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Edgar Lezama Jiménez 
Centro Médico San Carlos, Centro Médico San Carlos, Chiautempan, México

La explicación y la probable predicción del comportamiento de las epidemias al momento de su identificación se fundamentan por aspectos sociales y demográficos en la pandemia actual por coronavirus 2019 (COVID-19). Durante las primeras fases, es decir durante la introducción de casos en los países más lejanos geográficamente, se concentró en aquellas personas que al reingreso a su país (ya sea por planes turísticos o de negocio) tenían la infección o estaban en periodo de incubación. Esta situación puede ser difícil de determinar; por ejemplo, se desconocen las fechas de entrada de los virus importados a los Estados Unidos y las identidades de las personas que los portaron,¹ por lo que los primeros casos se registrarían en personas con características demográficas especiales (nivel

económico alto, trabajadores de empresas multinacionales). Sin embargo, al pasar el tiempo, la distribución de la epidemia en los diferentes países es un proceso complejo en donde es muy difícil registrar el movimiento de las personas mediante formas clásicas o rutinarias a nivel individual; por lo que, en este momento, el uso de tecnologías facilita analizar y comprender la distribución de los casos. Es cada vez más frecuente la publicación de artículos que resaltan la importancia de la movilidad, por ejemplo se ha encontrado que la movilidad de la población es un impulsor de la transmisión rápida de COVID-19, y la intervención de bloqueo en las ciudades locales a nivel de prefectura de la provincia de Hubei ha sido una estrategia efectiva para bloquear la epidemia de COVID-19,² por lo que es imprescindible considerar la importancia de la movilidad en este momento como una estrategia que permita monitorear el flujo migratorio y la efectividad del confinamiento que puede ser parte de una estrategia nacional, por lo tanto el uso de tecnologías como el rastreo a través de los teléfonos celulares es una herramienta imprescindible para correlacionar la distribución de la enfermedad en muchos lugares. Es importante resaltar que el uso de la tecnología de forma indirecta nos sea útil en tiempos de COVID-19. El uso de la tecnología desde este punto de vista podría ser útil para poder predecir la distribución de una nueva enfermedad y desde otro punto de vista se podría evaluar la terminación del confinamiento, tal como lo exponen Aleta A et el en su artículo “Modelado del impacto de la distancia social, las pruebas, el rastreo de contactos y la cuarentena doméstica en los escenarios de la segunda ola de la epidemia de COVID-19” en donde proponen que los datos de movilidad altamente detallados (anónimos, con privacidad mejorada) de dispositivos móviles, con datos censales y demográficos para construir un modelo detallado basado en agentes para describir la dinámica de transmisión del SARS-CoV-2 en el área metropolitana de Boston.³ Indudablemente que en lo futuro se deben desarrollar plataformas tecnológicas que incluyan un sistema de rastreo que pueda facilitar tal como lo demuestra el articulo analizado.
Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía
1.CDC COVID-19 Response Team, Jorden MA, Rudman SL, et al. Evidence for Limited Early Spread of COVID-19 Within the United States, January-February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(22):680-684. Published 2020 Jun 5. doi:10.15585/mmwr.mm6922e1.
2.Jiang J, Luo L. Influence of population mobility on the novel coronavirus disease (COVID-19) epidemic: based on panel data from Hubei, China. GlobHealth Res Policy. 2020;5:30. Published 2020 Jun 8. doi:10.1186/s41256-020-00151-6.
3.Aleta A, Martin-Corral D, Pastore Y Piontti A, et al. Modeling the impact of social distancing, testing, contact tracing and household quarantine on second-wave scenarios of the COVID-19 epidemic.Preprint. medRxiv. 2020;2020.05.06.20092841. Published 2020 May 18. doi:10.1101/2020.05.06.20092841.

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María Emilia Fasano 
Prestadora médica, Aseguradora de Riesgos del Trabajo (ART), La Plata, Argentina

El virus SARS-CoV-2 ha sido introducido en nuestro país desde marzo del corriente año. Desde entonces se han tomado numerosas medidas y decisiones, en su mayor parte temprana y atinadamente, a fin de lograr su control. No obstante, el despliegue del virus no ha sido el mismo en todo el territorio de la Argentina; lógicamente y tal cual lo hace la población, el mismo se ha concentrado en la Ciudad de Buenos Aires y la Provincia de Buenos Aires.
