Autor del comentario
Pablo A. Olavegogeascoechea(1) y  
(1)Universidad Nacional del Comahue, Departamento de Salud Colectiva, San Carlos de Bariloche, Argentina

En diciembre de 2019 comenzaba una enfermedad caracterizada por un cuadro clínico de neumonía severa, en la ciudad de Wuhan en China. Rápidamente, este hallazgo fue atribuido a la infección por un nuevo Coronavirus, denominado Coronavirus 2 (SARS-CoV-2).^1,2 En marzo del 2020, la enfermedad aguda grave por Coronavirus 2 (COVID-19) fue declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS).³ Actualmente, el número de pacientes con COVID-19 está aumentando drásticamente en distintos países, la cifra mundial es de aproximadamente 186 millones de habitantes, con una tasa de mortalidad mundial estimada en 2,16%.⁴ Los principales síntomas de COVID-19 incluyen neumonía, fiebre, mialgia o fatiga.⁵ Sin embargo, algunas caracterizaciones clínicas en aquellos recuperados⁶ y aun en los que padecieron neumonía^7,8 permanecen elusivas al conocimiento.

Cuando nos referimos a los principales síntomas son todos aquellos que surgieron de estudios observacionales o epidemiológicos, no obstante, aún queda mucho que dilucidar. En todo este recorrido hasta la fecha, la ciencia se vio obligada a investigar, aprender y aplicar casi de manera simultánea los conocimientos, es así que se asumieron excesos terapéuticos en los inicios, realizando extrapolaciones de experiencias previas o el apresuramiento de aplicar a la clínica resultados de investigación basuca y asumiendo la conocida seguridad de las drogas tales como la hidroxicloroquina⁹ o la ivermectina.¹⁰ El uso, sobre todo de esta última, se basó principalmente en el estudio realizado in vitro, por Caly y col que demostraron la eficacia de la ivermectina en disminuir en hasta un 98% en RNA asociado a células en un cultivo de células. Esto se tradujo en la reducción de hasta 5000 veces la carga viral. En el estudio tambien se menciona que no se observó toxicidad en las distintas concentraciones utilizadas de ivermectina.¹¹ Estos resultados fueron tomados por distintos medios de difusión masiva y el uso de esta droga se popularizo en su mayoría sin prescripción médica, pero tambien con ella. Tambien es de destacar que la comunidad científica se vio “vulnerable” ante el exceso de información, la mayoría de muy poca calidad metodológica, como así tambien trabajos fraudulentos¹² que fueron tomados por revisiones posteriores quedando como parte de la evidencia.¹³ Así ocurrió con varias drogas mencionadas en la revisión sistemática de Siemieniuk RAC.¹⁴
Por otro lado, es de desatacar, en relación a las drogas que, si han demostrado eficacia en reducir la mortalidad, la necesidad de asistencia respiratoria mecánica (ARM), los días de ARM, como la dexametasona ¹⁵ y también en dosis equivalente la meprednisona¹⁶ que son drogas de fácil acceso; en relación a los inhibidores de la IL-6 como el tocilizumab, en pacientes admitidos en Unidades de Cuidados Intensivos pero que no requieren ARM, reduce la chance de progresión a un punto final combinado de ARM o muerte, pero no mejoro la sobrevida.¹⁷ Además, el costo de un tratamiento es aproximadamente U$S 5000/paciente con un numero necesario a tratar de 14 pacientes aproximadamente para evitar un punto final combinado, por lo que esta ecuación exige a los médicos tratantes evaluar muy bien la aplicación de un tratamiento como el mencionado. Por último y no por ello menos importante, es de resaltar la importancia de una revisión sistemática “continua” con metanálisis debido a la velocidad de los acontecimientos, para dar una herramienta de rápida consulta y fácil interpretación a quienes se encuentran afectos a la atención de pacientes, sobre todo, con enfermedad grave. Copyright © SIIC, 2021 Bibliografía (1) Hui DS, I Azhar E, Madani TA, et al. The continuing 2019-nCoV epidemic threat of novel coronaviruses to global health—the latest 2019 novel coronavirus outbreak in Wuhan, China. Int J Infect Dis 2020; 91:264–6; (2) Chang D, Lin M, Wei L, et al. Epidemiologic and clinical characteristics of novel coronavirus infections involving 13 patients outside Wuhan, China. Jama 2020;323(11):1092–3.
