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Indiana Miño 
Concordia, Argentina

Los autores del artículo al cual se refiere el resumen LA CUARENTENA MASIVA AUMENTARÍA SUSTANCIALMENTE LA ANSIEDAD, ante la observación de la situación generada por el brote de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por sus siglas en inglés), han analizado el impacto emocional de la pandemia en pacientes y trabajadores de la salud.
Es así como han podido determinar que quienes requerirían una atención personalizada son los adultos mayores y los trabajadores migrantes internacionales. Los adultos mayores son susceptibles, no sólo al virus sino también a la angustia, la soledad y las limitaciones de acceso a la atención presencial o virtual. Todo lo cual puede potenciarse si hablamos de personas con afecciones preexistentes.
Se observan, también, las diferencias entre la capacidad de respuesta

de los servicios de salud mental, la resistencia de los trabajadores de salud y sistemas médicos que se enfrentan a un desafío que parece casi desproporcionado para los estándares conocidos. En medio de todo esto, la mayoría de los profesionales de salud que trabajan en unidades de aislamiento y hospitales no reciben capacitación para brindar atención de salud mental. Por el contrario, a menudo deben lidiar con sus experiencias en medio de la presión, el cansancio y las vivencias compartidas que, muchas veces, sólo potencian la sensación de agobio y pueden llevar a tomar medidas desesperadas.
Durante el encierro, el aumento de información, el número de nuevos casos y el conteo permanente de muertes impacta constantemente en las personas, generando probablemente más miedo, depresión y ansiedad.
Lo más importante de este estudio, quizás sea entonces, las posibilidades que abre al considerar el aumento de la ansiedad durante el encierro. Es más, el artículo ya menciona nuevas estrategias de intervención que comprenden a equipos de salud y herramientas tecnológicas, así como un modelo que integre todo el proceso, es decir, desde la detección del síntoma hasta la rehabilitación posterior.
Conocer las poblaciones más afectadas implica la responsabilidad de –en el caso de adultos mayores- pensar en brindar el acompañamiento necesario a través de diversas opciones de intervención, sean virtuales o quizás, a través de su entorno.
En el caso de los trabajadores de salud, tal vez sea necesario reconocer la necesidad y la importancia de capacitarlos en recursos primarios de intervención psicológica, como la escucha empática, comunicación emocional y el registro continuo y personal de sentimientos para reconocer cada momento de la crisis y poder actuar en consecuencia atendiendo a las necesidades básicas, tanto propias como de los pacientes.
En conclusión, tener en cuenta lo expuesto en el artículo podría ser importante para comenzar a elaborar y definir nuevas medidas de salud, con respecto al encierro en sí –tanto en su forma y duración- o a la búsqueda de alternativas más saludables, primero dentro del contexto urgente e inevitable de la pandemia y luego en proyección hacia un futuro basado en los complejos aprendizajes del presente.
Copyright © SIIC, 2020

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María Luz Gunturiz Albarracín 
Investigador científica, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

La pandemia por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) ha generado muchas incógnitas sobre el comportamiento clínico del virus, así como sobre sus complicaciones y las diferentes asociaciones del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) con otras patologías (comorbilidades). En este contexto, la comprensión de las presentaciones clínicas y en especial de las manifestaciones oculares de pacientes con COVID-19 aun es muy incipiente, debido en parte, a la premura en la atención de pacientes y en el empleo de las pocas herramientas disponibles para hacer el diagnóstico del virus y los exámenes a nivel oftalmológico.
Varios estudios han reportado resultados sobre las manifestaciones oculares (signos y síntomas) y la prevalencia viral en la conjuntiva de pacientes con COVID-19. Dentro de dichos resultados publicados

