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Fernando Antonio Messina 
Hospital de Infecciosas F. J. Muñiz, Unidad Micología, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

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Micosis y COVID-19, un desafío diagnóstico

Al inicio de la pandemia de infección por SARS-CoV-2, los enfermos con el virus de la insuficiencia humana (VIH) con recuento de linfocitos T CD4⁺ menor de 200 células/mm³ fueron considerados pacientes de riesgo^{1, 2} para presentar una forma grave de COVID-19.
A medida que pasó el tiempo, los resultados de los estudios sobre el tema fueron, en gran medida, contradictorios. Un metanálisis reciente de pacientes con COVID-19 muestra que la evolución de los enfermos con VIH con tratamiento antirretroviral (ARV) fue similar a la de aquellos con VIH y sin tratamiento ARV.³ A su vez, en ese estudio los pacientes VIH positivos no tuvieron peor evolución que los no VIH, a pesar de su grado de

inmunocompromiso. Por lo tanto, para uno u otro grupo se indica el mismo esquema terapéutico para la infección por SARS-CoV-2. No obstante, dado que la situación de la pandemia evoluciona rápidamente, es posible que se necesiten grandes cohortes prospectivas para establecer las diferencias entre pacientes VIH positivos y VIH negativos y, así, llegar a recomendaciones definitivas. El 17 de julio de 2021 se cumplieron 20 meses desde que apareció el primer caso de COVID-19 en Wuhan. Transcurrido este tiempo, aún es incierta la evolución de la pandemia en relación con las distintas mutaciones que el virus ha presentado y que dan origen a las variantes que circulan actualmente en el mundo. Se utilizaron múltiples tratamientos como ARV, inhibidores de la neuraminidasa, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la ARN polimerasa viral, antipalúdicos, antiparasitarios y transfusiones de suero de convalecientes, y al día de hoy lo único que es eficaz en forma parcial es la corticoterapia, ⁴ indicada en enfermos con hipoxemia. En relación con las infecciones fúngicas, el papel de la aspergilosis es muy discutido en la mala evolución de los enfermos con COVID-19 grave. En virtud de esto último, fue necesario revisar los criterios vinculados con el diagnóstico de esta entidad. Se modificaron los criterios clínicos/imaginológicos, y en relación con ello no se tienen en cuenta las imágenes características de aspergilosis descriptas en las guías previas de infecciones fúngicas invasoras,⁵ sino que, en pacientes con influenza o COVID-19, cualquier imagen o infiltrado patológico es criterio clínico para el diagnóstico.^6,7 Esto último aumenta la sensibilidad de dicho criterio, pero claramente disminuye su especificidad. Por esa razón, las aspergilosis relacionadas con la COVID-19 (CAPA, por su sigla en inglés) son, en su mayoría, putativas.⁸ Un estudio comparativo de reciente publicación demuestra que la CAPA parece ser menos frecuente que lo observado con relación a la aspergilosis asociada con la influenza⁹ (IAPA, por su sigla en inglés). Particularmente, en la IAPA muchos enfermos tenían antígeno galactomananos de Aspergillus en suero positivo, mientras que en los pacientes con sospecha de CAPA se observó que esto es muy poco frecuente.⁹ Otros estudios recientes de necropsias confirman que la CAPA es de alrededor del 2%.¹⁰ La colonización del aparato respiratorio por este hongo y el adquirir la infección por SARS-CoV-2 no son determinantes para evolucionar a una infección fúngica invasora. Hasta la fecha, en nuestro hospital tres enfermos con aspergilosis pulmonar crónica padecieron la infección viral y ninguno presentó un cuadro respiratorio grave. Pero cabe aclarar que ninguno de estos tres pacientes tuvo una respuesta inflamatoria grave por SARS-CoV-2.
En nuestro medio, las candidemias aumentaron en relación con la COVID-19, lo cual obedecería al aumento de la ocupación de camas de cuidados intensivos por períodos prolongados. En nuestro hospital aumentó el número de aislamientos de Candida sp. en hemocultivos relacionados con la infección viral, en comparación con los últimos 5 años (Figura 1).
Debe tenerse en cuenta que el hemocultivo es la principal herramienta para el diagnóstico de esta afección, con una sensibilidad de entre el 50% y el 73%.¹¹ Por esta razón, probablemente la incidencia de esta enfermedad sea mayor que lo diagnosticado. Sería favorable contar con técnicas que aumenten la sensibilidad y la rapidez en el diagnóstico. Un ejemplo de esto es la tecnología T2Candida panel,¹² que combina una metodología molecular con una técnica rápida de detección a partir de la sangre del paciente.
A diferencia de las micosis mencionadas previamente, la criptococosis y la histoplasmosis están más relacionadas con el VIH que con la COVID-19. Para el diagnóstico de estas dos micosis contamos actualmente con antígenos en suero, líquido cefalorraquídeo y orina, sumados a los exámenes micológicos tradicionales, que llevan a una sensibilidad diagnóstica cercana al 100%. Esto ayuda a poder iniciar una terapia antifúngica en forma precoz con anfotericina B para ambas entidades clínicas (en la criptococosis se adiciona fluconazol), lo cual es fundamental para la buena evolución del enfermo. Es importante destacar que, en los casos de histoplasmosis con compromiso intestinal, como el observado en la confección por SARS-CoV-2, es fundamental realizar una inducción prolongada con anfotericina B lipídica, debido a que el itraconazol tiene una absorción errática en esas condiciones. Copyright © SIIC, 2023
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Hans Eguia(1) y Eguia Hans(2)Hans Eguia(3) 
(1)Miembro del Grupo de trabajo de Innovación Digital en Salud, Sociedad Española de Medicos de Atencion (SEMERGEN)
(2)Miembro del Grupo de trabajo de Innovación Digital en Salud, Sociedad Española de Medicos de Atencion (SEMERGEN)
(3)Miembro del Grupo de trabajo de Innovación Digital en Salud, Sociedad Española de Medicos de Atencion (SEMERGEN)