(3) Organización Panamericana de la Salud. La OMS caracteriza a COVID-19 como una pandemia. https://www.paho.org/es/noticias/11-3-2020-oms-caracteriza-covid-19-como-pandemia).
(4) Ritchie H, Ortiz-Ospina E, Beltekian D, et al. (2020) - "Coronavirus Pandemic (COVID-19)". Published online at OurWorldInData.org. Retrieved from: 'https://ourworldindata.org/coronavirus' [Online Resource]] (5) Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395(10223):497–506]. (6) Blomberg, B., Mohn, K.GI., Brokstad, K.A. et al. Long COVID in a prospective cohort of home-isolated patients. Nat Med (2021). https://doi.org/10.1038/s41591-021-01433-3) (7) Dhont S, Derom E, Van Braeckel E, et al. The pathophysiology of 'happy' hypoxemia in COVID-19. Respir Res. 2020 Jul 28;21(1):198. doi: 10.1186/s12931-020-01462-5. (8) Osuchowski MF, Winkler MS, Skirecki T, et al. The COVID-19 puzzle: deciphering pathophysiology and phenotypes of a new disease entity. Lancet Respir Med. 2021 Jun;9(6):622-642. doi: 10.1016/S2213-2600(21)00218-6.
(9) Singh B, Ryan H, Kredo T, Chaplin M, Fletcher T. Chloroquine or hydroxychloroquine for prevention and treatment of COVID-19. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 2. Art. No.: CD013587. DOI: 10.1002/14651858.CD013587.pub2. Accessed 04 August 2021.
(10) Dhyuti Gupta, Ajaya Kumar Sahoo, Alok Singh. Ivermectin: potential candidate for the treatment of Covid 19. braz j infect dis 2 0 2 0;2 4(4):369–371 (11) Caly L, Druce JD, Catton MG, Jans DA, Wagstaff KM. The FDA-approved drug ivermectininhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro. Antiviral Res. 2020;178:104787. doi:10.1016/j.antiviral.2020.104787 (12) Ahmed Elgazzar, Abdelaziz Eltaweel, Shaimaa Abo Youssef, et al. Efficacy and Safety of Ivermectin for Treatment and prophylaxis of COVID-19Pandemic. DOI:https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-100956/v3 (ConsultadoAug 04, 2021, https://assets.researchsquare.com/files/rs-100956/v3/706bc04e-fa7b-43fd-9c2a-15a41790f98e.pdf?c=1626390614) (13) Kory P, Meduri GU, Varon J, Iglesias J, Marik PE. Review of the Emerging Evidence Demonstrating the Efficacy of Ivermectin in the Prophylaxis and Treatment of COVID-19. Am J Ther. 2021;28(3):e299-e318. Published 2021 Apr 22. doi:10.1097/MJT.0000000000001377 (14) Siemieniuk RAC. Drug treatments for covid-19: living systematicreview and network meta-analysis. BMJ 2020;370:m2980 (15) RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021;384(8):693-704. doi:10.1056/NEJMoa2021436 (16) Pinzón MA, Ortiz S, Holguín H, et al. Dexamethasone vs methylprednisolone high dose for Covid-19 pneumonia. PLoS One. 2021;16(5):e0252057. Published 2021 May 25. doi:10.1371/journal.pone.0252057 (17) Salama C, Han J, Yau L, Reiss WG, Kramer B, Neidhart JD, Criner GJ, Kaplan-Lewis E, Baden R, Pandit L, Cameron ML, Garcia-Diaz J, Chávez V, Mekebeb-Reuter M, Lima de Menezes F, Shah R, González-Lara MF, Assman B, Freedman J, Mohan SV. Tocilizumab in Patients Hospitalizedwith Covid-19 Pneumonia. N Engl J Med. 2021 Jan 7;384(1):20-30. doi: 10.1056/NEJMoa2030340. Epub 2020 Dec 17. PMID: 33332779; PMCID: PMC7781101.

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Juan Carlos Vergottini(1) y  
(1)Universidad Nacional de Córdoba, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La pandemia por COVID-19 ha producido a nivel mundial crisis sanitarias en diversos países , a causa el síndrome respiratorio agudo asociado al SARS-CoV-2 ya que se asocia a una alta incidencia de disfunción multiorganica, y síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) y con pocas opciones terapéuticas. Presenta una alta mortalidad en pacientes con enfermedades cardiovasculares, diabetes e hipertensión arterial, trastornos que comparten la fisiopatología subyacente relacionada con el sistema renina-angiotensina (SRA).
