Autor del informe
Zaira Correcher Salvador⁽¹⁾ Hans Eguia<sup>(2)  

(1)</sup> Miembro de la Junta Directiva, Sociedad Española de Medicos de Atencion (SEMERGEN), Madrid, España
⁽²⁾ Miembro del Grupo de trabajo de Innovación Digital en Salud, Sociedad Española de Medicos de Atencion (SEMERGEN), Madrid, España

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa con prevalencia en poblaciones económicamente susceptibles. El tratamiento suele durar meses, lo que significa que muchos pacientes durante este largo periodo olvidarán o abandonarán el tratamiento y esta falta de adhesión conllevará fallo terapéutico, empeoramiento de la calidad de vida, resistencia bacteriana y transmisión continua de la enfermedad.
Buscando evitar o minimizar dichos problemas se plantean las tecnologías digitales de adhesión (Digital adherence technologies – DATs) costo-efectivas como estrategia frente a la terapia estándar directamente observada (DOT).
Se diseñó un ensayo controlado aleatorio híbrido de eficacia e implementación para evaluar si una terapia auto administrada, observada por un monitor de recordatorio de eventos de medicación digital (MERM) es coste-efectiva para pacientes con TB, en un contexto de recursos

limitados como Etiopía.
Para el estudio se seleccionaron pacientes de edad igual o superior a 18 años con TB pulmonar sensible a medicamentos y confirmada bacteriológicamente, dando su consentimiento para el estudio y seleccionándose al azar si iban a participar en la intervención DAT o en el grupo de control (terapia estándar).
A los incluidos en el protocolo MERM, se les explicó cómo usar el dispositivo y les dieron folletos informativos con gráficas simples para entender el procedimiento. Después, tratamiento con el equipo MERM para que se auto administrasen las dosis. Los participantes acudían cada 15 días a control donde se conectaba el equipo MERM con un ordenador para realizar un reporte de los últimos 15 días.
Se evaluó la elegibilidad de 337 pacientes y se incluyeron 114. De los 109 participantes analizados, la edad media (DE) fue de 33,1 (11,1) años; 72 participantes (66,1%) eran hombres, 6 (5,5%) no tenían hogar actualmente, 68 (62,4%) vivían en una casa con un solo dormitorio y 18 (17,4%) fumaban cigarrillos. Técnicas de laboratorio confirmaron MTB/RIF (mycobacterium tuberculosis/resistencia a la rifampicina) (68 participantes [62,4 %]) y microscopía de frotis de bacilo resistente al ácido (41 participantes [37,6 %]).
A pesar de la limitación del pequeño número de participantes, los resultados mostraron que los pacientes del grupo MERM tuvieron una calidad de vida relacionada con la salud significativamente mayor y costos catastróficos y totales más bajos, en comparación con los que visitaron los centros de atención médica todos los días para tomar su dosis diaria con la observación directa de los médicos (control).
Estos resultados evidencian que las tecnologías de salud digital centradas en el paciente podrían tener el potencial de superar las barreras estructurales para la terapia contra la TB.
Copyright © SIIC, 2023

Autor del informe
Milena V. Okulik 
Consultorio Privado, Playa del Carmen, México

Las úlceras esofágicas son una entidad muy poco frecuente y rara vez causan sangrado digestivo alto. Entre sus causas se encuentran: úlceras secundarias al reflujo gastroesofágico (la más frecuente), las ocasionadas por medicamentos, seguidas por las de origen infeccioso (micótico, viral), por cáusticos o por cuerpos extraños, radioterapia, neoplasias y otras enfermedades. El reflujo es el paso del contenido gástrico (reflujo ácido) o intestinal (reflujo alcalino) al esófago. Se denomina enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) a cualquier sintomatología o alteración histopatológica resultante de los episodios de reflujo con independencia de la naturaleza del material refluido (ácido, alcalino o gaseoso) según el Consenso de Montreal. Se considera fisiológico cierto grado de reflujo gastroesofágico. Los síntomas relacionados con éste aparecen cuando se excede la tolerancia

