Autor del informe
Abel Salvador Arroyo Sánchez 
Universidad Privada Antenor Orrego, Trujillo, Perú

El impacto que tiene COVID-19 (enfermedad por coronavirus 2019: coronavirus disease 2019) en el mundo ha generado el colapso de los hospitales y sistemas de salud de la mayoría de los países afectados, la priorización de atención a los pacientes con COVID-19 en estado crítico, ha obligado a la adaptación de más camas en las unidades de cuidados intensivos (UCI). A pesar de esta mayor oferta, la tasa de mortalidad de los pacientes que ingresan a las UCI puede ser moderadamente alta (rango del 25 al 70%). Esto ha motivado la búsqueda de características clínicas que nos ayuden a identificar los pacientes con mayor riesgo de desarrollar COVID-19 crítica para brindarles un tratamiento intensivo más precoz y así tratar de disminuir su mortalidad.
Liang

et al, con el objetivo de predecir los pacientes con COVID-19 que, al ingresar a un hospital, tendrán un mayor riesgo de evolucionar al estado crítico crearon un puntaje de riesgo clínico (COVID-GRAM). La iniciativa es muy buena y loable, pero es importante mencionar la presencia de potenciales sesgos.
En la cohorte inicial, los autores incluyeron 24 pacientes que tenían criterios de ingreso a las UCI desde la admisión hospitalaria (COVID-19 grave por los criterios de la Sociedad Americana del Tórax -American Thoracic Society ATS- y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América -Infectious Diseases Society of America - IDSA) los que equivalen al 18% de los 131 pacientes que se consideraron posteriormente como COVID-19 críticos. El análisis de los resultados en los pacientes que desarrollaron COVID-19 crítico, excluyendo a los 24 pacientes previamente mencionados, podría haber fortalecido los resultados del estudio de Liang en búsqueda de un puntaje clínico predictor.
Además, para medir la exactitud del puntaje COVID-GRAM los autores hacen la comparación con el puntaje de severidad para neumonía comunitaria de la Sociedad Torácica Británica (British Thoracic Society -BTS-) del año 1996 y no con los criterios de gravedad que usaron inicialmente de la ATS/IDSA. Para algunos autores esta última tiene mejor exactitud pronóstica que la de la BTS.
Por otro lado, con la diseminación de COVID-19 a una mayor población mundial con características genotípicas, fenotípicas y epigenéticas diferentes a los ciudadanos de la República Popular China; se ha podido apreciar la aparición de otros factores que pueden estar relacionados al desarrollo de COVID-19 crítico. En la práctica clínica del continente americano vemos dos factores que podrían asociarse al pronóstico de evolución al estado crítico, y que a inicios de la enfermedad por coronavirus no se mostraron tan relevantes en países de Asia y Europa, como son la presencia de desnutrición previa y de obesidad, factores que podrían investigarse asociados al COVID-GRAM.
Ante la posibilidad que tengamos que convivir un buen tiempo con COVID-19, considero que es importante validar el COVID-GRAM u otro puntaje pronóstico que nos pueda ayudar a tratar oportunamente a los pacientes críticos.
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Autor del informe
Guiomar Moral Villarejo 
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

Se han descrito en la literatura en los últimos meses numerosos artículos y estudios sobre las distintas manifestaciones gastrointestinales y hepáticas que parecen estar en relación con la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19), así como con los tratamientos experimentales que se han empleado para el tratamiento de la misma.
La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) ha presentado recientemente una revisión y metanálisis internacional que aborda este tema y analiza la prevalencia de los síntomas de diarrea, náuseas/vómitos, dolor abdominal y alteraciones de la bioquímica hepática. Tras realizar un metanálisis de 47 estudios (70% de los cuales procedían de China) con casi 11 000 pacientes estudiados, se han detectado las siguientes prevalencias definidas por porcentajes: diarrea (7.7%), náuseas/vómitos (7.8%), dolor abdominal (2.7%) y alteraciones de la