Pacientes hipertensos, diabéticos y con enfermedades cardiovasculares se destacan como los más riesgosos a la hora del ingreso hospitalario con mayor morbimortalidad. Sin embargo, fisiopatológicamente el SARS-CoV-2 comparte aspectos comunes con estas enfermedades como la vía de ingreso viral a través del receptor

para la enzima convertidora de angiotensina ACE2.
La ECA convierte angiotensina I en angiotensina II que, a su vez, se une y activa el receptor tipo I de angiotensina II, y esta activación produce efectos vasoconstrictores, proinflamatorios y pro-oxidantes. En contraste, ECA-2 degrada la angiotensina I en angiotensina 1-7 y la II en angiotensina 1-9 que, cuando se une al receptor provoca efectos antiinflamatorios, antioxidantes y vasodilatadores. Existen dos formas de ECA-2: una proteína estructural transmembrana con dominio extracelular que sirve como receptor para la proteína espiculada del SARS-CoV-2 y una forma soluble que representa la ECA-2 circulante. Comprender la relación entre SARS-CoV-2 y las porciones membranosa y soluble de ECA-2 ayuda a entender los procesos adaptativos y no adaptativos que operan en la infección por COVID-19. Algunos estudios mostraron que, los niveles de ECA-2 circulante están aumentados en pacientes con DBT tratados con IECA (Soro-Paavonen A, Gordin D, Forsblom C, et al; Finn Diane Study Group. Circulating ACE2 activityi sincreased in patients with type 1 diabetes and vascular complications. JHypertens. 2012; 30 (2): 375-383.)^. Basados en estas observaciones, algunos han especulado que el uso de IECA y ARA, a través del incremento de la expresión de ECA-2, tendría la potencialidad de facilitar la infección por COVID-19. La hipótesis planteada por Fang en China provoco preocupación por el supuesto daño y mayor riesgo para pacientes HTA,DBT y/o enfermedades cardiovasculares, incertidumbre creada no solo a los médicos, sino a los pacientes consumidores de IECA .( Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increase drisk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med. 2020; 8 (4): e21).
El ensayo REPLACE-COVID prospectivo, aleatorizado y abierto realizado en 20 hospitales de referencia en diferentes países incorporo entre el 31 de marzo y 20 de Agosto de 2020. Un total de 152 pacientes con COVID-19 ingresados al hospital, fueron incluidos y posteriormente divididos en 2 grupos (uno grupo que continuo tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) o antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA-II), y otro se suprimió el tratamiento). Las características basales de pacientes que continuaron con inhibidores del SRA resultaron bastante similares a los que suprimieron. La edad media de 62 años y 55% de varones y 45% mujeres, con IMC promedio de 33 Kg/m2 el 56% presentaron DBT tipo II y el 100% tenían antecedentes de hipertensión arterial, no hubo diferencia entre ambos grupos en la utilización de tratamiento adyuvantes y no aprobados para Covid-19 (esteroides, plasma convaleciente), la mortalidad global fue del 7,2%. Este estudio excluyo pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. El análisis estadístico ajustado para edad, sexo, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crónica o DBT e IMC, duración de la hospitalización, ingreso a terapia intensiva o ventilación mecánica, fallo múltiple de órganos, no mostraron diferencias en el comportamiento estadístico entre los grupos. La muestra (n 152) es pequeña para extrapolar resultados, sin embargo el planteo metodológico para establecer la influencia de IECA/ARA-II en la evolución del COVID-19 en la población adulta es atractivo y proporciona fundamento para considerar que la administración de inhibidores del SRA tiene efectos neutros en pacientes internados con COVID-19, visto en la evolución de ambos grupos del estudio REPLACE. Es de destacar que el 21% de pacientes que continuaron tratamiento y el 18% de los que suprimieron tratamiento requirieron internación en terapia intensiva con una mortalidad del 15 y 13% respectivamente. La alta mortalidad de la muestra puede haber sido determinada por la alta incidencia de factores de riesgo como HTA, diabéticos y sobrepeso en los pacientes , junto a otros factores de riesgo o complicaciones propias de la asistencia ventilatoria mecánica , lo que refuerza la hipótesis que el tratamiento con IECA/ARA-II en la evolución de pacientes con COVID-19 no parecer haber influido en este estudio. Algunos investigadores resaltaron la importancia de la administración de dosis suficientes de IECA/ARA-II con el propósito de evitar altos índices de mortalidad, independiente del estado de comorbilidad o la edad del paciente. La similitud en cuanto a las características basales de los dos grupos estudiados por los autores, con pequeñas diferencias entre ambos, lleva a inferir que el pronóstico del COVID-19 con la administración o supresión de IECA/ARA-II no cambia Otro aspecto que ayuda a reforzar la validez de estos datos es que el SRA se encuentra muy activado en el COVID-19 grave, pero el efecto del bloqueo terapéutico del SRAA no es claro, y la evidencia actual no respalda la supresión de los bloqueadores del SRAA prescriptos. La angiotensina II puede inducir inflamación induciendo IL6 en células del musculo liso vascular y endotelial a través del receptor de angiotensina II AT1. (Busse LW y col Critical Care 2020. 