y relacionados con el artículo de Agrawal R y col. se han descrito manifestaciones oculares, como conjuntivitis, congestión conjuntival, quemosis, secreción ocular, epífora, hiperemia conjuntival y ojo rojo las cuales comúnmente se presentaron en pacientes con manifestaciones sistémicas más graves. Respecto a la quemosis, los autores consideran que, en un paciente crítico, este dato no es un signo de conjuntivitis sino un posible indicador de sobrecarga hídrica de tercer espacio.
Es de mencionar que en todos los estudios se señalan limitaciones de las investigaciones, como por ejemplo el tamaño de muestra (relativamente pequeño), ausencia de exámenes oculares detallados para excluir la enfermedad intraocular, métodos de diagnóstico del virus diferentes a la RT-PCR (reacción en cadena de la transcriptasa-polimerasa inversa) y cultivos celulares (por ejemplo pruebas empleando de anticuerpos), posibilidad de toma de muestras en diferentes tiempos del desarrollo de la enfermedad y posrecuperación, todo esto debido a la dificultad del manejo de los pacientes en este momento.
A pesar de dichas limitaciones, para todos los estudios, sin embargo, se observaron y analizaron los signos y síntomas oculares, así como los resultados de los análisis de la RT-PCR de hisopos nasofaríngeos y conjuntivales para el COVID-19 ó SARS-CoV-2.
Específicamente, en el estudio publicado por Wu P y col., se encontró que de 38 pacientes 12 (31.6%) tuvieron manifestaciones oculares consistentes con conjuntivitis, incluyendo hiperemia conjuntival, quemosis, epífora o secreciones aumentadas, adicionalmente, los pacientes con síntomas oculares tuvieron recuentos más altos de glóbulos blancos y neutrófilos y mayores niveles de procalcitonina, proteína C reactiva y lactato deshidrogenasa que los pacientes sin síntomas oculares. Por otra parte, 11 de los 12 pacientes con anormalidades oculares (91.7%) tuvieron resultados positivos para el COVID-19 por RT-PCR realizadas a partir de muestras colectadas en hisopos nasofaríngeos y 2 de ellos (16,7%) tuvieron resultados positivos para el virus a partir de muestras colectadas en torundas conjuntivales y nasofaríngeas (Wu P et al, 2020). Es de mencionar que algunos de los signos y síntomas descritos, son comparables con los reportados por el artículo de Agrawal R y col. en el que 1/17 pacientes presentó inyección conjuntival, quemosis y resultado positivo en muestras nasofaríngeas por RT-PCR. Por otra parte, la American Academy of Ophthalmology, explica que el COVID-19 podría producir conjuntivitis folicular leve similar a la producida por otros virus, posiblemente ocasionada por el contacto de la conjuntiva con aerosoles o a través del contacto con las manos y que esta conjuntivitis es una manifestación poco frecuente de la enfermedad (Chodosh J et al, 2020). Sarma P y col., publicaron una revisión sistemática sobre las manifestaciones oculares en los pacientes positivos para COVID-19, en donde incluyeron 6 estudios observacionales y el reporte de un caso, con un total de 854 pacientes. Sus resultados mostraron que la conjuntivitis/ojo rojo se presentaron en el 3,175% y que en el 0,703% de 183 pacientes, la conjuntivitis fue la primera manifestación de la enfermedad. Otros signos oculares señalados en esta revisión incluyeron dolor ocular, sensación de cuerpo extraño, fotofobia, visión borrosa, lagrimeo, picor, ojo seco y otros signos inflamatorios (Sarma P et al, 2020). Dentro de esta revisión se incluyo un estudio transversal publicado por Chen L y col., en el cual de 543 pacientes, 25(4,68%) presentaron congestión conjuntival, 112 ojo seco (20,97%), 68 visión borrosa (12.73%), y 63 sensación de cuerpo extraño (11.80%) (Chen L et al, 2020). En conjunto, estos resultados muestran que estas manifestaciones oculares aparentemente leves sino se manejan con la debida meticulosidad pueden convertirse en patologías graves sobre todo en pacientes de alto riesgo y con varias comorbilidades.
A pesar de la baja prevalencia del nuevo coronavirus COVID-19 en las lágrimas y en general a nivel ocular, es importante tener en cuenta que es posible y potencial el contagio a través de los ojos, por lo que es relevante la vigilancia de pacientes con manifestaciones oculares leves como la conjuntivitis y manejo intensificado para pacientes con afectación ocular y presentaciones sistémicas graves especialmente aquellos que desarrollan neumonía grave. También es necesario el desarrollo de nuevas pruebas de diagnóstico del virus con mayor espectro de sensibilidad y especificidad, así como exámenes clínicos más rigurosos para la detección de los síntomas y signos oculares descritos, que por falta de mayor evidencia científica, actualmente, están catalogados como leves y ocasionales, pero que a largo plazo pueden convertirse en patologías graves de difícil manejo clínico, como ha ocurrido en epidemias y pandemias anteriores. Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía
Chen L, Deng C, Chen X, Zhang X, Chen B, Yu H, Qin Y, Xiao K, Zhang H, Sun X. Ocular manifestations and clinical characteristics of 534 cases of COVID-19 in China: A cross-sectional study. medRxiv. Posted March 16, 2020. DOI 10.1101/2020.03.12.20034678.
Chodosh J, Holland GN, Yeh S. Important coronavirus updates for ophthalmologists. Updated April 21, 2020. American Academy of Ophthalmology. https://www.aao.org/headline/alert-important-coronavirus-context.
Sarma P, Kaur H, Kaur H, Bhattacharyya J, Prajapat M, Shekhar N, et al. Ocular Manifestations and Tearor Conjunctival Swab PCR Positivity for 2019-nCoV in Patients with COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis. Preprints with The Lancet. Posted: 15 Apr 2020. DOI 10.2139/ssrn.3566161.
Wu P, Duan F, Luo CH, et al.  Characteristics of Ocular Findings of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China. JAMA Ophthalmol. Published online March 31, 2020. doi:10.1001/jamaophthalmol.2020.1291.  

