Autor del informe
María Luz Gunturiz Albarracín 
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

Se ha descrito que en la fase aguda de COVID-19 se presentan síntomas como cefalea, fiebre, disnea, tos, anosmia/ageusia y mialgias, entre otros, aunque una proporción considerable de pacientes puede presentar síntomas leves o ser asintomáticos. En la forma grave se presentan complicaciones con síndrome de estrés respiratorio agudo grave, hipoxia, insuficiencia respiratoria y fallo multiorgánico. Se han reportado diversas complicaciones neurológicas en la fase aguda que incluyen encefalopatía, delirio, síndromes inflamatorios del sistema nervioso central, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré e ictus, entre otros.^1-3
El síndrome post COVID-19 también conocido como COVID persistente o prolongado, síndrome subagudo por COVID, COVID en curso, síndrome post-COVID, ha sido definido por la persistencia de signos y síntomas clínicos que aparecen durante o después de padecer

COVID-19, que permanecen más de 12 semanas y que no se explican por un diagnóstico alternativo. Este ha sido descrito en pacientes con COVID-19 leve o grave e independientemente de la gravedad de los síntomas en la fase aguda. Las manifestaciones clínicas son diversas, fluctuantes y variables, aunque predominan la fatiga y las alteraciones neurocognitivas. Aun hoy, no existe un consenso establecido sobre el síndrome post COVID-19 y sus criterios diagnósticos están en evaluación. Lo que si es conocido es que los síntomas neurológicos crónicos y la fatiga asociados al síndrome post COVID-19 son diferentes de las complicaciones neurológicas de la fase aguda.^2,3
De igual forma, se ha observado que la discapacidad asociada a los síntomas del síndrome post COVID-19 tiene gran impacto sobre los servicios de salud que incluyen entre otras las unidades asistenciales y de rehabilitación.^{2, 4}
En cuanto a las principales manifestaciones psiquiátricas asociadas a la enfermedad por SARS-CoV-2 ha sido publicado que el estrés postraumático es muy prevalente en la fase aguda, seguido de los déficits de memoria, irritabilidad, ansiedad, insomnio y depresión. En la fase de recuperación, se mantienen principalmente, los trastornos por estrés postraumático depresión y ansiedad.⁵
Algunos autores han realizado clasificaciones de las manifestaciones clínicas del síndrome post COVID-19. Por ejemplo, Amenta et al⁶, dividieron las manifestaciones del COVID-19 pos agudo en tres categorías: a) síntomas residuales que persisten tras la recuperación de la infección aguda por el SARS-CoV-2; b) síntomas debidos a disfunción de uno o múltiples órganos que persiste tras la recuperación inicial, y c) síntomas o síndromes nuevos que surgen tras una infección leve o asintomática. Se destaca que las categorías 1 y 2 no serían mutuamente exclusivas^2,6. Por su parte, los CDC⁷ utilizan el término “post-COVID conditions” para describir cualquier trastorno o alteración de la salud que persista más de cuatro semanas tras la infección por el SARS-CoV-2²⁰, y distingue tres subtipos: a) COVID persistente, que se define como una serie de síntomas que aparecen combinados en diferente proporción, que duran semanas o meses, y pueden afectar también a personas que padecieron COVID leve o que incluso fueron asintomáticos. Los síntomas principales son: fatiga, dificultad para pensar o concentrarse (la llamada ‘niebla mental’ o brain fog), cefalea, pérdida del gusto o del olfato, mareo en bipedestación, palpitaciones, disnea, tos, dolor muscular o de las articulaciones, ansiedad y/o depresión, fiebre y síntomas que empeoran tras realizar actividades físicas o mentales; b) síntomas consecuencia del daño de múltiples órganos, como el corazón, el pulmón, el riñón, la piel y el sistema nervioso. En esta categoría se incluyen también el llamado síndrome inflamatorio multisistémico y otras entidades autoinmunes, y c) consecuencias del tratamiento del COVID-19 o de la hospitalización prolongada, que incluye el síndrome post unidad de cuidados intensivos (post-UCI) o del paciente crítico, y en el que un porcentaje elevado de pacientes presenta fatiga y debilidad muscular grave, polineuropatía del paciente crítico, alteraciones cognitivas (que afectan a la atención sostenida y dividida, la memoria a corto plazo, las funciones ejecutivas y la lentitud en el procesamiento de la información), y síntomas de estrés postraumático, dolor, ansiedad y depresión.^2,3,7
A pesar de que no existe una definición consenso para síndrome post COVID-19 a nivel mundial, si se han reportado varios de los síntomas presentados. Específicamente, a nivel respiratorio son descritas la tos y disnea; a nivel cardiovascular, dolor torácico, opresión y palpitaciones. Dentro de los síntomas neurológicos se describen cefalea, mareo, tinnitus, pérdida del gusto y/o del olfato, trastornos del sueño, parestesias, dolores musculares, síntomas cognitivos y como síntomas psiquiátricos se reportan la ansiedad y depresión, principalmente. A nivel gastrointestinal se presenta dolor abdominal, náuseas, diarrea y anorexia. Y muy importante a nivel sistémico se presenta fiebre, dolor, fatiga, artralgias, dolor de oído y de garganta.^{1-4, 8}
Adicionalmente, dentro de los factores de riesgo de síndrome post COVID-19 identificados se incluyen la gravedad de la enfermedad asociada con la necesidad de ingreso hospitalario o en la UCI o la necesidad de soporte ventilatorio en la fase aguda^{9, 10}, la edad mayor de 50 años, el sexo y comorbilidades como asma o enfermedad respiratoria previa, obesidad y aumento del índice de masa corporal, entre otros.^11,12 Por su parte, la diabetes, hipertensión, cáncer e inmunosupresión son factores de riesgo de gravedad y mortalidad en la fase aguda del COVID-19; pero aún no existe evidencia de su asociación con el síndrome post-COVID-19.^1-3
Finalmente, es claro que actualmente hay mucho desconocimiento sobre la patogénesis de la enfermedad ocasionada por el SARS-CoV-2 y mucho más del síndrome post COVID-19. También es claro que las etapas de recuperación no pueden fundamentarse sólo en pruebas de diagnóstico negativas o en altas hospitalarias, ya que hay una gran variabilidad en las formas de presentación y duración de los síntomas, así como respuestas inmunitarias diferentes en cada individuo que padece la enfermedad, sin mencionar comorbilidades o enfermedades preexistentes que empeoran el panorama, afectando gravemente la calidad de vida, la conciencia y el estado de ánimo de los pacientes y de su entorno familiar. Copyright © SIIC, 2021 Referencias bibliográficas