24, 136) (Fosbol y col JAMA, 2020; 324: 168-77), y la angiotensina II exógena usada en pacientes COVID-19 con el propósito de ocupar el receptor ACE2 y competir asi con el SARS-CoV-2 produce una disminución de ACE2 y degradación lisosomal. (Busse LW y col Critical Care 2020: 24, 136). Otra consecuencia propuesta es que la disminución de ACE2 después de una infección por SARS-CoV-2 sea debida probablemente a un desequilibrio entre los ejes de receptor ACE2-angiotensina II-AT1, el ACE2-Angiotensina1-7, favoreciendo procesos inflamatorios y protromboticos locales. (Franco, R; y col. J. Immunol. 2020; 205:1198-206).
El mérito de los autores de este trabajo, es ser el primero prospectivo, aleatorizado y abierto para conocer si el tratamiento o la supresión del mismo (con inhibidores de la enzima de conversión y/o ARA-II) influyen en la evolución del COVID en pacientes internados es interesante y aporta evidencia al respecto. Sin embargo, serán necesarios estudios más numerosos a fines de aclarar las sospechas.
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Luz Gracia Don 
Hospital San Martín, Hospital San Martín, Paraná, Argentina

Los pacientes con COVID-19 presentan comúnmente manifestaciones de enfermedad cardíaca. El espectro de enfermedades cardíacas en el contexto de este virus es muy amplio e incluye miocarditis, injuria hipóxica, cardiomiopatía por estrés (Takotsubo), injuria isquémica, distención de ventrículo derecho producido por embolia de pulmón y arritmias. Este artículo compara la tasa de implantes de marcapasos durante la primera ola de pandemia. Desde el 14 de marzo del 2020 cuando se declaró el estado de alerta sanitaria en España por la pandemia de coronavirus-19, en la parte asistencial se redujeron las prácticas asistenciales no prioritarias, manteniéndose la atención de urgencias, esto llevó a una reducción del 40% en el número de alertas por infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Este trabajo

se realizó para evaluar el tratamiento de las bradiarritmias graves en España. Para evaluar esto la Sección de Estimulación Cardíaca de la Sociedad Española de Cardiología utilizó una base de datos para evaluar los procedimientos de implante de marcapasos realizados con indicación preferente o urgente entre el 15 de marzo del 2020 y el 15 de mayo del 2020 y lo comparó con el mismo período en 2019 sobre el tratamiento de las arritmias graves en España.
Se tomaron un total de 31 centros. El bloqueo A-V completo fue la causa que con mayor frecuencia motivó el implante de marcapasos en los dos períodos, pero con un aumento significativo en la frecuencia en 2020. Los pacientes de la cohorte de 2020 tuvieron depuración de creatinina levemente menor y valores más altos de PRO BNP, estos valores reflejan mayor gravedad, no se registraron diferencias entre los grupos en los porcentajes de pacientes que debieron ser internados en unidades de cuidados intensivos, ni en la proporción de pacientes en quienes se debieron utilizar marcapasos transvenosos.
La prescripción de fármacos vasoactivos fue más frecuentemente utilizada en la cohorte de pacientes del año 2020 cuando se la comparó con la cohorte del año 2019., probablemente en relación con el mayor porcentaje de pacientes con bloqueo auriculoventricular completo. Se comunicó al igual que lo hicieron otros grupos que durante esta pandemia se registró una reducción total del 35.2 en el número de implantes de marcapasos con indicación preferente o urgente. Como conclusión podemos decir que es probable que por la cuarentena los enfermos hayan reducido el nivel de actividad física y por ende la probabilidad de presentar síntomas atribuibles a bradiarritmias graves, también es posible que los pacientes con síntomas leves no hayan realizado consultas. La paralización de la actividad ambulatoria también pudo haber limitado la posibilidad de diagnóstico precoz en los pacientes con trastornos más leves de la conducción cardíaca, un fenómeno que explicaría el aumento relativo de los implantes por bloqueo auriculoventricular completo.