del epitelio. La ERGE se produce como consecuencia de un desequilibrio entre los factores agresores (reflujo ácido, potencia del reflujo) y los factores defensivos de la mucosa esofágica (aclaramiento del ácido esofágico, resistencia de la mucosa). Existe mala correlación entre la gravedad del reflujo y sus manifestaciones clínicas. El reflujo suele ser asintomático si no existen complicaciones del mismo (esofagitis, estenosis, entre otros). La pirosis es el síntoma más frecuente, pudiendo aparecer también regurgitación de ácido, dolor torácico, disfagia y odinofagia. Pueden presentarse también, manifestaciones atípicas o extraesofágicas como, por ejemplo tos, laringitis, asma y erosión dental por reflujo, quemazón oral, faringitis, sinusitis, otitis media recurrente y hasta fibrosis pulmonar idiopática. Cuando la clínica es característica de reflujo con pirosis, con o sin regurgitación ácida, el diagnóstico de la ERGE es clínico. Esto justifica el tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Se debe realizar endoscopía en aquellos pacientes con síntomas sugestivos de una complicación (síntomas de alarma: disfagia, odinofagia, pérdida de peso, anemia, hematemesis o melenas, vómitos recurrentes) y en aquellos que presentan refractariedad al tratamiento empírico. La endoscopia también permite diagnosticar complicaciones como sangrado, estenosis o perforación, además de observar alteraciones anatómicas que predispongan al MIEI (lesión esofágica inducida por medicamentos). La mayoría de las úlceras esofágicas asientan en el tercio distal de dicho órgano. Son pequeñas, únicas, penetrantes y con bordes precisos; no suelen confluir y su curación trae consecuentemente estenosis de la porción esofágica afectada. El estudio: Tratamiento en el Mundo Real de las Úlceras Esofágicas: Análisis de su Presentación, Etiología y Resultados realizado en Tel Aviv por los autores Cohen DL, Bermont A, Shirin H durante el período comprendido entre 2009 y 2020 es un análisis descriptivo retrospectivo en pacientes adultos con úlceras esofágicas diagnosticadas de forma endoscópica, que concurrieron a un centro de atención terciaria en Israel. En este estudio se estudiaron las historias clínicas de 100 pacientes con el objetivo de evaluar de forma sistemática a aquellos que se presentaran con úlceras esofágicas y describir su cuadro clínico, hallazgos endoscópicos, etiologías, tratamientos, complicaciones y resultados. Durante el tiempo de estudio, se identificaron múltiples causantes de las úlceras duodenales, más específicamente 22 etiologías diferentes, siendo las más frecuentes la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la iatrogénica o relacionada con la ingestión de medicamentos como los AINES. A pesar de tratarse de una entidad poco frecuente, es de vital importancia tenerla en cuenta para un diagnóstico y tratamiento correcto y oportuno, evitando futuras complicaciones, que sí generan una morbilidad y/o mortalidad importantes.
Copyright © SIIC, 2023

Autor del informe
Agustina M. Marconi 
Epidemióloga de los servicios médicos, University of Wisconsin-Madison, Madison, EE.UU.

El consumo de alcohol es un problema de salud pública a nivel global. En todo el mundo, 3 millones de muertes cada año son consecuencia del consumo excesivo de alcohol. En general, el 5.1 % de la carga mundial de enfermedades y lesiones es atribuible al alcohol, medido en años de vida ajustados en función de la discapacidad (DALYs).¹ El trastorno por abuso de alcohol (TAA) es un trastorno muy frecuente en la población general, con un prevalencia de vida de alrededor del 30%.²
Las personas con TAA tienen un control insuficiente sobre su consumo de alcohol y exhiben un patrón de consumo de alcohol crónico, excesivo y, que en muchas ocasiones, va en aumento a pesar de las consecuencias perjudiciales significativas para su