bioquímica hepática: elevación de AST (15%) y elevación ALT (15%). Sin embargo, entre todos los estudios, se ha detectado una importante heterogeneidad. Esto puede explicarse porque esta revisión presenta numerosos sesgos y un grado de evidencia mejorable, dado que la mayoría de los estudios incluidos son observacionales o cohortes retrospectivas.
La fisiopatogenia que se ha relacionado con la aparición de estos síntomas se basa en la presencia de receptores ECA-II en el epitelio gástrico, duodenal y rectal, así como también en los colangiocitos y hepatocitos. Estos receptores parecen corresponder a la vía de entrada del SARS-CoV-2 en estas localizaciones, y permiten la invasión y la amplificación del virus con la consiguiente generación de inflamación local gastrointestinal.
La diarrea, síntoma más comúnmente presentado aunque con gran variabilidad entre las distintas revisiones (de 2 a 50%), ha sido descrita en cuanto a tipo y severidad únicamente en aislados estudios como una diarrea acuosa autolimitada de entre 1a10 deposiciones diarias y de una media de duración de 4 días. La mayoría de los pacientes presentaban diarrea durante los días de hospitalización, coincidiendo con clínica respiratoria. Además, se ha observado mayor severidad de la clínica respiratoria en los pacientes con diarrea en comparación con aquellos sin diarrea. Solo algunos pacientes ya presentaban diarrea al ingreso, precediendo esta clínica a la respiratoria, y también se han detectado casos de pacientes con síntomas gastrointestinales como única forma de presentación, sin clínica respiratoria asociada. La evidencia de SARS-CoV-2 en las heces y en las muestras histológicas del tracto gastrointestinal, así como su larga persistencia en esta localización (en comparación con la menor duración en el exudado nasofaríngeo), incluso tras haberse resuelto la clínica respiratoria, sugiere que es posible una transmisión por vía fecal-oral. El tratamiento de esta diarrea es sintomático, siendo la hidratación y loperamida a dosis iniciales de 4 mg (con máximo de 16 mg al día, siempre que se haya descartado otro origen infeccioso), los elementos claves del mismo. No debemos olvidar que algunos de los tratamiento empleados en la infección COVID-19 (antivirales como el lopinavir o ritonavir y antibióticos) son conocidos por causar diarrea como efecto secundario y pueden constituir un factor de confusión en estos pacientes. Sin embargo, existen estudios que no han encontrado relación estadísticamente significativa entre la diarrea y la toma de estos medicamentos. Por último, la incidencia actual de la diarrea por COVID-19 se cree subestimada, por lo que se requieren más estudios acerca de la misma para ajustar los datos presentados hasta este momento. Por ello, ante cualquier caso de sospecha diagnóstica de diarrea secundaria a infección por SARS-CoV-2 debemos investigar su relación con el virus mediante las pruebas disponibles en el medio en que nos encontremos para facilitar la realización de posteriores estudios.
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Autor del informe
Jaime Javier Cantú Pompa 
Residente de reumatología, Hospital Central "Dr. Ignacio Morones Prieto", San Luis Potosí, México

Sin duda alguna, la pandemia actual por SARS-CoV-2 ha modificado de forma estrepitosa el panorama de la medicina actual. Más aún, nos encontramos ante un contexto médico-científico donde constantemente se genera nueva información que en ocasiones puede ser contradictoria o confusa. Ante esta incertidumbre y horizonte siempre en modificación, los médicos de primera línea necesitamos de información sintetizada, de calidad y sustentada en evidencia, en especial, para el manejo de emergencia de los pacientes con esta patología. Este trabajo presenta de forma concisa y precisa la presentación clínica y epidemiológica del COVID-19. Quizás los que debe ser principalmente resaltado de este trabajo son las sugerencias de manejo de estos pacientes en urgencias. Primero, la identificación inicial de los pacientes con riesgo de