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Milena V. Okulik 
Hospital Privado Dr. Raúl Matera, Bahía Blanca, Argentina

Con el advenimiento de la pandemia por el virus SARS-CoV-2 o COVID-19 en marzo de 2020, la Sociedad Radiológica Holandesa ha desarrollado el Sistema de informes y datos de COVID-19 (CO-RADS) recordando a los ya conocidos y utilizados en otros sistemas como el BI-RADS, PI-RADS, TI-RADS, O-RADS y LI-RADS, entre otros; para el informe radiológico de mama, próstata, tiroides, ovarios e hígado, respectivamente. Hecho presentado a través del trabajo de investigación: Tomografía Computarizada de Tórax en Sala de Guardia para el Diagnóstico de COVID-19 con el fin de evaluar la sospecha de afectación pulmonar moderada a grave en pacientes con COVID-19 y así facilitar su acceso desde Sala de Guardia hacia sala convencional o sala de aislamiento del hospital.
Por este motivo, se inició una

red denominada “red COVID-19” integrada por un grupo de trabajo y un esquema de informes estandarizados COVID-19 para comparar datos entre instituciones y poblaciones, recopilar evidencia científica y mejorar la comunicación interdisciplinaria. Se estudiaron 105 tomografías computadas de tórax sin contraste endovenoso seleccionadas al azar de pacientes con una edad media de 62 años, de sexo masculino y factores de riesgo como Diabetes Mellitus, Enfermedades del Árbol Respiratorio, Cáncer, Inmunodeficiencias y Enfermedades Cardiovasculares, con síntomas sugestivos de COVID-19 que se presentaron al departamento de emergencias entre el 14 de marzo de 2020 y el 25 de marzo de 2020, a quienes se les realizó, además pruebas de reacción en cadena de polimerasa (RT-PCR).
El sistema CO-RADS evalúa la sospecha de afectación pulmonar por COVID-19 según las características observadas en estudios de tomografías de tórax sin contraste endovenoso. Consta de siete categorías: CO-RADS 0 representa un examen técnicamente insuficiente. CO-RADS 1, muy baja sospecha de infección por COVID-19. CO-RADS 2, baja sospecha. CO-RADS 3, sospecha incierta. CO-RADS 4, alta sospecha. CO-RADS 5, muy alta sospecha. CO-RADS 6, paciente con infección por COVID-19 confirmado con test de reacción en cadena de polimerasa positivo (RT-PCR +).Para ello participaron ocho observadores de siete hospitales de los Países Bajos: cuatro observadores tenían menos de 5 años de experiencia en la lectura de TC de Tórax, mientras que otros cuatrotenían entre 5 y 27 años. Todos los observadores estaban familiarizados con la puntuación CO-RADS debido a la interpretación de al menos 30 tomografías computarizadas.
El diagnóstico de COVID-19 se basa en hallazgos clínicos, tipo y duración de los síntomas y resultados de pruebas de laboratorio, entre las que se destaca como estándar de referencia, el test positivo de reacción en cadena de polimerasa. Sin embargo, esto puede requerir pruebas repetidas que incluyen muestras fecales y bronquiales profundas y puede verse obstaculizado por la escasez de las mismas en áreas de alta prevalencia. Además, la RT-PCR puede tardar horas, o incluso días, antes de que los resultados estén disponibles, lo que ejerce presión en las Salas de Emergencias donde se mantienen a los pacientes antes de ser ingresados en el hospital. Por estas razones, la puesta en práctica del Sistema CO-RADS en estudios de TC de Tórax en pacientes con cuadros clínicos moderados a severos es de utilidad y de suma importancia para evaluar la evolución de los mismos e impartir el tratamiento adecuado según sea el caso.
Aunque no se conseja la TC de Tórax como estudio inicial en todos los pacientes con sintomatología sospechosa de COVID-19 y este estudio de investigación tiene un tamaño de muestra pequeño (107 pacientes); además de contar con poca experiencia en cuanto a los hallazgos radiológicos tenidos en cuenta para la clasificación por haberse llevado en práctica al inicio de la pandemia en marzo de 2020, ofrece la base para posteriores evaluacionese investigaciones, especialmente lo referente al comportamiento a largo plazo de esta nueva entidad que afecta al mundo entero.
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