salud en general, la vida de sus familiares y amigos, y para la sociedad en general.³
Por otra parte, se estima que el 25 % de la población mundial son diagnosticados con uno o más trastornos mentales o del comportamiento a lo largo de su vida.⁴ Entre estos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) encontró una prevalencia de vida del trastorno por estrés postraumático (TEPT) para población general en países de ingresos medianos altos y medianos bajos de 2.3% y 2.1% respectivamente.⁵ En subgrupos particularmente expuestos a situaciones de potencial stres, como los militares, la prevalencia de vida asciende al 7.7% % al 1.,0 %.⁶ Respecto de la depresión, estadísticas globales muestran una prevalencia de vida del 5% en adultos.⁷ En Estados Unidos, por otra parte, asciende a 20.6%.⁸
La literatura internacional muestra que en los pacientes con depresión y/ o TEPT, el consumo problemático de alcohol co-ocurre.⁹ Debido a la fuerte evidencia de esta coexistencia, los profesionales de la salud buscan tratamientos farmacológicos efectivos para estas comorbilidades en conjunto. Sin embargo, la evidencia respecto al éxito del tratamiento farmacológico para estas condiciones de salud asociadas es disímil. Una revisión del tratamiento farmacológico para los pacientes con TAA y TEPT realizada en 2014, mostró resultados no concluyentes. Sin embargo, destacó opciones de tratamiento prometedoras como el uso del anticonvulsivante topiramato y el antihipertensivo prazosina.¹⁰ Otros estudios randomizados compararon el uso del inhibidor de la recaptación de serotonina, paroxetina, y el inhibidor de la recaptación de norepinefrina, desipramina. También evaluó la eficacia complementaria del uso de naltrexona, utilizada habitualmente para el tratamiento de TAA, en relación con el placebo. La paroxetina no mostró mayor eficacia sobre la desipramina para el tratamiento de los síntomas del TEPT. Sin embargo, la desipramina fue superior a la paroxetina con respecto a los resultados del consumo de alcohol. La naltrexona redujo el deseo de consumo de alcohol o craving en relación con el placebo, pero no demostró ninguna ventaja sobre los resultados del consumo de alcohol en sí. Aunque los inhibidores de la captación de serotonina son los únicos medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del TEPT, el estudio actual sugiere que los inhibidores de la captación de norepinefrina pueden presentar ventajas clínicas al tratar a los veteranos varones con TEPT y TAA. Sin embargo, la naltrexona no mostró evidencia de eficacia en la población estudiada.¹¹ Estos últimos resultados van en línea con el artículo revisado, en donde Na et. al, reportaron que en sujetos con TEPT y TAA, la desipramina podría ser ventajosa en los resultados del consumo de alcohol. Con respecto a los deseos de consumo de alcohol, la naltrexona mostró superioridad sobre el placebo, y esta diferencia tuvo relación con la respuesta del grupo de TEPT.¹²
Respecto de los trastornos concurrentes de depresión y TAA, la literatura describe que el disulfiram se asoció con la mejor eficacia para lograr la abstinencia al alcohol. También describieron a anticonvulsivantes como el topiramato, con resultados superiores en cuanto a resultados favorables en el consumo de alcohol.^13,14
El artículo revisado presenta evidencia preliminar sobre combinaciones farmacológicas favorables para las diferentes combinaciones de los 3 trastornos concurrentes. Sin embargo, también deja en claro la necesidad de mayor evidencia en sobre la temática, para lograr consenso científico. La literatura sobre el tratamiento eficaz con medicamentos aprobados para tratar pacientes con estas comorbilidades es limitada y no concluyente. La revisión bibliográfica realizada para el presente comentario muestra que a pesar de la amplia disponibilidad de medicamentos basados en evidencia para el tratamiento del TAA, la depresión y el TEPT, claramente se necesitan resultados más sólidos sobre el tratamiento para estas condiciones cuando se presentan en forma concomitante. La consideración de la heterogeneidad de los trastornos y las diferencias clave en diferentes subgrupos (población general versus población altamente expuesta como refugiados, militares, etc.) pueden ayudar a desarrollar tratamientos más específicos y personalizados para mejorar los resultados para cada subgrupo.
A modo de conclusión, si bien el presente artículo presenta algunas alternativas terapéuticas prometedoras para el tratamiento farmacológico de las condiciones antes mencionadas, existe una clara necesidad de estudios sistemáticos y rigurosos de tratamientos farmacológicos, conductuales y alternativos y la combinación de todos ellos, para pacientes con diagnósticos duales de TEPT/Depresión y TAA. Copyright © SIIC, 2023 Referencia Bibliográfica
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Autor del informe
Sebastián Alberto Brescia 
Médico Diabetólogo, Hospital Seccional Eduardo Canosa, Puerto Santa Cruz, Argentina

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad y morbilidad en pacientes con diabetes mellitus (DBT), alcanzando el 70% de todas las causas.¹ Los adultos con DBT presentan de 2 a 4 veces mayor riesgo de padecer enfermedad cardiovascular (CV), con un incremento asociado al mal control glucémico.² Entre las manifestaciones más comunes se destacan la insuficiencia cardíaca (IC), la enfermedad arterial periférica, la enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular, la nefropatía diabética, la retinopatía diabética y la neuropatía autonómica cardiovascular.³ Teniendo en cuenta dicho dato, es importante valorar, no solo el efecto hipoglucemiante de un fármaco, sino también su impacto en la prevención de complicaciones CV. En este contexto el estudio de los Inhibidores de SGLT2 (iSGLT2), también llamados gliflozinas, adquiere especial