Es aquí donde encuentro que el artículo aportado cobra la mayor importancia siendo que es en esta región, Provincia de Buenos Aires, donde la transmisión del virus se encuentra en amplia expansión y específicamente la ciudad de La Plata, el lugar desde el que

opino.
El artículo se basa en la estrategia respecto de la detección masiva en trabajadores de la salud, tanto sintomáticos como asintomáticos, para mitigar la disminución del personal debido a una cuarentena innecesaria, reducir la propagación en casos atípicos, leves o asintomáticos y proteger a los profesionales.
Durante las últimas semanas se observan en esta región contagios de colegas que se encuentran enfrentando la pandemia desde la primera línea, es decir, ejerciendo la medicina asistencial en hospitales y clínicas de esta ciudad. Algunos de ellos reconocen un posible foco de contacto, a saber, son casos asintomáticos detectados por ser contacto de riesgo de un caso positivo (por ejemplo, pareja de profesional de la salud que comienza con síntomas y resulta positivo para el virus). Otros, no cuentan con nexo epidemiológico más allá del riesgo de ser profesionales asistenciales, que concurren con los elementos de protección personal que se les hayan brindado, y debutan con síntomas.
Debemos ser consientes que un caso positivo genera en cualquier persona y su entorno un sin número de cuestionamientos: personales, emocionales, sociales, laborales, económicos y familiares. Por la misma razón debemos recordar que el equipo de salud se encuentra conformado por personas.
Resulta de primordial importancia en el ámbito de la salud comenzar con un plan de testeos (al menos semanal) de un número de personas asintomáticas al azar en diferentes sectores de las instituciones hospitalarias públicas y privadas, sean personal sanitario o personal de apoyo, incluso pacientes, especialmente de las áreas en las cuales no se espera o desea la circulación del virus. Si bien algunas noticias periodísticas mencionan que se están realizando, la realidad es que sólo se ha realizado en casos puntuales como los recientes brotes en ciertas localidades del interior de la provincia.
Nada puede llevarse a cabo si desde las autoridades no se indican dichos testeos preventivos no sólo por medio de los Decretos y Resoluciones sino también brindando los medios necesarios para la realización de los mismos y la actuación ante la consecuencia de los resultados. Porque, no debemos dejar de mencionar que, un resultado positivo para el virus generará un conflicto en el sector de trabajo donde se detecte; empero la ignorancia e incertidumbre generarán no sólo mayor daño sino mayores gastos económicos.
Nótese que existen inclusive controversias al preguntar sobre la necesidad de testeos preventivos entre los médicos que realizan asistencia de pacientes. Esto no resulta sorpresivo, toda vez que el recurso humano que menores cuidados y protección ha recibido en el último tiempo es el personal de salud, Creando entonces en el subconsciente médico la idea que es su deber exponerse y sobreexponerse a situaciones de estrés, cansancio y hasta infecciones sin poder usufructuar sus licencias médicas (que por ley corresponden a cualquier trabajador) sin necesidad de conocer si se encuentran contagiados o no, debido a que no contarán con reemplazo y terminarán sobrecargando a los colegas. Lamentablemente, esa idea que prevalece en el subconsciente médico en la actualidad no se encuentra alejada de la realidad, sólo fruto del esfuerzo y la conciencia de esos profesionales que por un sueldo básico y más de diez años de estudio se organizan entre sí, es que se está dando respuesta a esta pandemia.
Es en virtud de lo analizado que no debiera ser un debate el hecho de testear o no a personal asintomático dentro de instituciones de salud, sino que debería pensarse como una inversión en el recurso humano, el cual se encuentra siendo primordial en la batalla que se ha desatado a nivel mundial. Resulta una inversión toda vez que la detección de casos positivos para SARS-CoV-2 asintomáticos no solo protegerá a los pacientes internados, al propio personal de salud y su familia, sino que también reducirá gastos que se pueden generar con un contagio masivo de sectores, en los cuales deban aislarse múltiples trabajadores. Conseguir reemplazos del personal de salud resulta difícil más aún lo será conseguir reemplazar todo un grupo. Asimismo, debemos recordar que el personal de salud no sólo es la primera respuesta frente al virus en lo que respecta a sus conocimientos científicos y la asistencia a los pacientes; sino que resulta la cara visible frente a familias que no pueden despedir a sus parientes, resultan culpados porque alguien se internó como caso sospechoso frente a un simple cuadro febril o por una complicación quirúrgica con fiebre y que finalmente resulta negativo para el virus SARS-CoV-2, mientras que la persona que definió el caso sospecho se encuentra en su escritorio desarrollando las próximas medidas las cuales serán nuevamente llevadas a cabo por estos mismos profesionales.