COVID-19, las medidas preventivas de protección para el personal de salud y evitar la diseminación del virus hacia otros pacientes. Segundo, el manejo avanzado de la vía aérea tratando de evitar al máximo este procedimiento y de llegarse a requerir, tomar medidas para evitar la propagación del SARS-CoV-2. Tercero, el abordaje diagnóstico, dando papel protagónico a la prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real ya sea en exudado nasofaríngeo, esputo, lavado broncoalveolar o aspirado traqueal. Hay que considerar que la sensibilidad de esta prueba es del 66-80% y recalcar que una prueba negativa no excluye el diagnóstico. Los estudios de imagen (en especial, la tomografía computarizada) no son indispensables para el diagnóstico pero si es posible su obtención se pueden encontrar hallazgos significativos. Cuarto, la cuestión del tratamiento médico es y sigue siendo una cuestión controversial. El trabajo, de forma atinada, resalta la ausencia de un tratamiento específico para la patología y describe que dentro de lo que podemos ofertar a los pacientes es la terapia de soporte. Aquí es importante evaluar la necesidad de antibioticoterapia y los inhibidores de la neuraminidasa si hay sospecha de neumonía, en caso de hipoxemia indicar puntas nasales de alto flujo para evitar generar partículas y el uso juicioso de líquidos y aminas para reanimación. Quinto, se describen las terapias consideradas en ensayos clínicos, es importante evitar el uso de estos fármacos fuera de este contexto. Por último, considerar la disposición final de los pacientes, en donde aquellos con enfermedad leve, sin comorbilidades y sin riesgo de complicación son candidatos para su manejo ambulatorio con aislamiento, monitorización y dar signos y síntomas de alarma.

Autor del informe
Edgar Lezama Jiménez 
Centro Médico San Carlos, Chiautempan, México

La explicación y la probable predicción del comportamiento de las epidemias al momento de su identificación se fundamentan por aspectos sociales y demográficos en la pandemia actual por coronavirus 2019 (COVID-19). Durante las primeras fases, es decir durante la introducción de casos en los países más lejanos geográficamente, se concentró en aquellas personas que al reingreso a su país (ya sea por planes turísticos o de negocio) tenían la infección o estaban en periodo de incubación. Esta situación puede ser difícil de determinar; por ejemplo, se desconocen las fechas de entrada de los virus importados a los Estados Unidos y las identidades de las personas que los portaron,¹ por lo que los primeros casos se registrarían en personas con características demográficas especiales (nivel

económico alto, trabajadores de empresas multinacionales). Sin embargo, al pasar el tiempo, la distribución de la epidemia en los diferentes países es un proceso complejo en donde es muy difícil registrar el movimiento de las personas mediante formas clásicas o rutinarias a nivel individual; por lo que, en este momento, el uso de tecnologías facilita analizar y comprender la distribución de los casos. Es cada vez más frecuente la publicación de artículos que resaltan la importancia de la movilidad, por ejemplo se ha encontrado que la movilidad de la población es un impulsor de la transmisión rápida de COVID-19, y la intervención de bloqueo en las ciudades locales a nivel de prefectura de la provincia de Hubei ha sido una estrategia efectiva para bloquear la epidemia de COVID-19,² por lo que es imprescindible considerar la importancia de la movilidad en este momento como una estrategia que permita monitorear el flujo migratorio y la efectividad del confinamiento que puede ser parte de una estrategia nacional, por lo tanto el uso de tecnologías como el rastreo a través de los teléfonos celulares es una herramienta imprescindible para correlacionar la distribución de la enfermedad en muchos lugares. Es importante resaltar que el uso de la tecnología de forma indirecta nos sea útil en tiempos de COVID-19. El uso de la tecnología desde este punto de vista podría ser útil para poder predecir la distribución de una nueva enfermedad y desde otro punto de vista se podría evaluar la terminación del confinamiento, tal como lo exponen Aleta A et el en su artículo “Modelado del impacto de la distancia social, las pruebas, el rastreo de contactos y la cuarentena doméstica en los escenarios de la segunda ola de la epidemia de COVID-19” en donde proponen que los datos de movilidad altamente detallados (anónimos, con privacidad mejorada) de dispositivos móviles, con datos censales y demográficos para construir un modelo detallado basado en agentes para describir la dinámica de transmisión del SARS-CoV-2 en el área metropolitana de Boston.³ Indudablemente que en lo futuro se deben desarrollar plataformas tecnológicas que incluyan un sistema de rastreo que pueda facilitar tal como lo demuestra el articulo analizado.
Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía
1.CDC COVID-19 Response Team, Jorden MA, Rudman SL, et al. Evidence for Limited Early Spread of COVID-19 Within the United States, January-February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(22):680-684. Published 2020 Jun 5. doi:10.15585/mmwr.mm6922e1.
2.Jiang J, Luo L. Influence of population mobility on the novel coronavirus disease (COVID-19) epidemic: based on panel data from Hubei, China. GlobHealth Res Policy. 2020;5:30. Published 2020 Jun 8. doi:10.1186/s41256-020-00151-6.
3.Aleta A, Martin-Corral D, Pastore Y Piontti A, et al. Modeling the impact of social distancing, testing, contact tracing and household quarantine on second-wave scenarios of the COVID-19 epidemic.Preprint. medRxiv. 2020;2020.05.06.20092841. Published 2020 May 18. doi:10.1101/2020.05.06.20092841.