relevancia en consonancia con el impacto cardiovascular de la DBT.
El uso de los iSGLT2 supone un cambio de paradigma en el tratamiento de la DBT en base a su mecanismo de acción, ya que su efecto principal no depende de la insulina.
En condiciones de normalidad el 99% de la glucosa filtrada por el glomérulo es absorbida en el Tubulo Contorneado Proxinalpor medio de dos cotransportadores de glucosa dependientes de sodio SGLT1 y SGLT2.⁴ Las gliflozinas inhiben selectivamente el SGLT2 lo que genera que el 90% de la glucosa no se absorba y se elimina por orina generando glucosuria con la consecuente disminución de la glucosa plasmática, mecanismo que demostró importantes beneficios a nivel cardiovascular, metabólico, renal y hemodinámico.⁵
Si la glucosa supera el umbral renal (180 mg/dl) se excede la capacidad de reabsorción de los transportadores y se produce la excreción de glucosa por orina. Este transporte es activo en contragradiente y utiliza la energía electroquímica del sodio.⁶ En la diabetes 2 el cotransportador SGLT2 es up regulado y aumenta la absorción de la glucosa lo cual es una respuesta adaptativa en la diabetes para conservar glucosa como fuente de energía elevando un 20% el umbral para la reabsorción.⁷ La acción de iSGLT2 produce por tanto bloqueo de la reabsorción de glucosa con disminución de la HbA1c, de la grasa corporal total y del ácido úrico plasmático, disminución de la absorción de sodio que resulta en natriuresis con mayor entrega a la macula densa de sodio, lo que va a producir disminución de la hipertensión intraglomerular, de la hiperfiltración intraglomerular y en consecuencia disminución de la proteinuria, de la presión arterial, del volumen plasmático, de la poscarga, de la precarga y de la tensión del ventrículo izquierdo, estos últimos justifican el beneficio CV de dichos fármacos.^8,9
Los primeros hallazgos con resultados óptimos se evidenciaron en pacientes con DBT2 en el año 2015 a través del estudio sobre empagliflozina (Empa-reg)¹⁰, seguidos de canagliflozina (CANVAS)¹¹ año 2017 y dapagliflozina (DECLARE-TIMI 58)¹² en el año 2019, donde se observó una disminución de la hospitalización por IC pero no mostró una reducción significativa del punto final combinado de muerte CV, infarto agudo de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal (MACE) ni en la mortalidad CV. En posteriores estudios se observó un impacto mayor en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), al disminuir eventos CV, hospitalización por IC, muerte CV y por todas las causas. Dichas observaciones dieron el marco para el estudio de estas drogas en pacientes con IC en independencia de presentar DBT como antecedente.
El estudio pionero en relación al uso de iSGLT2 en IC fue el DAPA-HF¹³ en el año 2019, donde se evaluó el impacto de dapagliflozina en pacientes con IC con y sin DBT, seguido del estudio EMPEROR-reduced¹³ en el año 2020 donde se valoró empagliflozina. Estos dos artículos se enfocaron en pacientes que presentaban ICFEr, con buena adherencia al tratamiento y mostraron similitudes en términos de muertes CV, por cualquier causa y hospitalización por IC, independientemente de las metas glucémicas, también se observó mejoría en la clase funcional y en la calidad de vida de los participantes. La publicación del estudio EMPA-RESPONSE-AHF¹⁴ también evidencio reducción de MACE, hospitalización por IC y muerte CV.
Otro apartado que merece mención es la disminución en la progresión de la enfermedad renal de los iSGLT2 que se observó con mayor precisión en el estudio DAPA-CKD¹⁵ que reclutó pacientes en contexto de enfermedad renal crónica, dando sustento a iguales observaciones en anteriores estudios, que mostraban disminución en la progresión a daño renal.
En relación a los efectos adversos se reportaron eventos relacionados a fracturas, amputaciones, infecciones urinarias recurrentes, gangrena genital (enfermedad de Fournier) y cetoacidosis en uso combinado con insulina.¹⁶
Los iSGLT2 cambiaron el paradigma del tratamiento de la DBT pasando de una visión glucocentrica a un enfoque holístico, integral y centrado en las complicaciones. Hoy el manejo de la DBT significa mucho más que solo el control de los valores glucémicos. Se valora la eficacia metabólica, la seguridad renal y cardiaca, parámetros que las gliflozinas parecen cumplir. Datos que llevaron a plantear modificaciones en los algoritmos de tratamiento de la DBT, estableciendo a los iSGLT2 como primera línea en pacientes con alto riesgo de enfermedad CV o enfermedad CV establecida y su uso en pacientes con ICFEr.
El presente metaanálisis viene a dar luz a los interrogantes relacionados al uso de los iSGLT2, mostrando a través de un trabajo de alto rigor científico y de alta calidad metodológica, los beneficios relacionados al uso de los iSGLT2 en diferentes subgrupos, estableciendo que los efectos de las gliflozinas a nivel cardiovascular constituyen un efecto de clase, reduciendo la muerte CV y por cualquier causa, MACE, hospitalización por IC, daño renal agudo, y enfermedad renal crónica, también nos aporta datos sobre eventos adversos indicando que no existe riesgo significativo en amputaciones, fracturas óseas, hipoglucemias, eventos tromboembólicos e infección urinaria, estableciendo de esta forma la eficacia y seguridad en el uso de los iSGLT2 en pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica, con riesgo CV y enfermedad CV establecida. Aun queda mucho por investigar, pero el futuro es prometedor.
Copyright © SIIC, 2023 Referencias Bibliográficas: 1. Standards of medical care in diabetes2014. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1. 2. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care.1993;16:434–444. 3. Boichuk V, Kriskovich J, Vanina G, Lujan M. La diabetes mellitus en el espectro de la enfermedad cardiovascular. Rev Posgrado la VIa Catedra Med.2005;144:16–20.
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Autor del informe
Raúl Castro García 
Terapeuta Respiratorio, Consultorio Privado, Ecuador