Resulta una inversión cuidar a un profesional de la salud que hace dos meses se encuentra expuesto al virus y no tuvo síntomas, darle la tranquilidad que está haciendo las cosas correctamente si el test resultara negativo o justamente apartarlo de sus funciones para que pueda descansar y procesar un resultado positivo, como cualquier trabajador.
Ahora bien, no debemos olvidar que los profesionales de la salud se encuentran mal remunerados desde hace años, lo cual conduce indefectiblemente al poliempleo. Resulta entonces también una inversión, testear al personal asintomático que puede estar transmitiendo el virus de una institución a otra sin que esté entre sus posibilidades saberlo y por el cual ninguna institución responderá cuando esté enfermo (pero sí utilizan sus servicios al momento de estar en la línea de batalla y de asistir a pacientes).
Debemos preguntarnos, ¿Es necesario conocer los casos positivos del entorno de un funcionario, que bien podrían cumplir una cuarentena estricta durante el periodo ventana, en lugar de obtener un muestreo permanente de hospitales y clínicas? ¿Estamos tan seguros de los elementos de protección personal que hayan sido distribuidos, tanto en calidad como en cantidad, que consideran que no es necesario el testeo? Se han tomado medidas atinada y tempranamente, sin embargo, no es momento de rendirse. Restan importantes medidas por tomar, decisiones por imponer y no debe dejarse de lado que el recurso humano es primordial en esta cuarentena. En lugar de endurecer la cuarentena deberían redistribuirse los recursos. No es necesario tener internados todos los casos sospechosos de coronavirus en un hospital de mediana y alta complejidad únicamente por una cuestión social. Los casos sospechosos de coronavirus con cuadros leves, en caso de no poseer los recursos socioeconómicos para lograr una separación de los contactos o mantenerse en aislamiento, podrían ser alojados en alguno de los supuestos centros que se armaron para esta pandemia, es decir, deberían permanecer en centros de baja complejidad con pautas de alarma, no ocupando una cama en un hospital. No debemos perder de vista que en la mayor parte de los casos se cursa un cuadro de infección leve o asintomática. Resulta de mayor costo mantener ocupada una cama de un hospital de mediana complejidad por un caso leve de coronavirus positivo, que realizar un testeo preventivo de personal asintomático, resaltando esta realidad una vez más la importancia de la redistribución de los recursos de acuerdo a las condiciones socioeconómicas del sector evaluado.
A modo de conclusión el artículo detalla, para quienes deseen leerlo, las estadísticas obtenidas en los diferentes países respecto de los casos asintomáticos y su importancia en la transmisión del virus, alentando la implementación de estrategias de muestreos en casos sintomáticos y asintomáticos en áreas de salud.
Resulta necesario extremar las medidas de protección para todo el personal de centros asistenciales, no sólo con elementos de protección personal sino con testeos preventivos sobre personas asintomáticas y conductas adecuadas ante los resultados.
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Daniel Víctor Ortigoza 
Hospital Sirio Libanés, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El SARS-CoV-2, es reportado como una nueva infección viral (nuevo coronavirus o COVID-19) en la provincia de Hubei, China, a fines del 2019 y se extendió rápidamente a nivel global, por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara el 11 de marzo del 2020 la pandemia.
En toda pandemia, y sobre todo en una reciente, se debe estimar la tasa de letalidad (TL). Dicha tasa es una razón entre el número de muertos en un área y período por la enfermedad, sobre el número de casos diagnosticados por la misma enfermedad en igual período de tiempo y área estudiada. Esto sirve para conocer la agresividad de la enfermedad involucrando a los pacientes infectados sintomáticos y asintomáticos y

así poder valorar y comparar la afección viral en diferentes zonas geográficas.