1. Graham EL, Clark JR, Orban ZS, Lim PH, Szymanski AL, Taylor C, DiBiase RM, Jia DT, Balabanov R, Ho SU, Batra A, Liotta EM, Koralnik IJ. Persistent neurologic symptoms and cognitive dysfunction in non-hospitalized Covid-19 "long haulers". Ann Clin Transl Neurol. 2021;8(5):1073-1085. doi: 10.1002/acn3.51350.

2. Carod-Artal FJ. Síndrome post-COVID-19: epidemiología, criterios diagnósticos y mecanismos patogénicos implicados. Rev Neurol 2021;72:384-396. DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7211.2021230
3. Carod-Artal FJ. Complicaciones neurológicas por coronavirus y COVID-19. Rev Neurol 2020; 70: 311-22.
4. Ladds E, Rushforth A, Wieringa S, Taylor S, Rayner C, Husain L, et al. Persistent symptoms after COVID-19: qualitative study of 114 ‘long COVID’ patients and draft quality principles for services. BMC Health Serv Res 2020; 20: 1144.
5. Rogers JP, Chesney E, Oliver D, Pollak TA, McGuire P, Fusar-Poli P, et al. Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. Lancet Psychiatry 2020; 7: 611-27.
6. Amenta EM, Spallone A, Rodriguez-Barradas MC, El Sahly HM, Atmar RL, Kulkarni PA. Postacute COVID-19: an overview and approach to classification. Open Forum Infect Dis 2020; 7: ofaa509 7. Centers for Disease Control and Prevention. Post-COVID Conditions. Disponible en: https: //www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov /long-term-effects.html. 8. Amsalem D, Dixon LB, Neria Y. The coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak and mental health: current risks and recommended actions. JAMA Psychiatry 2021; 78: 9-10.
9. Garrigues E, Janvier P, Kherabi Y, Le Bot A, Hamon A, Gouze H, et al. Post-discharge persistent symptoms and health-related quality of life after hospitalization for COVID-19. J Infect 2020; 81: e4-6.
10. Halpin SJ, McIvor C, Whyatt G, Adams A, Harvey O, McLean L, et al. Postdischarge symptoms and rehabilitation needs in survivors of COVID-19 infection: a cross-sectional evaluation. J Med Virol 2021; 93: 1013-22.
11. Sudre CH, Murray B, Varsavsky T, Graham MS, Penfold RS, Bowyer RC, et al. Attributes and predictors of Long-COVID: analysis of COVID cases and their symptoms collected by the Covid Symptoms Study App. Nat Med 2021; 27: 626-31.
12. Oronsky B, Larson C, Hammond TC, Oronsky A, Kesari S, Lybeck M, et al. A review of persistent post-COVID syndrome (PPCS). Clin Rev Allergy Immunol 2021 Feb 20: 1-9.

Autor del informe
Esteban Enrique Hamilton Berti 
Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela

En este artículo no comparto las conclusiones allí presentadas, debido a que se están usando marcadores de daño cardiaco, en este caso se usaron troponina T ultrasensible (hs cTnT) y péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) con valores altos. Eso quiere decir que los pacientes que ya tenían una enfermedad cardiovascular previa. Se quiere relacionar la muerte de dichos pacientes con diagnostico positivo para COVID-19 y poner como valores pronósticos a la troponina y péptido natriurético. En realidad al revisar el estudio se observó que se tomaron 872 pacientes con COVID-19 de estos pacientes al ser ingresado se les realizó hs cTnT al 75% resultando con valores elevados el 34,6% (mayor de 14pg/l) y el 58% de ellos se les realizo NT pro-NBP resultando

elevados el 36,2% (mayor de 300pg/ml). Con lo que podemos advertir que esos pacientes ya tenían daño cardiaco al presentar COVID-19. Revisando los métodos del estudio se aprecia que los pacientes tenían mayor edad, enfermedades cardiovasculares, diabetes, ECV, IRC y EPOC en una proporción más grande que los que tenían valores normales de troponina y péptido natriurético. Por lo tanto tienen mayores factores de riesgo de muerte por COVID-19 y no podríamos usar como pronóstico a corto plazo los marcadores de daño miocardico. Si nos basamos en la evidencia, se ha observado que pacientes con enfermedades de base (cardiovasculares, diabetes, EPOC, obesidad mórbida) tienen peor pronóstico al presentar COVID-19. Además podemos encontrar en el estudio “Características y resultados de los pacientes hospitalizados por COVID-19 y enfermedad cardíaca en el norte de Italia” realizado por Ricardo M Inciadi et all, Eur Heart J.2020 14 de mayo; 41 (19): 1821–1829, que se estudió a 99 pacientes consecutivos con neumonía COVID-19 ingresados ??en un hospital entre el 4 de marzo y el 25 de marzo de 2020. Se compararon 53 pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca con 46 sin enfermedad cardíaca. Entre los pacientes cardíacos, el 40% tenía antecedentes de insuficiencia cardíaca, el 36% tenía fibrilación auricular y el 30% tenía enfermedad de las arterias coronarias. La edad media fue de 67 ± 12 años y 80 (81%) pacientes eran varones. No se encontraron diferencias entre pacientes cardíacos y no cardíacos, excepto por valores más altos de creatinina sérica, péptido natriurético cerebral N-terminal y troponina T de alta sensibilidad en pacientes cardíacos. Durante la hospitalización, el 26% de los pacientes fallecieron, el 15% desarrolló episodios tromboembólicos, el 19% presentó síndrome de dificultad respiratoria aguda y el 6%, shock séptico. La tasa de eventos tromboembólicos y choque séptico durante la hospitalización también fue mayor en pacientes cardíacos. Los pacientes hospitalizados con enfermedad cardíaca concomitante y COVID-19 tienen un pronóstico extremadamente precario en comparación con sujetos sin antecedentes de enfermedad cardíaca, con mayor mortalidad, eventos tromboembólicos y tasas de choque séptico.