Autor del informe
María Emilia Fasano 
Prestadora médica, Aseguradora de Riesgos del Trabajo (ART), La Plata, Argentina

El virus SARS-CoV-2 ha sido introducido en nuestro país desde marzo del corriente año. Desde entonces se han tomado numerosas medidas y decisiones, en su mayor parte temprana y atinadamente, a fin de lograr su control. No obstante, el despliegue del virus no ha sido el mismo en todo el territorio de la Argentina; lógicamente y tal cual lo hace la población, el mismo se ha concentrado en la Ciudad de Buenos Aires y la Provincia de Buenos Aires.
Es aquí donde encuentro que el artículo aportado cobra la mayor importancia siendo que es en esta región, Provincia de Buenos Aires, donde la transmisión del virus se encuentra en amplia expansión y específicamente la ciudad de La Plata, el lugar desde el que

opino.
El artículo se basa en la estrategia respecto de la detección masiva en trabajadores de la salud, tanto sintomáticos como asintomáticos, para mitigar la disminución del personal debido a una cuarentena innecesaria, reducir la propagación en casos atípicos, leves o asintomáticos y proteger a los profesionales.
Durante las últimas semanas se observan en esta región contagios de colegas que se encuentran enfrentando la pandemia desde la primera línea, es decir, ejerciendo la medicina asistencial en hospitales y clínicas de esta ciudad. Algunos de ellos reconocen un posible foco de contacto, a saber, son casos asintomáticos detectados por ser contacto de riesgo de un caso positivo (por ejemplo, pareja de profesional de la salud que comienza con síntomas y resulta positivo para el virus). Otros, no cuentan con nexo epidemiológico más allá del riesgo de ser profesionales asistenciales, que concurren con los elementos de protección personal que se les hayan brindado, y debutan con síntomas.
Debemos ser consientes que un caso positivo genera en cualquier persona y su entorno un sin número de cuestionamientos: personales, emocionales, sociales, laborales, económicos y familiares. Por la misma razón debemos recordar que el equipo de salud se encuentra conformado por personas.
Resulta de primordial importancia en el ámbito de la salud comenzar con un plan de testeos (al menos semanal) de un número de personas asintomáticas al azar en diferentes sectores de las instituciones hospitalarias públicas y privadas, sean personal sanitario o personal de apoyo, incluso pacientes, especialmente de las áreas en las cuales no se espera o desea la circulación del virus. Si bien algunas noticias periodísticas mencionan que se están realizando, la realidad es que sólo se ha realizado en casos puntuales como los recientes brotes en ciertas localidades del interior de la provincia.
Nada puede llevarse a cabo si desde las autoridades no se indican dichos testeos preventivos no sólo por medio de los Decretos y Resoluciones sino también brindando los medios necesarios para la realización de los mismos y la actuación ante la consecuencia de los resultados. Porque, no debemos dejar de mencionar que, un resultado positivo para el virus generará un conflicto en el sector de trabajo donde se detecte; empero la ignorancia e incertidumbre generarán no sólo mayor daño sino mayores gastos económicos.
Nótese que existen inclusive controversias al preguntar sobre la necesidad de testeos preventivos entre los médicos que realizan asistencia de pacientes. Esto no resulta sorpresivo, toda vez que el recurso humano que menores cuidados y protección ha recibido en el último tiempo es el personal de salud, Creando entonces en el subconsciente médico la idea que es su deber exponerse y sobreexponerse a situaciones de estrés, cansancio y hasta infecciones sin poder usufructuar sus licencias médicas (que por ley corresponden a cualquier trabajador) sin necesidad de conocer si se encuentran contagiados o no, debido a que no contarán con reemplazo y terminarán sobrecargando a los colegas. Lamentablemente, esa idea que prevalece en el subconsciente médico en la actualidad no se encuentra alejada de la realidad, sólo fruto del esfuerzo y la conciencia de esos profesionales que por un sueldo básico y más de diez años de estudio se organizan entre sí, es que se está dando respuesta a esta pandemia.