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa con prevalencia en poblaciones económicamente susceptibles. El tratamiento suele durar meses, lo que significa que muchos pacientes durante este largo periodo olvidarán o abandonarán el tratamiento y esta falta de adhesión conllevará fallo terapéutico, empeoramiento de la calidad de vida, resistencia bacteriana y transmisión continua de la enfermedad.
Buscando evitar o minimizar dichos problemas se plantean las tecnologías digitales de adhesión (Digital adherence technologies – DATs) costo-efectivas como estrategia frente a la terapia estándar directamente observada (DOT).
Se diseñó un ensayo controlado aleatorio híbrido de eficacia e implementación para evaluar si una terapia auto administrada, observada por un monitor de recordatorio de eventos de medicación digital (MERM) es coste-efectiva para pacientes con TB, en un contexto de recursos

limitados como Etiopía.
Para el estudio se seleccionaron pacientes de edad igual o superior a 18 años con TB pulmonar sensible a medicamentos y confirmada bacteriológicamente, dando su consentimiento para el estudio y seleccionándose al azar si iban a participar en la intervención DAT o en el grupo de control (terapia estándar).
A los incluidos en el protocolo MERM, se les explicó cómo usar el dispositivo y les dieron folletos informativos con gráficas simples para entender el procedimiento. Después, tratamiento con el equipo MERM para que se auto administrasen las dosis. Los participantes acudían cada 15 días a control donde se conectaba el equipo MERM con un ordenador para realizar un reporte de los últimos 15 días.
Se evaluó la elegibilidad de 337 pacientes y se incluyeron 114. De los 109 participantes analizados, la edad media (DE) fue de 33,1 (11,1) años; 72 participantes (66,1%) eran hombres, 6 (5,5%) no tenían hogar actualmente, 68 (62,4%) vivían en una casa con un solo dormitorio y 18 (17,4%) fumaban cigarrillos. Técnicas de laboratorio confirmaron MTB/RIF (mycobacterium tuberculosis/resistencia a la rifampicina) (68 participantes [62,4 %]) y microscopía de frotis de bacilo resistente al ácido (41 participantes [37,6 %]).
A pesar de la limitación del pequeño número de participantes, los resultados mostraron que los pacientes del grupo MERM tuvieron una calidad de vida relacionada con la salud significativamente mayor y costos catastróficos y totales más bajos, en comparación con los que visitaron los centros de atención médica todos los días para tomar su dosis diaria con la observación directa de los médicos (control).
Estos resultados evidencian que las tecnologías de salud digital centradas en el paciente podrían tener el potencial de superar las barreras estructurales para la terapia contra la TB.
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Raúl Castro García 
Consultorio Privado, Ecuador

