Autor del informe
Carlos Antonio Victoria Prado 
Jefe de Servicios de Regulación Médica, Secretaria de Salud, Ciudad de México, México

Es claro que durante toda la preparación académica de los profesionales de la salud, se nos refuerzan siempre los principios básicos de la práctica médica: no maleficencia (no hacer daño), beneficencia, autonomía y justicia, mismos que se intenta seguir al pie de la letra aun inclusive poniendo en riesgo nuestra persona, usando en ocasiones nuestros propios recursos fuera de los obtenidos de las instituciones de salud. Sin embargo, si algo nos está enseñando la epidemia de COVID-19, es que los profesionales de la salud debemos cambiar nuestras expectativas al realizar maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) de manera automática ante un paciente que lo requiera, a una respuesta extensamente razonada y consensuada con el personal médico, familiares y pacientes.
Si bien la pandemia ha demostrado

y puesto en evidencia a los “modernos” sistemas de salud de los países, especialmente de los países en desarrollo, en cuanto a su limitada capacidad de respuesta y su fragilidad como verdaderos sistemas, también ha puesto como prioridad de estos al personal sanitario, como eslabón fundamental para el correcto desempeño de los sistemas. Motivo por el cual, que toda decisión de realizar algún procedimiento invasivo incluido en las maniobras de RCP no solo debe incluir el riesgo – beneficio a los pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19, sino el potencial riesgo a los profesionales de la salud, pensando claro, que se tiene en mente y a la mano todas las medidas de seguimiento de los casos, capacitación y equipos de protección personal (EPP).
Los protocolos de RCP que se utilizan a nivel internacional y en especial ahora ante la epidemia, deben de ser “tropicalizados” en base a los recursos de los sistemas de salud, además de fortalecer las bases médico legales del quehacer galeno, que permita que la toma de decisiones ante pacientes que no se beneficiarán de algunas maniobras de RCP, no se conviertan en sendos problemas y demandas para los profesionales de la salud. Ciertamente esto estará muy de la mano con la educación de la población, tanto del autocuidado, como de los límites y riesgos que tienen todas aquellas intervenciones en RCP, empoderando a los familiares y a los propios pacientes, como pilares fundamentales en la toma de decisiones.
El uso de tecnologías de la información y comunicación (TIC) es una herramienta de proceso y gestión de los sistemas sanitarios que debe dársele mayor empuje a su desarrollo y utilización, creando departamentos de desarrollo e innovación, fomentando el trabajo y capacitación de manera remota en todos los temas de detección temprana de riesgos y manejo de RCP.
Es importante instaurar programas que permitan conocer y entender los alcances y consecuencias de la práctica médica, las cuales están ligadas fuertemente a las responsabilidades médico legales, mismas que deben ser claramente definidas en estados de excepción, como en esta pandemia, con la finalidad de evitar el uso excesivo de “opiniones”, “experiencias”, “creencias”, y “planificación durante la marcha”, generando trabajos que registren las lecciones aprendidas de todos y cada uno de los profesionales sanitarios o no sanitarios, instituciones públicas y privadas así como de la sociedad, que permita generar verdaderos Sistemas de Salud fortalecidos y con planes de gestión para futuras situaciones.
Dada la disminución de personal sanitario que tienen las unidades hospitalarias actualmente, y la mengua física y mental de estos, es importante generar un proceso con diversos profesionales, para formar equipos de personas de diferentes especialidades (trabajo social, psicología, tanatología, epidemiologia, etc.), que fortalezcan el equipo de las instituciones de salud para realizar la sensibilización de los familiares, y pacientes sobre los riesgos beneficios de la RCP en los pacientes con COVID-19, que permita disminuir la carga de trabajo y preocupaciones de los médicos que se encuentran en la primera línea.
En conclusión, se requiere replantear los sistemas de salud, con un enfoque centrado en el paciente y de acuerdo a sus necesidades, fomentando las TIC, especialmente las que ayuden a la sensibilización de la población en el RCP y la telemedicina, además de mejorar la inversión en salud para fortalecer y crear equipos verdaderamente multidisciplinarios que complementen al personal sanitario. Copyright © SIIC, 2020

Autor del informe
Luis Del Carpio Orantes 
Investigador asociado A, Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz, México