Es en virtud de lo analizado que no debiera ser un debate el hecho de testear o no a personal asintomático dentro de instituciones de salud, sino que debería pensarse como una inversión en el recurso humano, el cual se encuentra siendo primordial en la batalla que se ha desatado a nivel mundial. Resulta una inversión toda vez que la detección de casos positivos para SARS-CoV-2 asintomáticos no solo protegerá a los pacientes internados, al propio personal de salud y su familia, sino que también reducirá gastos que se pueden generar con un contagio masivo de sectores, en los cuales deban aislarse múltiples trabajadores. Conseguir reemplazos del personal de salud resulta difícil más aún lo será conseguir reemplazar todo un grupo. Asimismo, debemos recordar que el personal de salud no sólo es la primera respuesta frente al virus en lo que respecta a sus conocimientos científicos y la asistencia a los pacientes; sino que resulta la cara visible frente a familias que no pueden despedir a sus parientes, resultan culpados porque alguien se internó como caso sospechoso frente a un simple cuadro febril o por una complicación quirúrgica con fiebre y que finalmente resulta negativo para el virus SARS-CoV-2, mientras que la persona que definió el caso sospecho se encuentra en su escritorio desarrollando las próximas medidas las cuales serán nuevamente llevadas a cabo por estos mismos profesionales.
Resulta una inversión cuidar a un profesional de la salud que hace dos meses se encuentra expuesto al virus y no tuvo síntomas, darle la tranquilidad que está haciendo las cosas correctamente si el test resultara negativo o justamente apartarlo de sus funciones para que pueda descansar y procesar un resultado positivo, como cualquier trabajador.
Ahora bien, no debemos olvidar que los profesionales de la salud se encuentran mal remunerados desde hace años, lo cual conduce indefectiblemente al poliempleo. Resulta entonces también una inversión, testear al personal asintomático que puede estar transmitiendo el virus de una institución a otra sin que esté entre sus posibilidades saberlo y por el cual ninguna institución responderá cuando esté enfermo (pero sí utilizan sus servicios al momento de estar en la línea de batalla y de asistir a pacientes).
Debemos preguntarnos, ¿Es necesario conocer los casos positivos del entorno de un funcionario, que bien podrían cumplir una cuarentena estricta durante el periodo ventana, en lugar de obtener un muestreo permanente de hospitales y clínicas? ¿Estamos tan seguros de los elementos de protección personal que hayan sido distribuidos, tanto en calidad como en cantidad, que consideran que no es necesario el testeo? Se han tomado medidas atinada y tempranamente, sin embargo, no es momento de rendirse. Restan importantes medidas por tomar, decisiones por imponer y no debe dejarse de lado que el recurso humano es primordial en esta cuarentena. En lugar de endurecer la cuarentena deberían redistribuirse los recursos. No es necesario tener internados todos los casos sospechosos de coronavirus en un hospital de mediana y alta complejidad únicamente por una cuestión social. Los casos sospechosos de coronavirus con cuadros leves, en caso de no poseer los recursos socioeconómicos para lograr una separación de los contactos o mantenerse en aislamiento, podrían ser alojados en alguno de los supuestos centros que se armaron para esta pandemia, es decir, deberían permanecer en centros de baja complejidad con pautas de alarma, no ocupando una cama en un hospital. No debemos perder de vista que en la mayor parte de los casos se cursa un cuadro de infección leve o asintomática. Resulta de mayor costo mantener ocupada una cama de un hospital de mediana complejidad por un caso leve de coronavirus positivo, que realizar un testeo preventivo de personal asintomático, resaltando esta realidad una vez más la importancia de la redistribución de los recursos de acuerdo a las condiciones socioeconómicas del sector evaluado.
A modo de conclusión el artículo detalla, para quienes deseen leerlo, las estadísticas obtenidas en los diferentes países respecto de los casos asintomáticos y su importancia en la transmisión del virus, alentando la implementación de estrategias de muestreos en casos sintomáticos y asintomáticos en áreas de salud.
Resulta necesario extremar las medidas de protección para todo el personal de centros asistenciales, no sólo con elementos de protección personal sino con testeos preventivos sobre personas asintomáticas y conductas adecuadas ante los resultados.
Copyright © SIIC, 2020