Autor del comentario
Rafael Marciello 
Especialista en Medicina Nuclear, Clínica del Corazón, Tandil, Argentina

Si hay una palabra científica de descripción fisiopatológica con la cual podríamos empezar hablando de esta nueva enfermedad pandémica COVID-19, tal vez sería inflamación.
Cada día que pasa desde el inicio de esta enfermedad, toda la comunidad científica mundial padece, observa, investiga actúa, ensaya, prueba en acierto y error, comunica resultados y analiza teorías sobre esta patología.
Con lo cual, lo que estemos diciendo hoy, probablemente sea tanto el camino hacia una eventual cura como también la base para el próximo artículo que refute totalmente lo dicho hasta acá. Y seguiría así en un continuo en el tiempo como lo han sido todas las enfermedades con su respectiva búsqueda de resolución a lo largo de la historia de la humanidad y de la ciencia.
Al

decir inflamación, es como hablar de una semilla, de la cual brota la multiplicidad de implicancias fisiopatológicas, cascadas bioquímicas y moleculares que se ramifican en todo el organismo, aflorando con sus variadas manifestaciones clínicas en todo el organismo. Se sabe que un proceso inflamatorio procede de distintas noxas, agentes causales internos, como los autoinmunes y causales externos como infecciones, fármacos, toxinas, etc.
A grandes rasgos, la respuesta inicial es vasodilatación local, que puede o no continuar con vasodilatación sistémica, quimiotaxis, citocinas, expresión de receptores, aumento de la adherencia celular, leucocitos en todas sus ramas familiares, activación y agregación plaquetaria. No suele faltar la presencia de la cascada de la coagulación.
En cualquier parénquima que se haga referencia, el SARS-CoV-2 como cualquier otra agente de daño producen en mayor o menor grado estos mecanismos inflamatorios descriptos. Según la cuantía en que se produzca se tendrá la diversidad de presentaciones, desde un paciente asintomático, solo identificado por un test reactivo, hasta una forma de evolución letal.
Todos los artículos publicados a la fecha han dado la perspectiva actual que se tiene en cuanto a que aquellas personas con enfermedades de base y edad en declive (biológicamente hablando) son más vulnerables a padecer las formas graves de esta enfermedad. Como así también un sistema inmune demasiado reactivo como uno inmunodeprimido.
Se podría decir que la inflamación nula no existe, al menos mientras se esté con vida. Considerando que un paciente inmunosuprimido tiene poca inflamación; un autoinmune tiene demasiada y un enfermo cardíaco, renal, respiratorio, hepático y/o vascular, ya de por sí está inflamado.
Aquí es donde el SARS-CoV-2 viene a regar la semilla. El daño blanco puede estar a nivel celular, intersticial, vascular y circulatorio. Teniendo en cuenta estos datos podemos con mayor facilidad comprender porque la mayoría de los pacientes con formas graves de presentación se encuentra en alguno de los grupos descriptos arriba. En el contexto de enfermedades cardiovasculares, se conoce que a nivel miocárdico celular podría haber hipertrofia, infiltración, isquemia, necrosis. Depósitos intersticiales. Afección macro y microvascular, estructural y funcional. De por sí, todos generan un grado de disfunción al órgano en cuestión, a lo que se agrega un factor más de daño, el coronavirus. Por lo que a mayor lesión celular, a mayor agresión tisular, a mayor activación de factores humorales, mayor presencia y concentración de marcadores sanguíneos de disfunción orgánica. Llámese troponina, BNP, CPK, creatinina, transaminasas, dímero D, etc. Con mayor riesgo de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, fallo orgánico múltiple, shock refractario al tratamiento y muerte.
En la injuria miocárdica intervienen situaciones de obstrucción vascular; ruptura de placa en aterosclerosis previa; trombosis intravascular sin lesiones angiográficas, por activación de la cascada de la coagulación; vasculitis por activación del complemento y citotoxicidad directa. El resultado final es la pérdida de población celular de miocitos con el consecuente deterioro de la función global medida por fracción de eyección. Situación clínica empeorada si coexiste con vasoplejía séptica, hipervolemia por insuficiencia renal, alteración del sensorio por hipoxia y accidente cerebrovascular isquémico.
Se describe alteración de la función ventricular derecha por hipertensión pulmonar, secundaria a tromboembolismo, también vasculitis y edema pulmonar no cardiogénico, en la que hay discusión sobre si es la cadena que lleva a la neumonitis, o es una neumonitis de diseminación netamente por vía respiratoria o ambos. Como conclusión, en las formas de presentación grave, finalmente se debe tener el concepto de que todos los procesos descriptos con sus variadas formas de inflamación producen hipoxia tisular orgánica global, disfunción orgánica múltiple con alto riesgo de shock refractario y muerte.
Copyright © SIIC, 2020