En el estudio chino titulad: “La lesión aguda del miocardio es común en pacientes con COVID-19 y afecta su pronóstico” realizado por Jia-Fu Wei et all. Corazón. 2020 agosto; 106 (15): 1154-1159, entre 101 pacientes con edad promedio 49 años, 16 (15,8%) tenían evidencia de lesión miocárdica aguda (hs-TnT> 14 pg / mL). Las características basales eran de pacientes con y sin lesión miocárdica aguda. Los pacientes con lesión cardíaca eran de mayor edad, con mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular preexistente (hipertensión, enfermedad arterial coronaria y enfermedad cerebrovascular), presentaban disnea significativa y eran tratados con mayor frecuencia con IECA, ARA II y BCC. También tenían menor TFGe e índice de oxigenación, mayor PCR, PCT, NT-proBNP y otros biomarcadores cardíacos (CK, CK-MB y LDH). Además, las tres muertes ocurrieron en pacientes con lesión miocárdica aguda. La edad avanzada, la hipertensión, la enfermedad cerebrovascular, el uso de BCC, la TFGe más baja y NT-proBNP, hs-TnT y PCR elevados fueron predictores de enfermedad grave en el análisis. Todos los casos con antecedentes de enfermedad coronaria se clasificaron como casos graves. En otro estudio titulado “Implicaciones cardiovasculares de los resultados fatales de pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)” del autor Tao Guo et all. JAMA Cardiol. 2020 julio; 5 (7): 1–8. Se estudió 187 pacientes con COVID-19 confirmado, de ellos 144 pacientes (77%) fueron dados de alta y 43 pacientes (23%) murieron. La edad media fue de 58,5 años. En general, 66 (35,3%) tenían una ECV subyacente que incluía hipertensión, enfermedad coronaria y miocardiopatía, y 52 (27,8%) presentaban lesión miocárdica según lo indicaban los niveles elevados de TnT. Los pacientes con ECV subyacente tenían más probabilidades de presentar una elevación de los niveles de TnT en comparación con los pacientes sin ECV (36 [54,5%] frente a 16 [13,2%]).P ?<0,001) y niveles de péptido natriurético pro-cerebral N-terminal (NT-proBNP) (ß = 0,613, p ?<0,001). La lesión miocárdica se asoció significativamente con el desenlace fatal de COVID-19, mientras que el pronóstico de los pacientes con ECV subyacente pero sin lesión miocárdica fue relativamente favorable. La lesión miocárdica se asoció con disfunción cardíaca y arritmias. Además en el estudio “Péptido natriurético procerebral N-terminal, proteína C reactiva y niveles de albúmina urinaria como predictores de mortalidad y eventos cardiovasculares en adultos mayores” de Caroline Kistorp et all. JAMA 6 de abril de 2005; 293 (13): 1609-16. Siendo un estudio prospectivo en una población de 764 participantes de 50 a 89 años en Copenhague, la razón de riesgo de mortalidad para valores superiores al percentil 80 de NT-proBNP fue 1,96 (Intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,21-3,19). Las mediciones de NT-proBNP proporcionaron información pronóstica de mortalidad y primeros eventos cardiovasculares importantes más allá de los factores de riesgo tradicionales. El NT-proBNP fue un biomarcador de riesgo más fuerte de enfermedad cardiovascular y muerte que la PCR en individuos no hospitalizados de 50 a 89 años. Como se puede observar en varios de trabajos investigación realizados, se aprecia que la troponina así como el péptido natriurético cerebral son marcadores para daño miocardico y muerte por enfermedad cardiovascular. Ahora tratar de asociar estos marcadores con COVID-19 y muerte es otra cosa. Pero solamente esos pacientes ya presentan riesgo de muerte por su enfermedad de base cardiovascular. El péptido natriurético cerebral y las troponinas solo sirven para indicar el daño cardiovascular que presenta el paciente y su pronóstico desfavorable de muerte por dichas enfermedades cardiovasculares, no es por presentar diagnostico positivo de COVID-19 como se asevera en las conclusiones este trabajo de investigación.  Copyright © SIIC, 2021

Autor del informe
Ana Irene Corominas 
Jefa del servicio de Bioquímica, Hospital Nacional Prof A. Posadas, Haedo, Argentina