Las infecciones asociadas a los cuidados de la salud (IASS) son las más frecuentes a nivel hospitalario ya sea por catéter venoso central, cateterismo de vías urinarias o vías respiratorias. La stenotrophomonas maltophilia es un bacilo gramnegativo multirresistente a la terapia antimicrobiana, por lo que son de alta taza de morbimortalidad y requieren de un ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en pacientes inmunocomprometidos o con inmunosupresión, este patógeno se lo encuentra dentro de los hospitales en sitios húmedos, material hospitalario y en el suelo.
Cuando el paciente está ingresado en el área critica y requiere soporte respiratorio artificial su porcentaje de mortalidad aumenta, por lo que es necesario que el personal de salud tome las medidas necesarias para minimizar los efectos

de la VAP (neumonía asociada a ventilador), debemos mencionar que de las VAP hay de 2 tipos las tempranas y las tardías y que las mismas están asociadas al manejo de la vía aérea artificial y la intubación orotraqueal. Al realizar la instauración de la vía aérea artificial hay que hacerlo con una técnica aséptica, ya que es en este momento en que se arrastran las bacterias de la vía aérea superior a la inferior. La sospecha de la patología es clínica radiológica y se llega al diagnóstico con un cultivo de secreción bronquial, la obtención de la muestra se la puede obtener con la técnica del minilavado bronquial y se lo realiza en la cama del paciente para evitar movilizarlo. En la mayoría de los casos estos pacientes pueden cursar con hipoxemia y pueden hacer un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), lo que requerirá mayor soporte ventilatorio lo que prolongara su estancia en UCI, donde las complicaciones de la ventilación mecánica como el barotrauma son frecuentes. La relevancia de concientizar al personal médico y para médico a tomar las acciones necesarias y tratar de disminuir la incidencia de esta enfermedad son fundamentales. Dentro de las medidas preventivas para la VAP tenemos: cama en 45%; ventilación no invasiva; lavados de mano (5 momentos); uso de bata, mascarilla y guantes por parte del personal que sean descartables; lavado de boca; evitar en lo posible realizar micronebulizaciones (idm); insuflar el cuff del tet (20 a 25 cmh2o); aspiración con circuito cerrado y subglótica (técnica aséptica); los equipos de cuidados respiratorios como los ventiladores mecánicos, válvulas, circuitos del ventilados, HMEF, hojas de laringoscopio tiene que estar estériles o desinfectados dado el caso. Es aconsejable que todo este material sea de un solo uso o si es reutilizable como las hojas de laringoscopio y en general todos los dispositivos e instrumentos para uso del paciente deben tener una buena asepsia.
En conclusión, las bacterias gramnegativas son comunes a nivel hospitalario y su morbimortalidad es dominante si no se toman las medidas para su prevención.
El personal de salud tiene que trabajar en equipo en la prevención y tratamiento de la VAP. Las medidas BUNDLE son primordiales para mitigar esta patología; así como la correcta esterilización y desinfección de los equipos de uso sanitario son de suma importancia en la prevención.
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María Luz Gunturiz Albarracín 
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Equipo Banco de Proyectos, Dirección de Investigación en Salud Pública, Bogotá, Colombia

La obesidad es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial, caracterizada por un exceso de grasa corporal y un desequilibrio positivo entre la ingesta y el gasto de energía. Los efectos metabólicos adversos causados por la obesidad pueden aumentar el riesgo de diabetes mellitus (DBT), muchas formas de cáncer, enfermedad del hígado graso, trastornos hormonales, hipertensión arterial (HTA), enfermedades cardiovasculares (ECV), síndrome metabólico y aumento de la mortalidad, entre otros.^1,2 Adicionalmente, personas con obesidad y función inmunitaria disminuida tienen mayor posibilidad de patogenicidad viral. La obesidad, es una inflamación crónica de los tejidos de baja intensidad, cuando se presenta otra inflamación, por ejemplo, por infección con virus como el SARS-CoV-2, que además de infectar el pulmón, se adhiere a la enzima que se