El virus es transmisible por vía aérea (gotitas de Flügge). Se mantiene suspendido en el aire y en superficies de contacto. Se ha encontrado presencia viral en secreciones respiratorias, en sangre, lágrima, orina y materia fecal; por lo tanto el personal de la salud, como primera línea de atención, debe estar atento para proteger y protegerse con un adecuado uso del equipo de protección personal (EPP) el cambiado y reemplazo de ropa, guantes, máscaras, barbijos y protectores oculares, según normas publicada por el Departamento de Salud de EE.UU., guiadas por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC).
El 80% de los casos son de una presentación clínica benévola, con poca sintomatología y posterior recuperación óptima. La TL (al momento de la publicación del artículo) oscila entre 0.5 % al 2,7%, asciende considerablemente en septuagenarios al 8 % y en mayores de 80 años, llega al 11.8%.
Los pacientes con comorbilidades tienen mayor posibilidad de contraer la enfermedad y peor pronóstico, por ello, se debe extremar los cuidados, vacunar preventivamente contra la gripe y el pneumococo, mantener distanciamiento social, acostumbrar al uso de tapabocas, enseñar a usar consultas médicas por telemedicina y realizar un correcto triage. De esta forma, podemos detectar quienes necesitan consultas de urgencias, aminorar la ansiedad de los pacientes y su entorno. Solo un porcentaje menor se interna en sala general y aún menor es el porcentaje en cuidados intensivos (CI) y se observa que tiene relación con presentar comorbilidades. Síntomas claves como la disnea, la retención hidrosalina, el síncope junto con el aporte de imágenes radiológicas sugestivas de neumonía y distrés respiratorio y hallazgos patológicos de biomarcadores de daño miocárdico y elevación del dímero D (como producto de degradación de la fibrina en el proceso de regulación de la coagulación) son los marcadores que proporcionan correlación clínica y ayudan a identificar gravedad en los casos.
Tasas de letalidad incrementadas por los tipos de comorbilidades: - Cáncer, TL % 5.6 - Hipertensión arterial, TL % 6.0 - Enfermedad respiratoria crónica, TL % 6.3 - Diabetes mellitus, TL % 7.3 - Enfermedades cardiovasculares, TL % 10.5
En Wuhan, China, se realizó un seguimiento retrospectivo, consecutivo de 138 pacientes que padecieron neumonía provocada por COVID-19, que fueron hospitalizadas. Dawei Wange et al. informaron que 17.7 % de los pacientes presentaron arritmias y el 7.2 %, injuria aguda de miocardio acompañado de elevación patológica de biomarcadores, como la troponina t (Tnt), que expresa lesión miocárdica. En esta línea Guido Tavazzi et al. publicaron un caso clínico de invasión viral endomiocárdica (constatada por biopsia endomiocárdica) en el cual la enfermedad comienza como un proceso infeccioso de vías áreas superiores por COVID-19, luego evoluciona a distrés respiratorio, daño miocárdico, shock cardiogénico y posteriormente shock séptico que culmina con la muerte del paciente.
El personal de salud debería estar entrenado para la atención de pacientes con SARS-CoV-2 usando protocolos de esterilización, asepsia, cuidado de salas, limpieza de superficies, uso de ropa de protección, barbijos, máscaras, guantes, etc. Según las guías de los CDC, así también se debe manejar y descartar correctamente los desechos de materiales biológicos. El personal de salud debería entrenarse en simulacros de atención de pacientes críticos para minimizar los errores humanos y no exponerse a contagios innecesarios, ya que sin el cuidado indispensable a la cuestión, se pierden eslabones esenciales que afectan el normal desenvolvimiento en las entidades hospitalarias.
La idea es seleccionar un punto de ingreso donde el personal entrenado pueda realizar el triage y tamizaje de consultas, para detectar rápidamente los casos sospechosos, hacer los hisopados y aislar a los pacientes hasta tener los resultados y así de esta manera pesquisar con celeridad los síntomas (por ejemplo, disnea de reposo) y demás cuadros clínicos de gravedad (por ejemplo, síncope, shock, ángor, etc.) que permitan internarlos prontamente, en cuidados intensivos El infarto de miocardio puede ser subvalorado durante la infección del COVID-19, por lo tanto se debe protocolizar las revascularizaciones (angioplastias y cirugía de By pass), cuidando al numeroso personal interviniente más una cuidadosa desinfección del laboratorio o quirófano, previo y posterior a la atención del paciente.