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Guillermo Enrique Cribb Libardi 
Epidemiólogo y Sanitarista, Hospital de Enfermedades Infecciosas Dr. Pedro Baliña, Posadas, Argentina

A propósito del artículo “La Infección Sustancial no Documentada Facilita la Rápida Diseminación del Nuevo Coronavirus (SARS-CoV2)”, resumen SIIC en castellano del original “Substantial Undocumented Infection Facilitates the Rapid Dissemination of Novel Coronavirus (SARS-CoV2)” de la Universidad de Columbia.
Para comprender el enfoque de este artículo, es necesario saber que es un producto de la epidemiología de campo de EE.UU., basada en su referente más directo, el Epidemic Intelligence Service (EIS) de los Centres for Disease Control and Prevention (CDC). Su pragmatismo no requiere de grandes filosofías y reflexiones sobre las causas y el marco social o político de la enfermedad que combate.
Metodología
Se basa en un modelo matemático ad hoc que excluye los determinantes sociales y políticos de la enfermedad que investiga. Por ello,

no considera algunos factores clave: • Situación política y derechos civiles: la disciplina social que se requiere para enfrentar como comunidad una enfermedad infectocontagiosa nueva está muy condicionada por la forma de gobierno, la estratificación social y el ejercicio de los DDHH. • Rol de las medidas públicas de contención: los diversos países del mundo, e incluso, dentro de ellos, han sido capaces de implementar un sin fin de medidas de confinamiento, en diferentes etapas de la evolución local de la pandemia, lo cual condiciona la diseminación viral, la carga de la enfermedad y la capacidad de resolución.
• Importancia de la infodemia: es una práctica que consiste en difundir noticias falsas o maliciosas sobre la pandemia y que genera pánico y/o promueve conductas incorrectas. En China predominaron las fake news, surgidas de la necesidad de llenar vacíos de información mediante prejuicios, coherentes con las creencias y la idiosincrasia dominantes.
Resultados
Basado en la información expuesta, no pareciera lícito conjeturar que “las infecciones contagiosas y no documentadas facilitaron la propagación geográfica del SARS-CoV-2 dentro de China”, por varios motivos: • La categoría “infecciones observadas” incluyó a las personas con infección respiratoria aguda grave (IRAG COVID-19 y otros) y a fallecidos reportados probables. No se excluyeron a IRAG por otras causas, ni todos los fallecimientos atribuidos tuvieron certificación virológica ulterior (contraprueba).
• La categoría “infecciones no documentadas” es un constructo de los investigadores que alude a personas infección respiratoria aguda leve y a portadores asintomáticos, en una proporción no establecida.
• Las bases de la R0 calculada al principio de la epidemia (R0= 2,38) ha sido cuestionada por muchos autores por estar sobrevalorada.
• La ventana temporal del estudio incluyó a las festividades de la primavera (Año Nuevo Lunar). Por una parte, esto habría impedido la implementación de adecuadas medidas de contención en los primeros casos, incluso los fatales; por otra parte, la movilidad interurbana y la interacción social potencian la contagiosidad de los infectados leves.
• La definición de caso vigente al principio del brote del nuevo coronavirus era muy restrictiva y dejaba fuera a muchos infectados medianamente enfermos. Conclusiones
Dado que el virus no se mueve sin la complicidad de las personas, los resultados indican que la rápida propagación del COVID-19 se debió a la falta de contención social oportuna, ya aprendidas con la epidemia de Influenza A de 2009: bloqueo in situ de casos probables, internación en aislamiento de todo enfermo respiratorio compatible, aislamiento domiciliario de contactos estrechos, confinamiento poblacional, distanciamiento social, medidas higiénicas generales, protección personal según riesgo probable, entre otras.
El aumento radical en la identificación viral de infecciosos no resulta ser eficiente; si esto estuviera al alcance de los servicios locales, sería un buen complemento, pero nunca una prioridad. Además, es más importante controlar la propagación que saber si cada persona tiene la afección. Pero esto tiene más repercusiones. Por una parte, haber concluido tan contundentemente sobre la proporción de infectados COVID-19 sin IRAG, ha llevado a muchos a minimizar el potencial patógeno de esta pandemia y desestimar su letalidad. Por otra parte, dependiendo del tipo de prueba, uno no sabrá si la persona tiene la afección, si la desarrolla o si la padeció. La realización de pruebas indiscriminadas, sin el consejo de un experto médico sobre si cuándo un individuo debe hacerse la prueba, solo causaría pánico y no disminuiría la propagación.
Copyright © SIIC, 2020

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Ricardo León de la Fuente 
Hospital Papa Francisco, Medicina Interna, Salta, Argentina