Los profesionales de la salud principalmente médicos y enfermeras son el personal de primera línea combatiendo la actual pandemia de COVID-19 y son quienes tienen el riesgo de contagio inminente en todo momento.
La pandemia ha cobrado muchas vidas de estos profesionales sanitarios y todo parece indicar, además de algunos factores de riesgo propios del huésped, que el principal responsable es el deficiente equipo de protección personal otorgado por las instituciones, teniendo dichos profesionales que invertir de recursos propios para comprar equipo de protección adicional con miras a una mejor protección personal y evitar ser parte de la estadística de muertes.
El equipo de protección adecuado incluye gafas, mascarillas N95-N100 o respiradores N100 o P100 (o FFP2-FFP3), así como batas quirúrgicas o equipos de bioseguridad

tipo tyvek, aunado a guantes, gorros y botas desechables, muchas de las veces pese a este equipo aún existe riesgo de contagio. Un estudio que analizó la presencia viral en el equipo de protección personal de médicos tras exponerse a enfermos, demostró que el 31% de las muestras de guantes, 21% de las batas y 12% de mascarillas fueron positivas. Una vez retirado el equipo de protección especial, se tomaron muestras en la ropa interior y partes del cuerpo, demostrando presencia viral en las manos en 21%, cabello en 11% y cara en 7%. Dado lo anterior es importante la técnica de uso tanto en la correcta colocación como el retiro de las mascarillas y de todo el equipo de protección personal, ya que una técnica deficiente puede condicionar contagio del personal implicado.
La preocupación por el contagio del personal de salud es alta y se han diseñado algunas estrategias para intentar contener el riesgo de contagio, la experiencia acumulada en las diversas latitudes del mundo indican: pruebas de escrutinio para búsqueda del SARS-CoV-2 en el personal de salud cada determinado tiempo ya que existen los portadores asintomáticos que pueden condicionar contaminación y contagio, de igual forma estrategias de búsqueda intencionada de trabajadores con enfermedades crónicodegenerativas puede limitar la infección del personal con estas características, así como el uso rutinario de mascarillas lo cual es una práctica que ha demostrado cierta eficacia en limitar el contagio por vía aérea, sin embargo la mayor eficacia se da combinando los diferentes métodos comentados que ayudarían a una mejor contención de la infección intrahospitalaria y del personal de salud.
En resumen y como concluye el documento analizado, el enmascaramiento universal puede ser una buena estrategia para limitar el riesgo de contagio, incrementando la confianza del personal que labora directamente e indirectamente con los enfermos afectados por COVID-19, sin embargo, esta práctica debe acompañarse o ser parte de toda una conjunción de estrategias para tener una mejor efectividad en controlar los brotes hospitalarios, evitando así el contagio de los trabajadores de la salud y el riesgo de morbimortalidad que esto implica.

Autor del informe
Julián Sánchez Viamonte 
Consultor, Universidad Nacional de La Plata, La Plata, Argentina

Los tiempos han cambiado. Desde la descripción original de los casos de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en la ciudad China de Wuhan y la alarma subsiguiente a nivel global, con múltiples escenarios descriptos, han pasado poco más de seis meses. Este hecho inédito por sus características ha modificado el panorama de la investigación en general y la de las ciencias de la salud en particular. Las pandemias se caracterizan por aumentos bruscos de los casos de enfermedad, y COVID-19 no ha sido una excepción. Esta pandemia ha mostrado efectos muy positivos, como la rapidez en la secuenciación del genoma del agente etiológico SARS-CoV-2 o la disponibilidad de las primeras pruebas de amplificación genómica para diagnóstico a través de la reacción en

cadena de la polimerasa (en poco más de 30 días desde el inicio). De la mano de ello hemos visto un crecimiento exponencial en la investigación. Desde enero del 2020 al 8 de junio del 2020 se han publicado más de 23 000 artículos relacionados a COVID-19, en diferentes versiones, gran parte de ellos en formatos preliminares. Y ese número lejos de disminuir, se mantiene y continúa en aumento. Por citar un ejemplo a la fecha, únicamente en PubMed se proporciona un acceso a 19857 artículos relevantes¹ con más de 1900 publicaciones en la última semana.
Pero, ