. Circulation Research 2020; DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.120.317134 Li J, Wang X, Chen J, et al. Association of Renin-Angiotensin System Inhibitors with Severity or Risk of Death in Patients With Hypertension Hospitalized for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020 doi:10.1001/jamacardio.2020.1624 Mehra MR, Desai SS, Kuy S, et al. Cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in Covid-19. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa2007621

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Eduardo Rivas Estany 
Presidente, Sociedad Cubana de Cardiología, La Habana, Cuba

El artículo “Inhibidores del Sistema Renina–Angiotensina–Aldosterona en Pacientes con Covid-19” publicado en The New England Journal of Medicine¹ en abril 23 pasado, escrito por científicos de renombre internacional de los Estados Unidos y del Reino Unido. Su principal objetivo ha sido actualizar la conducta y tratamiento de los pacientes portadores de Covid-19 con las drogas conocidas como inhibidores del Sistema Renina–Angiotensina–Aldosterona (SRAA), así como sus efectos en estos casos. Desde que se produjo el brote de neumonía causada por un nuevo coronavirus en Wuhan, China, en diciembre de 2019, la enfermedad se ha extendido rápidamente por todo el mundo. Después de la identificación del virus (SARS-CoV-2), la Organización Mundial de la Salud (OMS) la denominó como enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) y

pronto el brote fue declarado Emergencia de Salud Pública (pandemia). Desde entonces se ha presentado un desafío sin precedentes a los científicos de todo el mundo intentando identificar drogas efectivas para la prevención y tratamiento de tal enfermedad.
Los autores de este artículo manifiestan que tanto el virus denominado SARS-CoV-1 causante de la epidemia conocida por SARS entre 2002 y 2004, como el SARS-CoV-2, responsable de la actual pandemia, interactúan con el SRAA mediante la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ECA2) la cual actúa como un receptor para ambos virus SARS.^2,3 Dicha interacción viral y enzimática se propone como un factor que incrementa la capacidad infectiva del virus lo que ha producido preocupaciones sobre el empleo de los inhibidores del SRAA que al producir variación en la expresión de ECA2 pudiera ser responsable de la alta virulencia de la actual pandemia por Covid-19.^4-6 Debido a ello en algunos lugares se ha planteado la interrupción del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) y con bloqueadores de los receptores de la angiotensina (BRAs), tanto en el marco de la Covid-19 sospechada como profilácticamente. En el texto se incluye una Figura donde se expone gráfica y didácticamente la interacción entre el SARS-CoV-2 y el SRAA.
Los autores además plantean que actualmente hay pocos datos que apoyen o refuten la mencionada hipótesis y por el contrario proponen como alternativa que la ECA2 puede ser beneficiosa en pacientes con daño pulmonar y que además puede ser peligroso retirar los inhibidores del SRAA en casos con Covid-19 sospechado o confirmado de alto riesgo. Reportes iniciales efectuados en China llamaron la atención sobre la elevada frecuencia de hipertensión arterial entre los pacientes con Covid-19, con una prevalencia de 15%, sin embargo otros factores que coexistieron, como la edad, parecen haber sido más frecuentes aun en aquellos casos con peor evolución, incluso entre los que fallecieron. Por tanto la edad, más que la probable indicación de inhibidores del SRAA en estos casos hipertensos, parece determinante teniendo en cuenta además la baja frecuencia de indicación de estos medicamentos en la población general en China.^7,8
Después de analizar los efectos de la interrelación entre el SARS-CoV-2 y el SRAA se concluyó que se necesitan nuevas investigaciones en humanos que definan mejor tales efectos pues los estudios actuales ofrecen resultados heterogéneos y en ocasiones contradictorios.^9,10 También se señaló que los IECAs en uso clínico no afectan directamente la actividad de la ECA2.¹¹

Los autores plantean que a pesar de las incertidumbres relacionadas con la regulación farmacológica de la ECA2 y su probable influencia con la infectividad del SARS-CoV-2 es arriesgado retirar los inhibidores del SRAA en pacientes que se encuentran en condición clínica estable por los daños potenciales que se pueden producir.
La Covid-19 es particularmente severa en pacientes con enfermedad cardiovascular de base, los que pueden desarrollar daño adicional del miocardio durante la virosis. Los inhibidores del SRAA protegen el miocardio y el riñón, al retirarlos puede haber descompensación clínica, sobre todo en pacientes de alto riesgo. Más aun conociendo que la prevalencia de insuficiencia cardíaca en pacientes con Covid-19 en estado crítico puede ser elevada (>40%), según se ha reportado en Estados Unidos.¹² Los autores confirman que la retirada abrupta de los inhibidores del SRAA en pacientes de alto riesgo, incluyendo a aquellos con infarto del miocardio o con insuficiencia cardíaca, puede resultar en una inestabilidad clínica con una evolución con resultados adversos. Por tanto, hasta que haya nuevos datos disponibles, se plantea que los inhibidores del SRAA deben ser mantenidos en pacientes estables en riesgo o sospechosos de Covid-19.
Dicha afirmación coincide con la recomendación del Panel de Expertos del National Institutes of Health (NIH), de Estados Unidos¹³ y de otras importantes sociedades cardiológicas internacionales¹⁴ que también recomiendan mantener los IECAs o los BRAs en pacientes con Covid-19 que los tengan previamente prescritos por ser portadores de enfermedad cardiovascular o alguna otra indicación, sin embargo no se recomiendan aun como forma de tratamiento de la Covid-19.
La pandemia por Covid-19 representa la mayor crisis sanitaria global de la actual generación. Ninguna terapia ha demostrado ser efectiva hasta este momento y la mejor estrategia de prevención para futuras epidemias sería el desarrollo de una vacuna que produzca protección inmunitaria a largo plazo, sin embargo aun se requieren de 12 a 18 meses para difundirla ampliamente.¹⁵ Por tanto, el manejo actual recomendado sigue siendo la aplicación de medidas de prevención y control para evitar el brote y sus consecuencias, así como medidas de apoyo y sostén en presencia de complicaciones.
Referencias: Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T, et al. Renin–Angiotensin–Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19. N Engl J Med 2020;382:1653-9 Li W, Moore MJ, Vasilieva N, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 is a functional receptor for the SARS coronavirus. Nature 2003; 426: 450-4.
Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, et al. SARSCoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell 2020 March 4 (Epub ahead of print).
Sommerstein R, Grani C. Preventing a COVID-19 pandemic: ACE inhibitors as a potential risk factor for fatal COVID-19. BMJ 2020; 368: m810 (https://www .bmj .com/ content/ 368/ bmj .m810/ rr -2).
Esler M, Esler D. Can angiotensin receptor-blocking drugs perhaps be harmful in the COVID-19 pandemic? J Hypertens 2020 March 11 (Epub ahead of print).
Diaz JH. Hypothesis: angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers may increase the risk of severe COVID-19. J Travel Med 2020 March 18 (Epub ahead of print).
Wang Z, Chen Z, Zhang L, et al. Status of hypertension in China: results from the China Hypertension Survey, 2012-2015. Circulation 2018; 137: 2344-56.
Lu J, Lu Y, Wang X, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China: data from 1·7 million adults in a population-based screening study (China PEACE Million Persons Project). Lancet 2017; 390: 2549-58.
Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, et al. Effect of angiotensin- converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin-converting enzyme 2. Circulation 2005; 111: 2605-10.
Burchill LJ, Velkoska E, Dean RG, et al. Combination renin-angiotensin system blockade and angiotensin-converting enzyme 2 in experimental myocardial infarction: implications for future therapeutic directions. Clin Sci (Lond) 2012; 123: 649-58.
Rice GI, Thomas DA, Grant PJ, et al. Evaluation of angiotensin-converting enzyme (ACE), its homologue ACE2 and neprilysin in angiotensin peptide metabolism. Biochem J 2004; 383: 45-51.
Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington State. JAMA 2020 March 19 (Epub ahead of print).
NIH Panel Issues Guidelines for COVID-19 Treatment, April 22, 2020, https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ visitado: mayo 2, 2020.
American College of Cardiology. HFSA/ACC/AHA statement addresses concerns re: using RAAS antagonists in COVID-19. 2020. Available at: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/17/08/59/hfsa-acc-aha-statement-addresses-concerns-re-using-raas-antagonists-in-covid-19. visitado: mayo 2, 2020.
Sanders JM, Monogue ML, Jodlowski TZ, et al. Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). A Review. JAMA. Published online April 13, 2020. doi:10.1001/jama.2020.6019. visitado: mayo 2, 2020.
Abreviaturas:
SRAA: Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona ECA2: Enzima convertidora de la angiotensina 2 IECAs: Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina BRAs: Bloqueadores de los receptores de la angiotensina