encarga del buen funcionamiento de la presión arterial y de fabricar angiotensina (Ang); condición crítica debido a que los individuos obesos necesitan mayor cantidad de esta hormona para su bienestar, pudiéndose inferir que la obesidad está íntimamente relacionada con patologías cardiovasculares, respiratorias, HTA o diabetes que se han definido como de alto riesgo en la crisis del SARS-CoV-2.³
Al inicio de la pandemia, la obesidad no fue informada específicamente en los estudios de cohorte de COVID-19 de Wuhan (China), pero los datos epidemiológicos regionales de los Estados Unidos sugieren que al menos el 25% de los pacientes que murieron en el 2020 por esta enfermedad tenían obesidad, con tasas similares a las reportadas para ECV en el mismo grupo de alto riesgo (21%).^2,4 Por otra parte, en un estudio retrospectivo de 85 pacientes con COVID-19 publicado en el año 2020 por Simonnet et al,⁵ se identificó a la obesidad como un factor de riesgo para el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y mayor atención médica. Además, el Reino Unido para este mismo año reportó que dos tercios de las personas que desarrollaron complicaciones graves o fatales relacionadas con COVID-19 tenían sobrepeso u obesidad y casi el 72% de las personas en UCI presentaban sobrepeso u obesidad, lo que refleja el impacto de la obesidad en pacientes con COVID-19 gravemente enfermos.⁶
El impacto del COVID-19 en los pacientes con obesidad y obesidad grave no es sorprendente, dado el impacto de esta patología en la función pulmonar. Está bien descrito que la obesidad está asociada a disminución de los volúmenes pulmonares, disminución de la capacidad pulmonar y de la pared torácica, aumento del trabajo respiratorio, del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, así como alteración del intercambio de gases. En los pacientes con una mayor obesidad abdominal, la función pulmonar se ve aún más comprometida y el aumento de las citocinas inflamatorias asociadas a la obesidad puede contribuir al aumento de la morbilidad asociada a esta en las infecciones por SARS-CoV-2.^2,5 Actualmente, no se sabe si los pacientes con esta patología tienen más probabilidades de tener una mayor gravedad al contraer enfermedades respiratorias, incluyendo COVID-19.
A pesar de que los datos sobre el impacto de la COVID-19 en personas que padecen obesidad son variables, en España se ha reportado que los casos de jóvenes con obesidad severa pueden evolucionar hacia una alveolitis destructiva con insuficiencia respiratoria y muerte. No hay una explicación actual para esta presentación clínica, aunque es bien sabido que la obesidad severa está asociada al síndrome de apnea del sueño, así como a la disfunción del surfactante, también conocida como enfermedad pulmonar intersticial por deficiencia de surfactante (alteración pulmonar que provoca problemas respiratorios), que puede contribuir a un peor escenario en el caso de la infección por SARS-CoV-2. Además, el deterioro del control glucémico se asocia con un deterioro de la función ventilatoria y, por lo tanto, puede contribuir a un peor pronóstico en estos pacientes.³
Como lo mencionan Fernández Crespo et al,⁸ en el artículo revisado, los estudios que hacen referencia a la influencia de la grasa corporal asociada con una mayor gravedad con COVID-19 lo hacen basándose en el índice de masa corporal (IMC),^{9, 10} medida que subestima el porcentaje de grasa corporal (GC), especialmente en mujeres y personas de mayor edad.¹¹ En esta publicación se emplea el estimador CUN-BAE que es esencialmente una medida del IMC que tiene en cuenta las diferencias relacionadas con la edad y el sexo en la adiposidad. Sin embargo, se debe tener precaución en el uso de este estimador ya que faltan más estudios en poblaciones diferentes a las caucásicas, con diferentes niveles de actividad física y de poblaciones de varias nacionalidades. De cualquier forma, es notable que en el artículo comentado, los autores reporten que para establecer asociación entre severidad de enfermedades crónicas no transmisibles y de enfermedades respiratorias y COVID-19 el estimador CUN-BAE puede ser de mayor utilidad que el IMC por si solo. Es de destacar que el IMC rara vez se menciona entre los factores de riesgo clínico significativos para COVID-19 reportados en los informes de China, Italia, España o EE.UU. (países con la mayoría de los casos positivos leves y complicados para estevirus), ni tampoco se han establecido asociaciones entre actividad física y la susceptibilidad al virus. Sin embargo, pacientes en riesgo de padecer COVID-19 se han caracterizado por tener enfermedades preexistentes como HTA, ECV, DBT, enfermedades respiratorias crónicas o cáncer, muchas de ellas relacionadas con la obesidad.¹²
Para concluir, es claro que existe evidencia creciente que indica que la obesidad es un factor de riesgo independiente para enfermedades graves y muerte por COVID-19 y que la prevalencia de la obesidad varía según la ubicación geográfica, con lo cual las estrategias implementadas en cada país y centros hospitalarios y asistenciales pueden variar según la práctica clínica. Por lo cual, la prevalencia de obesidad severa en UCI puede depender de la prevalencia local de obesidad. Copyright © SIIC, 2023 Referencias
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