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Ana Florencia Dragovetzky(1) y Eugenia Hernández(2) 
(1)Hospital de Pediatría SAMIC Prof Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
(2)Hospital de Pediatría SAMIC Prof Dr. Juan P. Garrahan

Desde el informe de la aparición de un brote de neumonía en la región de Wuhan (República de China) el 31 de diciembre de 2019 y la posterior confirmación del aislamiento de un nuevo betacoronavirus, el mismo se ha diseminado rápidamente. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara el estado de pandemia de la enfermedad causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, denominada COVID-19.
Los casos pediátricos hasta el momento han sido escasos y en general presentaron cuadros respiratorios leves o moderados en contexto de registros febriles. Sin embargo, según una publicación realizada por el CDC el 10 de abril de 2020 ⁽¹⁾ en relación a las características de la enfermedad en la población pediátrica de Estados Unidos

(EE.UU.), se ha descripto un 44% de pacientes afebriles con rescate viral. Por otra parte, se han publicado artículos que informan sobre presentaciones con cuadros respiratorios severos, gastrointestinales (algunos con rápida evolución hacia el shock) ⁽²⁾ e incluso enfermedad de Kawasaki-like ⁽³⁾.
EL siguiente artículo titulado “Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en niños”, describe la incidencia de la enfermedad y gravedad en la afectación de la población pediátrica de Madrid, España.
Se trata de un estudio observacional descriptivo prospectivo (estudio poblacional) realizado entre 2 y el 16 de marzo de 2020, período correspondiente a las primeras 2 semanas del brote de la enfermedad en la región. Se llevó a cabo en 30 centros de segundo y tercer nivel de la región.
La población estudiada correspondió a pacientes de edad pediátrica que se presentaban con cuadros compatibles con caso sospechoso de COVID-19.
Se utilizaron como criterios de inclusión los recomendados por la Salud Pública de España para la realización de test para COVID-19, la prueba utilizada fue la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR por sus siglas en inglés). No define el tipo de muestra utilizada, pero al hablar de las limitaciones del estudio hace referencia a la sensibilidad y especificidad de la RT-PCR de muestras de hisopados nasales y faríngeos.
A partir del 9 de marzo de 2020 se confirma la circulación local del germen por lo que se modifican los criterios para la realización de la prueba y sólo se realizaron a aquellos pacientes con factores de riesgo para enfermedad grave y los que requerían internación en hospitales y presentaban síntomas compatibles con la enfermedad.
El total de casos estudiados fue de 365 pacientes, de los cuales 41 presentaron resultado positivo de RT-PCR para COVID-19 (11,2% de la población estudiada). Se confirmaron 2 casos de coinfección con el virus Influenza B.
La edad promedio de los pacientes fue de 3 años. De los 41 pacientes que presentaron resultado positivo el 60% requirieron hospitalización. El criterio fue presencia de hipoxemia al ingreso, con saturación menor de 92% (criterio similar al propuesto por la OMS). El 27% de los pacientes presentaban alguna enfermedad preexistente.
Del total de hospitalizados, 4 requirieron internación en unidades de cuidados críticos. Dentro de estos sólo 1 presentaba alguna enfermedad de base (sibilante recurrente). Durante el tiempo que duró el estudio 4 pacientes presentaron requerimientos de oxígeno que superaron la necesidad de cánula nasal simple: un paciente requirió cánula nasal de alto flujo, dos requirieron ventilación no invasiva y uno necesitó asistencia respiratoria mecánica.
No se registraron muertes en pacientes en edad pediátrica durante la duración del estudio.
Dentro de los síntomas iniciales en los pacientes con diagnóstico de COVID-19 los más frecuentes fueron cuadros de vía aérea superior (34%), le siguieron en frecuencia síndrome febril sin foco (27%), neumonía presuntamente viral (15%), bronquiolitis (12%), gastroenteritis o intolerancia oral (5%), neumonía presuntamente bacteriana (5%) y reagudización asmática (2%).