En este reporte especial se describe el funcionamiento del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), y su posible relación con la infección humana por el coronavirus SARS-CoV-2.
El SARS-CoV-2 es el agente causal de la pandemia por este coronavirus 2019 (COVID-19), y a medida que esta se propaga por el mundo, se ha demostrado que los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, incluida la hipertensión arterial, tienen un riesgo desproporcionadamente mayor.^1,2 Se encontró en estos pacientes mayor incidencias de arritmias, síndromes coronarios agudos y eventos relacionados con insuficiencia cardíaca. Sumado a ello, se ha generado una creciente preocupación por el posible efecto deletéreo del uso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) en este contexto clínico,

que podrían contribuir a la de severidad y peor pronóstico de la enfermedad en pacientes con COVID-19.³
Se ha demostrado que el SARS-CoV-2 se introduce en el huésped mediante el uso de la enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) como su receptor celular. La ECA es una aminopeptidasa unida a la membrana celular que se encuentra distribuida en humanos, y se expresa predominantemente en células alveolares tipo II, en corazón, intestino, riñón y corazón.⁴ La entrada del SARS-CoV-2 en células humanas se ve facilitada por la interacción de un receptor de unión en el ectodominio de una glicoproteina presente en las espículas virales, con el receptor ACE2,⁵ y luego el virus es internalizado por endocitosis. Existe evidencia experimental en animales, que sugiere que tanto los IECA como los ARA pueden inducir una expresión aumentada de los ACE2 en otros tejidos más allá de los vasos pulmonares.⁶ Sin embargo, los resultados en humanos muestras resultados discrepantes en cuanto que la actividad plasmática de los receptores ACE2 en pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria y fibrilación auricular, no es significativa mayor en quienes están tomando IECA o ARA. Por todo ello, surge la preocupación y se ha planteado la pregunta de si uno debe hacer alguna recomendación en cuanto al uso de los IECA y ARA.⁷ Lamentablemente se carece de información sobre el efecto de los IECA, ARA o de cualquier otro bloqueador del SRAA, en la expresión de los receptores ACE2 en el tejido pulmonar humano, ni tampoco disponemos de trabajos científicos que muestren que la posible modificación de los niveles de la actividad de los ACE2 se convierta en facilitadores para un mayor compromiso y entrada de la proteína espigada del SARS-CoV-2.
Se vio que luego de la unión de la espícula del SARS-Cov-2 se genera una regulación hacia abajo de los receptores ACE2 en la superficie celular, y la replicación viral consecuente contribuye a reducir aún más la expresión de los ACE2 de membrana.⁸ Esta baja de expresión de los receptores ACE2, facilita la infiltración por neutrófilos y el incremento en los niveles de angiotensina II y de la activación del SRAA, lo cual parece estar directamente relacionado con la carga viral y el grado del daño pulmonar. La aplicación de ACE2 recombinante, pareciera revertir el proceso del daño pulmonar severo causado por otras infecciones virales.⁹ La desregulación de los ACE2 podría atenuar también en teoría, la cardioprotección en el contexto del frecuente compromiso miocárdico y hemodinámico¹⁰que sufren los pacientes infectados por SARS-CoV-2.
A pesar de todas estas incertidumbres teóricas sobre si el uso de los distintos bloqueadores del SRAA pueden influir en la infectividad del SARS-CoV-2, si existe un claro potencial de daño relacionado con la suspensión de estos fármacos en pacientes en condiciones estables. Existe suficiente evidencia científica, que muestran el daño relacionado con la suspensión del tratamiento con IECA en pacientes con insuficiencia cardiaca y con infarto de miocardio; dos entidades que frecuentemente pueden presentarse en pacientes con COVID-19.^11,12
Tres estudios recientemente publicados, observacionales y multinacionales,^13-15 que incluyeron entre los tres más de 25 000 pacientes hospitalizados con COVID-19, demostraron que la presencia de enfermedad cardiovascular es un factor de riesgo independiente de mortalidad hospitalaria, y no se encontró ninguna asociación potencialmente perjudicial entre los IECA o ARA y el peor pronóstico en este contexto. Es de notar que uno de estos trabajos¹³ mostró incluso, una asociación favorable entre el uso de IECA y estatinas con el menor riesgo de muerte en el hospital en comparación con el no uso. En base a las evidencias actuales disponibles, y hasta no disponer de ensayos clínicos randomizados que muestren lo contrario o situaciones de severo colapso hemodinámico en pacientes con SARS-Cov2, los distintos inhibidores del SRAA deben continuarse en todos los pacientes, tanto en los consideradosde altoriesgo para, como en aquellos que ya se encuentran cursando una infección por COVID-19; siendo este estamento abalado por múltiples sociedades científicas. Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía: Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020 March 3 (Epub ahead of print).
Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020 March 25 (Epub ahead of print).
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