En los últimos años se viene prestando mucha atención al abordaje endotelial de diferentes patologías sistémicas, y ello ha permitido dilucidar las cascadas inflamatorias intervinientes en una cantidad de patologías, con la consecuente descripción de las moléculas y células intervinientes Sin embargo, el estudio de dichos eventos en niños con alergia a la leche de vaca aún sigue limitado.
El objetivo de este trabajo es ahondar en dicha línea para identificar biomarcadores predictores de respuesta a los diferentes abordajes terapéuticos para estos pacientes Si bien encuentran diferencias significativas con el grupo control en algunas citoquinas (IL6, TNFa, quemerina y NGal, no logran diferenciar entre aquellos pacientes con alergia mediada por IgE y los de IgE normal, los que sí difieren por su

número de eosinófilos.
Tampoco logran documentar una relación entre nivel de citoquinas y sintomatología, o duración de la dieta. Esta relación eventualmente comprobarse con un gran número de pacientes, de manera que se balancee la variación interindividual, que es considerable: distintas personas respondemos de distinta manera a estímulos externos (lo vemos en el grupo de pacientes normales, donde no hay correlación evidenciable entre citoquinas proinflamatorias), pero una vez que se instala la cascada proinflamatoria, se observa una correlación entre el aumento de las citoquinas.
La clarificación de los mecanismos que subyacen la fisiopatología de la alergia a la leche de vaca puede ayudar a identificar puntos críticos de intervención terapéutica. En la actualidad esta vía de investigación clínica está teniendo lugar en todas las patologías sistémicas: los mecanismos de inflamación son diversos, complejos, muchas veces específicos de sitio y ofrecen excelentes oportunidades de tratamiento. De la misma manera, la interacción de de estos componentes proinflamatorios en situación de sobrepeso y obesidad, dos condiciones con altísima prevalencia en nuestro mundo occidental reposicionan al estado de sobrepeso como una condición de riesgo para cualquier tipo de mecanismo de inflamación –séptica o aséptica-que deben ameritar un algoritmo preventivo específico.
Por último, el estudio del rol de la vitamina D, muy revisado en el presente en casi todo proceso fisiopatológico, indica claramente la necesidad de dosar y si es necesario suplementarla en los pacientes con alergia El advenimiento de la pandemia de coronavirus nos instó a estudiar con más atención la dinámica de la cascada de citoquinas en los procesos inflamatorios sépticos, ya que se constituyeron determinantes en la mortalidad de los pacientes infectados con este nuevo virus.
El conocimiento más profundo de la interrelación entre citoquinas y células intervinientes en la respuesta inmunológica va a contribuir a la comprensión del desarrollo de muchas enfermedades complejas de alta prevalencia.
Copyright © SIIC, 2021

Autor del informe
María Luz Gunturiz Albarracín 
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

A un año de pandemia por SARS-CoV2 y a pesar de los muchos estudios realizados para tratar de entender la patogénesis y manejo de la enfermedad, actualmente, no existe ningún tratamiento farmacológico específico, eficaz, seguro y 100% efectivo para el COVID-19 [1].Sin embargo, desde enfoques experimentales se han propuesto distintas opciones de medicamentos y sustancias como posibles tratamientos útiles. Entre ellas, se encuentra la cloroquina e hidroxicloroquina (empleado con o sin los antibióticos azitromicina o claritromicina)[2, 3] que son medicamentos típicamente empleados para el tratamiento de la malaria, el lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide.Se ha descrito que en ensayos in vitro estos medicamentos muestran actividad frente al SARS-CoV-2 pero en ensayos clínicos hay evidencias controversiales sobre sus efectos. Es de