Si comparamos con otros estudios provenientes de diferentes países, en China Dong y colaboradores ⁽⁴⁾ realizaron un estudio que incluyó a 2143 pacientes pediátricos con diagnóstico de COVID-19, la media de edad fue de 6,7 años. El 90% de los pacientes fueron asintomáticos o presentaron síntomas leves a moderados. El 5.2% presentó síntomas severos (disnea, cianosis y/o saturación menor a 92%) y el 0,6% incluyó a pacientes críticos que presentaban falla respiratoria, síndrome de distres respiratorio agudo (SDRA), shock o falla multiorgánica. Si observamos la distribución por edad dentro de estos últimos dos grupos se constata una mayoría de pacientes de menos de 5 años de edad (principalmente menores de 1 año).
En el estudio CONFIDENCE ⁽⁵⁾ realizado en 17 departamentos de emergencias de Italia donde se registraron 100 pacientes pediátricos con rescate de SARS-CoV2, se encontró una edad media de 3,3 años. El 57% de los pacientes presentaban alguna condición preexistente. Dentro de los pacientes valorados el 98% fue asintomático o bien se presentó con un cuadro leve a moderado.
Una publicación de CDC ⁽⁶⁾, actualizada el día 3 de mayo de 2020, evalúa el porcentaje de afectación en pacientes pediátricos en EE.UU., China, Italia y España. Se reporta que entre un 0,8% y 2,2% de los casos confirmados en dichos países correspondían a pacientes pediátricos. En lo que respecta a las formas de presentación de la enfermedad aproximadamente el 13% de los pacientes fueron asintomáticos. Hasta el 2 de abril de 2020 solo del 6 al 12% de los pacientes hospitalizados en EE.UU. eran pediátricos, mayormente menores de 1 año y/o con alguna enfermedad de base. Por otra parte, sólo el 0,6 al 2% de los pacientes ingresados en terapia intensiva pertenecían a este grupo etario. Finalmente, al referirse a las muertes por COVID-19 en pediatría se registraron 3 casos hasta la fecha citada.
El artículo publicado por Alfredo Tagarro y colaboradores aporta a la descripción de una parte de la población pediátrica afectada en la región. Según diferentes publicaciones, los síntomas más frecuentes de la enfermedad en pediatría son los moderados a leves y en el artículo no se puede estimar claramente el número de este tipo de casos, dado que seguramente no fueron testeados o incluidos en el trabajo. Esto podría subestimar la incidencia y prevalencia de la enfermedad en la población pediátrica de la región, así como sobreestimar las presentaciones graves.
Por tratarse de una enfermedad de reciente aparición con multiplicidad de manifestaciones clínicas y al contar con escasa información sobre la afectación en la edad pediátrica, es necesario continuar desarrollando de publicaciones con la mejor calidad metodológica posible. Esto permitirá ampliar el conocimiento disponible para optimizar los recursos para el diagnóstico y tratamiento, así como prevenir los contagios comunitarios y en el personal de salud a cargo de la atención de los pacientes en esta franja etaria.
Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía (1)“Coronavirus Disease 2019 in Children”, CDC, 2 de abril 2020. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e4.htm?s_cid=mm6914e4_w ⁽²⁾ ”Alerta sobre acúmulos de casos de shock pediátrico” Asociación española de Pediatría, 27 de abril de 2020 ⁽³⁾ “COVID-19 and Kawasaki Disease: Novel Virus and Novel Case”, Veena G. Jones, Marcos Mills, et al., Hospital Pediatrics April 2020, hpeds.2020-0123; DOI: https://doi.org/10.1542/hpeds.2020-0123 ⁽⁴⁾ “Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China“, Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Pediatrics. 2020; DOI: 10.1542/peds.2020-0702 ⁽⁵⁾ “Children with Covid-19 in Pediatric Emergency Departments in Italy”, Parri N, Lenge M, Buonsenso D., N Engl J Med. DOI:10.1056/NEJMc2007617 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007617. Apendix: https://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMc2007617/suppl_file/nejmc2007617_appendix.pdf ⁽⁶⁾ “Information for Pediatric Healthcare Providers”, CDC, actualizado el 3 de mayo de 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/pediatric-hcp.html#additional-information