Cuando se presenta un infarto de miocardio tipo 2, expresión fisiopatológica de un disbalance entre la oferta y la demanda de oxígeno sin ruptura de placa, descripción precisa hecha en revisión por Yader Sandoval et al. En 2019, se deben evaluar los riesgos-beneficios del uso de la intervención con angioplastia primaria y el riesgo a exposición viral por parte del personal. Se debe dar prioridad al encuadre clínico del paciente y su enfermedad viral, y como ya se ha comentado, al peligro de la contagiosidad, consecuencia que no se debe menoscabar cuidando rigurosamente los materiales personales (por ejemplo, estetoscopio, celular y además los materiales compartidos como teclados, computadoras impresoras, monitores, escritorio, etc.) En caso de insuficiencia cardíaca (IC) se debe reparar en un estricto balance hídrico y el uso de diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos, que conjugados a la polimedicación de antivirales, antipalúdicos (uso controvertido de hidroxicloroquina) inmunomoduladores y antiarrítmicos, sumados a la hipertermia, podrían desenlazar arritmias graves, secundaria a cambios en el segmento QT. Por lo tanto, una forma de vigilar que esto no ocurriera, sería calcular diariamente el QTc y suspender las drogas proarrítmicas si este cálculo se prolongara.
El médico cardiólogo debe interactuar con las diferentes especialidades, sobre todo en pacientes internados y realizar consultas más frecuentes en quienes están en cuidados críticos y padezcan las comorbilidades antes descriptas y sean mayores de 60 años. Al ser externados los pacientes recuperados con COVID-19, se debe enseñar el uso de la telemedicina, medidas higiénico dietéticas importantes como el buen dormir, alimentación variada, equilibrada y saludable, reiniciar la actividad física de acuerdo a sus posibilidades físicas con el pronto restablecimiento de la fuerza muscular y la flexibilidad de articulaciones, puntos necesarios, luego de toda internación.

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Patricio Herrera 
Director Médico, A&M Salud Infantil, A&M Salud Infantil, Quito, Ecuador

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta en Wuhan, China (31 de Diciembre de 2019) por primera vez un brote de COVID-19. Una enfermedad nueva, un cuadro clínico variable, tratamiento desconocido, sin vacunas; sistemas de salud tradicionales poco o nada preparados, un nuevo reto para la humanidad.
La OMS informa que la mayori´a de las personas con COVID-19 solo presentan un cuadro leve o sin complicaciones; aproximadamente el 14% acaba presentando un cuadro grave que requiere hospitalizacio´n y oxigenoterapia, y el 5% tiene que ser ingresado en una unidad de cuidados intensivos. En los casos graves, la COVID-19 puede complicarse por si´ndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), septicemia y choque septice´mico, y fallo multiorga´nico (en particular lesiones renales y cardi´acas agudas). Existen pocos

datos sobre la presentacio´n cli´nica de la COVID-19 en grupos poblacionales especi´ficos, como nin~os y embarazadas. En los nin~os con COVID-19, los si´ntomas suelen ser menos graves que en los adultos y la enfermedad cursa principalmente con tos y fiebre, habie´ndose observado casos de coinfeccio´n. Se han notificado relativamente pocos casos de menores de un an~o con COVID-19, que presentaron cuadros leves. En la actualidad no se conocen diferencias entre las manifestaciones cli´nicas de la COVID-19 en las mujeres embarazadas y las que aparecen en las mujeres no embarazadas y, en general, en el conjunto de adultos en edad reproductiva. Las embarazadas o pue´rperas con sospecha o confirmacio´n de COVID-19 deben recibir los tratamientos sintoma´ticos y de soporte vital descritos ma´s adelante teniendo en cuenta los cambios inmunitarios y fisiolo´gicos que tienen lugar durante el embarazo y el puerperio. Esto es sólo un ejemplo de las directrices que cada vez van apareciendo con respecto a esta nueva enfermedad, y poco a poco nos vamos acercando a una vacuna.