mencionar que la cloroquina no ha mostrado ser eficaz para tratar otros virus como influenza, dengue o Chikungunya en modelos animales o humanos [4]. Sin embargo, por el miedo, incertidumbre y angustia, el uso de estos medicamentos se popularizo generando más complicaciones a nivel clínico (incluyendo la muerte) además del agotamiento de estos fármacos a nivel mundial dejando a pacientes con malaria, lupus y artritis desprovistos de su tratamiento aumentando aún más el problema de salud pública. Además, de lo anterior, es de mencionar que estos medicamentos se han usado en diferentes dosis (casi siempre por encima de lo recomendado para el tratamiento de la malaria y el lupus); en estudios variados y en poblaciones muy diversas clasificadas como expuestas a COVID-19, positivas y en pacientes con varias comorbilidades, entre otras, complicando aún más el panorama y generando confusión a la hora de establecer los verdaderos riesgos y beneficios de estos medicamentos en el contexto de la pandemia [1, 5] De manera consensuada varios autores han publicado que en todos los estudios clínicos controlados y aleatorizados en los cuales se analizaron los efectos de cloroquina e hidroxicloroquina hay un incremento significativo en la mortalidad en pacientes con COVID-19 [1, 5].
Finalmente, y de acuerdo con las evidencias presentadas es claro que el tratamiento con el fármaco antimaláricocloroquina o su análogo, la hidroxicloroquina (más azitromicina o claritromicina), no ofrece ningún beneficio a los pacientes con COVID-19 y si incrementa sus complicaciones, efectos adversos a nivel cardiovascular (como prolongación del intervalo QT, arritmias), trastornos neuropsiquiátricosgraves (agitación, insomnio, confusión, manía, alucinaciones, paranoia, depresión, catatonia, cuadros agudos de psicosis, intento de suicidio o suicidio consumado), hipoglucemia, trastornos digestivosy mortalidad [1-3; 6-8]. Dentro de las enseñanzas que deja esta pandemia se encuentra la necesidad del establecimiento de equilibrio entre la sensatez, la precaución y el rigor científico que permitan realizar ensayos y estudios clínicos con un alto nivel de calidad y seguridad permitiendo obtener resultados inequívocos y confiables, lo que impactaría en pacientes mejor atendidos, con menos riesgos de complicaciones y efectos adversos y por supuesto con menos riesgo de morir. Copyright © SIIC, 2021 Referencias
1. Axfors C, Schmitt AM, Janiaud P, Van't Hooft J, Abd-Elsalam S, Abdo EF, …, Hemkens LG. Mortality outcomes with hydroxychloroquine and chloroquine in COVID-19 from an international collaborative meta-analysis of randomized trials. Nat Commun. 2021 Apr 15;12(1):2349. doi: 10.1038/s41467-021-22446-z. 2. Jennifer C.E.Lane MRCS y cols. Safety of hydroxychloroquine, alone and in combination with azithromycin, in light of rapid wide-spread use for COVID-19: a multinational, network cohort and self-controlled case series study. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.08.20054551.
3. David N. Juurlink. Safety considerations with chloroquine, hydroxychloroquine and azithromycin in the management of SARS-CoV-2 infection. https://www.cmaj.ca/content/early/2020/04/08/cmaj.200528 4. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios: Tratamientos disponibles para el manejo de la infección respiratoria por SARS-CoV-2.
5. Singh B, Ryan H, Kredo T, Chaplin M, Fletcher T. ¿Es útil la cloroquina o la hidroxicloroquina para tratar a las personas con covid-19 o para prevenir la infección en personas que han estado expuestas al virus?. 2021. Cochrane. https://www.cochrane.org/es/CD013587/INFECTN_es-util-la-cloroquina-o-la-hidroxicloroquina-para-tratar-las-personas-con-covid-19-o-para-prevenir.
6. Gunnell D, Appleby L, Arensman E, Hawton K, John A, Kapur N. Suicide risk and prevention during the COVID-19 pandemic. The Lancet Psychiatry 2020 Published online April 21, 2020 https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30171.
7. Gonzalez-Nieto JA; Costa-Juan E. Psychiatric symptoms induced by hydroxychloroquine. Lupus 2015 (24); 339-340.

Autor del informe
Paola C Prener⁽¹⁾ Claudia M Melillo<sup>(2)  

(1)</sup> Hospital Interzonal Especializado de Agudos y Crónicos San Juan de Dios, La Plata, Argentina
⁽²⁾ Instituto Médico Mater Dei, La Plata, Argentina

El abordaje multidisciplinario del cáncer infantil ha mejorado el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes, con impacto en la salud pública y psicosocial. Los niños y adolescentes que llegan a la edad adulta son susceptibles a la aparición de secuelas asociadas a los protocolos terapéuticos y factores individuales. Dentro de las endocrinopatías más frecuentes se encuentran los trastornos gonadales que se manifiestan por patologías puberales, insuficiencia gonadal y alteraciones de la fertilidad. Los tratamientos contra el cáncer pueden afectar a los testículos en todas las etapas de la vida.
Los autores del presente artículo original aportan resultados sobre la línea somática testicular, a través de un análisis transversal y longitudinal con seguimiento prolongado en el tiempo en niños prepuberales