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Jorge Diego Agrimbau Vázquez(1) y Cristina Agrimbau Vázquez(2) 
(1)Hospital de Pediatría SAMIC Prof Dr. Juan P. Garrahan
(2)Hospital de Pediatría "Dr. Pedro de Elizalde", Atención Ambulatoria

Resulta interesante este artículo sobre screening y gravedad de COVID-19 en pediatría en el contexto actual en el que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote del nuevo coronavirus SARS-CoV-2 como una pandemia y en nuestro país se declaró la emergencia pública sanitaria.
Existen pocos ensayos clínicos realizados en población pediátrica y este tipo de análisis descriptivo suma información que debemos ir actualizando día a día con la descripción de nuevas presentaciones clínicas (como síndromes similares a enfermedad de Kawasaki, síndrome de liberación de citoquinas).
Este estudio observacional y multicentrico incluyó 30 hospitales de segundo y tercer nivel de atención de Madrid durante las 2 primeras semanas de la epidemia declarada con el primer caso en Madrid el 27 de febrero de

2020. Tanto el criterio de caso sospechoso de enfermedad por COVID-19, como los criterios de internación se basaron en las recomendaciones de Salud Pública española.
De los 365 niños menores de 18 años que fueron estudiados, en el 11 % (41 pacientes) se obtuvo resultado positivo de la reacción de polimerasa en cadena en tiempo real (RT-PCR) para SARS-CoV-2. En el período estudiado, los 41 pacientes pediátricos confirmados representaron un 0.8% de los 4695 casos totales analizados (niños y adultos) lo que prácticamente coincide con las publicaciones de otros países como China, Corea, Italia o Estados Unidos que van del 1 al 5% la tasa de niños infectados respecto a la población general.
La mediana de edad de los pacientes estudiados fue de 3 años, en tanto que la media de edad de los pacientes con infección confirmada fue de 1 año. Los diagnósticos sindrómicos iníciales más frecuentes fueron: infección respiratoria alta (34 %), fiebre sin foco (27 %), neumonías tipo virales (15 %), bronquiolitis (12%), gastroenteritis o vómitos (5 %), neumonía tipo bacteriana (5 %) y exacerbación asmática (2 %). El 5 % tuvo coinfección con influenza B.
En este estudio, el 60% de los niños infectados requirió internación. El 10% requirió cuidados intensivos con necesidad de soporte respiratorio avanzado. No se reportaron decesos.
Se adjudica la alta proporción de niños internados al hecho de que durante el estudio se generó un cambio de criterio para la realización de test debido al cambio epidemiológico. La primera semana un mayor número de niños fueron sometidos a pruebas confirmatorias. Se estudiaron los niños que habían tenido contacto con una persona con COVID-19, situación que se modificó durante la segunda semana debido a que el 9 de marzo de 2020, Madrid fue declarada como ciudad con transmisión comunitaria del virus. Esto implicó un cambio de criterios para confirmación de caso y sólo se analizaron aquellos niños internados con signos y síntomas sugestivos de COVID-19 o los pacientes con comorbilidades y riesgo alto de complicaciones. Debido a que las pruebas se efectuaron en los enfermos con COVID-19 moderada a grave, los resultados deben interpretarse con cautela por el riesgo de sesgo.
Una de las limitaciones de este estudio fue la baja sensibilidad del método diagnóstico para el hispano nasal y faríngeo con lo cual el número actual de niños con infección podría ser más alto.
Copyright © SIIC, 2020