Hoy vamos a hablar, no de lo que hacemos los profesionales de salud en A&M Salud Infantil (Centro privado ambulatorio de especialidades Pediátricas en Ecuador), sino de cómo esto nos ha afectado a los profesionales y sobre todo como a afectado a esos verdaderos protagonistas de la historia en el mundo, aquellos que llevarán al hombro la nueva sociedad posterior a la pandemia, nuestros niños.
En Ecuador todo empezó súbitamente. Un día llegué a casa y mi hijo estaba emocionado: “Papá desde mañana no hay clases”. Se podía ver la emoción que sentía, la inocencia y la ternura se personificaron para mí, él no sabe la gravedad de la situación, las redes sociales lo mantenían informado de un virus, de una enfermedad en China, por ahora no ir a clases nos va a ayudar a no contagiarnos, pero no sabía que era sólo el principio.
El COVID-19, como lo llamaron, empezó y se propagó tan rápido que se produjo una pandemia y ahora todos estábamos en casa encerrados en familia. Veía la felicidad en mis hijos, pero ellos no entendían aún que acabamos de perder lo más importante en la vida de los seres humanos: nuestra libertad de interactuar personalmente, de abrazar de acariciar, de besar, la libertad física (pues cuando éramos niños nos encerraban en la habitación como castigo, y a los adultos cuando cometen algún delito los encierran, han perdido su libertad).
Han pasado dos semanas y mis hijos reciben clases por internet. Ya no están felices, empiezan a sentir su aislamiento social, están notando que han perdido su libertad, tienen muchísima información (hay enfermos, hay muertos). Ya hay familiares de amigos enfermos; entienden y aceptan que el encierro es una opción, la más importante para no infectarnos.
Ha pasado un mes y mis hijos se ven aparentemente alegres… ¿Pero será verdad? Mi hijo varón justo estaba por graduarse del colegio, un año atrás planificaron la fiesta y tenían todo listo. ¿Será que se adaptan más fácilmente que nosotros, los adultos? ¿Podemos los adultos tener esa flexibilidad y resignación? Mi hija debía realizar una rotación de verano fuera del país. Se había esforzado mucho, obtuvo las mejores calificaciones en la Universidad los últimos dos semestres, se preparó y lo logró. Estaba tan feliz… sin embargo, ¡Oh sorpresa! Se suspendió su rotación. Pero hoy ya la veo alegre, entiende que quedarse en casa es la mejor manera de prevenir ésta catástrofe de salud.
Hemos visto una crisis de salud mundial, ningún país estuvo preparado, pero nos afectó a todos por igual. Hemos tenido que actuar primordialmente bajo las premisas de nuestros instintos. Los médicos, con la poca evidencia publicada hasta ese momento, luchan en los hospitales por combatir una guerra contra un enemigo desconocido. Pero nuestros hijos sólo piensan que es parte de una nueva forma de crecimiento, ellos son los que llamamos millenials, la generación Z. La naturaleza ya los venía preparando y hoy están realizando sus exámenes para la naturaleza, estaban listos, dominan las tecnologías de información y se adaptan fácilmente.
Hoy las organizaciones de derechos humanos, de derechos de los niños y de expertos en la enseñanza se muestran preocupados porque alguien más haga un trabajo con los niños, pero quizá ni siquiera han visto un niño en confinamiento: ellos no necesitan que éste sea un tema político o una política de sociedad. Ellos ya están viviendo una realidad y están aprendiendo cosas nuevas: están en casa con sus padres o familiares más cercanos. La naturaleza nos ha dado la oportunidad de verlos de cerca, de aprender de ellos y nosotros los padres y pediatras tenemos la obligación de acompañarlos en esta fase de aprendizaje.
El mundo ya no es el mismo y los niños entienden esto. El gran reto es para nosotros, no nos tomemos de las manos, no nos abracemos, no más besos; pero si, más comprensión, más paciencia, en definitiva más amor con ellos.
A mis hijos, a mis pacientes, a los hijos de mis amigos, a los hijos de mis familiares, a los hijos del mundo entero, a esos héroes que tendrán que recuperar el mundo para cuando nosotros ya no podamos luchar por él, a ellos va esta carta. Copyright © SIIC, 2020