y puberales con cáncer hematológico tratados con los esquemas terapéuticos estandarizados recomendados por el ALL IC-BFM 2002. La población evaluada incluyó pacientes pediátricos provenientes de dos Hospitales Públicos de la ciudad de Buenos Aires entre 2002 y 2015. Se clasificaron en dos subgrupos: niños menores a 10 años, y mayores a dicha edad al finalizar el tratamiento. Este punto de corte se asocia a la probabilidad del inicio del desarrollo puberal y a la actividad del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal. Según Chemes HE (2001) la infancia se ha considerado clásicamente como una fase inactiva del desarrollo testicular, cuando en realidad, se caracteriza por una actividad intensa e inaparente.
En Los testículos prepúberes existe proliferación de células de Sertoli inmaduras, aumento en el número de células de Leydig y en el volumen testicular. El epitelio germinal del varón es más sensible a los efectos de la quimioterapia y la radioterapia que las células de Sertoli y Leydig. Un aspecto destacable del presente estudio radica en contar con datos sobre el impacto de los tratamientos oncológicos en patologías hematológicas malignas en niños y adolescentes. Los datos de la literatura provienen de extrapolaciones de adultos que han padecido cáncer durante la infancia.
Los biomarcadores utilizados para estimar daño y funcionalidad testicular se basan clásicamente en la cuantificación de las hormonas del eje hipotálamo- hipofiso-testicular y análisis del semen de ser factible. Grinspon RP y colaboradores, en el presente trabajo, analizaron datos demográficos, clínicos y de laboratorio aportados por las historias clínicas de los pacientes. El tamaño muestral incluyó 97 varones con rango etario comprendido entre 1,1 y 16,6 años al momento del diagnóstico e inicio del tratamiento. Dentro de los datos evaluados se incluyeron estadios de Tanner (desarrollo genital y vello púbico) y volumen testicular con orquidómetro de Prader; y datos de laboratorio endocrinológico: hormona anti-Mülleriana (AMH), gonadotrofinas (LH y FSH) y testosterona total (T). Los biomarcadores de la disfunción testicular directos e indirectos de la célula de Sertoli fueron AMH y FSH, y de células de Leydig testosterona y LH respectivamente. El descenso de AMH y T y el aumento de gonadotrofinas fueron expresados como valores absolutos o desvío estándar basado en rango de edad y estadio de Tanner según datos publicados por Grinspon RP y colaboradores (2011).
Los autores detectaron disfunción compensada de las células de Sertoli y Leydig con elevación leve a moderada de gonadotropinas durante la pubertad sin cambios relevantes en AMH y T. Los niveles normales de testosterona y LH durante el desarrollo puberal en la gran mayoría de los casos, revelan una resistencia de las células de Leydig a la terapia. En pre-púberes, los niveles de AMH se mantuvieron dentro de los rangos esperados indicando ausencia de gonadotoxicidad sin cambios en las gonadotrofinas. El seguimiento a largo plazo permitió identificar un subconjunto de pacientes con elevación transitoria de gonadotrofinas y normalización de sus niveles al finalizar el desarrollo puberal. Datos compatibles con disminución del volumen testicular fueron observados en las últimas etapas puberales. La medida de inhibina B y el estudio del semen permitirían determinar si la etiología de estos cambios responde a daño en la célula de Sertoli o en la línea germinal. Las limitaciones declaradas por los investigadores fueron la ausencia de datos para inhibina B, estudio del semen y carencia de seguimiento de algunos pacientes por cierre del estudio (previo a la entrada de la pubertad).
Los autores concluyen que los regímenes terapéuticos utilizados para el tratamiento de leucemia linfoblástica aguda, leucemia mieloide y linfoma no-Hodgkin en niños y adolescentes participantes en este estudio, no causa hipogonadismo primario manifiesto. La disfunción testicular moderada quedaría compensada con un leve ascenso de las gonadotrofinas hipofisarias sin requerimiento, en general, de terapia de reemplazo androgénica. La mayoría de los niños tratados por cáncer cursan normalmente su pubertad con desarrollo de características sexuales secundarias y niveles normales de testosterona. Organismos internacionales sugieren el seguimiento del crecimiento y desarrollo puberal en esta población. Recomiendan la derivación a un endocrinólogo pediátrico a aquellos pacientes que no tengan signos de pubertad a los 14 años, o que muestren fracaso de la progresión de la misma.
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