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Cristina Angelica Bustos 
Médica Clínica, Hospital Zubizarreta, Buenos Aires, Argentina

En el presente trabajo se aborda el tema de la epidemia de COVID-19, con un enfoque objetivo especial en los médicos que se encuentran en la primera línea de atención al paciente. Esta vivencia ha generado en el mundo médico actual el desborde de recursos y emocional en varios aspectos, desde la limitación de recursos y el exceso de casos a nivel mundial frente a la aparición de conflictos de tipo ético - clínicos que han sido fundamentales a la hora de tomar decisiones en la implementación de tratamientos de prueba o retiro de los mismos que han generado verdaderas crisis existenciales.
La consigna en medicina actual frente a esta pandemia inesperada, es trabajar en forma multidisciplinaria, apoyados unos con otros desde el punto

de vista científico y operativo (basados en la utilización de protocolos nacionales e internacionales para asegurar la equidad distributiva en materia médica), asumiendo la responsabilidad frente a una emergencia con un respaldo médico consensuado, teniendo en cuenta cada caso y justificando las acciones de manera independiente del COVID-19. Dichas acciones deberán ser señaladas por escrito en los documentos oficiales ya que implican un acto médico, y discutidas en forma pública ya que hacen a la transparencia del acto médico. La magnitud de dichas acciones deben tener una inclusión globalizada desde una visión general de la pandemia con aplicación en el territorio nacional y focalizadas hacia lo central,los pacientes. Entonces se deberá proceder evaluando razonablemente las posibilidades del tratamiento, la capacidad de respuesta y la aparición de posibles decisiones difíciles que debieran ser afrontadas siempre por un equipo interdisciplinario, que apoye al profesional médico y que tenga en consideración el carácter dinámico de la pandemia y la revaloración de las mismas de forma casi constante. Un punto de interés que se plantea es la participación del paciente en la toma de decisiones, ya sea en materia de tratamientos como de medidas invasivas, eje crucial del consentimiento informado siempre y cuando las condiciones del paciente lo permitan. La organización hospitalaria se ve también afectada, ya que hay un cambio que obliga a transformar zonas o servicios sanitarios y actividades que no son de urgencia que son canceladas durante la crisis de COVID-19. Los profesionales son reasignados para colaborar en otros sectores diferentes a su práctica habitual con el objetivo de disponer de recursos materiales y humanos para tratar la pandemia, en relación a la disponibilidad de camas de terapia intensiva y personal entrenado para áreas de urgencia. Otro punto de interés es la capacitación y protección de los médicos (muchos médicos que no están habituados a trabajar en determinados sectores, tienen ahora que hacerlo por lo cual es fundamental que sepan qué hacer y lo hagan bien). Capacitarse es un deber del profesional y es responsabilidad de las autoridades brindar la información adecuada y la protección (por ejemplo, para el manejo de los equipos: instructivo para colocarlos y para sacarlos de modo correcto).
La continuidad de los profesionales en el trabajo de primera línea plantea los problemas condicionados a patologías preexistentes o a la edad de riesgo del médico (o bien que tenga a su cuidado grupos de personas vulnerables en la familia), lo que determina una licencia en esas situaciones determinadas y conlleva el alejamiento de zonas de primera línea de COVID-19. Esto determina la reasignación de otros médicos en su lugar, pudiendo continuar no de manera presencial sino a través de la teleasistencia como respuesta de atención primaria básica.
Otro problema sustancial que se discute ampliamente será la provisión de equipos de protección adecuados para evitar el contagio (disponibles lo que dure la pandemia hasta que surja una cura), siendo responsabilidad de las autoridades de la provisión de ellos como así también la omisión de otorgarlos, dejando anoticiado a los directores si se les pide que atiendan sin dicho equipo. En este punto también es discutible esta probabilidad porque el recurso médico especializado es limitado y no se puede disponer que un profesional se exponga de manera cierta a enfermar o morir por falta de equipamiento no siendo tampoco ético por parte de la comunidad médica y social en este sentido.