Las infecciones asociadas a los cuidados de la salud (IASS) son las más frecuentes a nivel hospitalario ya sea por catéter venoso central, cateterismo de vías urinarias o vías respiratorias. La stenotrophomonas maltophilia es un bacilo gramnegativo multirresistente a la terapia antimicrobiana, por lo que son de alta taza de morbimortalidad y requieren de un ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en pacientes inmunocomprometidos o con inmunosupresión, este patógeno se lo encuentra dentro de los hospitales en sitios húmedos, material hospitalario y en el suelo.
Cuando el paciente está ingresado en el área critica y requiere soporte respiratorio artificial su porcentaje de mortalidad aumenta, por lo que es necesario que el personal de salud tome las medidas necesarias para minimizar los efectos

de la VAP (neumonía asociada a ventilador), debemos mencionar que de las VAP hay de 2 tipos las tempranas y las tardías y que las mismas están asociadas al manejo de la vía aérea artificial y la intubación orotraqueal. Al realizar la instauración de la vía aérea artificial hay que hacerlo con una técnica aséptica, ya que es en este momento en que se arrastran las bacterias de la vía aérea superior a la inferior. La sospecha de la patología es clínica radiológica y se llega al diagnóstico con un cultivo de secreción bronquial, la obtención de la muestra se la puede obtener con la técnica del minilavado bronquial y se lo realiza en la cama del paciente para evitar movilizarlo. En la mayoría de los casos estos pacientes pueden cursar con hipoxemia y pueden hacer un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), lo que requerirá mayor soporte ventilatorio lo que prolongara su estancia en UCI, donde las complicaciones de la ventilación mecánica como el barotrauma son frecuentes. La relevancia de concientizar al personal médico y para médico a tomar las acciones necesarias y tratar de disminuir la incidencia de esta enfermedad son fundamentales. Dentro de las medidas preventivas para la VAP tenemos: cama en 45%; ventilación no invasiva; lavados de mano (5 momentos); uso de bata, mascarilla y guantes por parte del personal que sean descartables; lavado de boca; evitar en lo posible realizar micronebulizaciones (idm); insuflar el cuff del tet (20 a 25 cmh2o); aspiración con circuito cerrado y subglótica (técnica aséptica); los equipos de cuidados respiratorios como los ventiladores mecánicos, válvulas, circuitos del ventilados, HMEF, hojas de laringoscopio tiene que estar estériles o desinfectados dado el caso. Es aconsejable que todo este material sea de un solo uso o si es reutilizable como las hojas de laringoscopio y en general todos los dispositivos e instrumentos para uso del paciente deben tener una buena asepsia.
En conclusión, las bacterias gramnegativas son comunes a nivel hospitalario y su morbimortalidad es dominante si no se toman las medidas para su prevención.
El personal de salud tiene que trabajar en equipo en la prevención y tratamiento de la VAP. Las medidas BUNDLE son primordiales para mitigar esta patología; así como la correcta esterilización y desinfección de los equipos de uso sanitario son de suma importancia en la prevención.
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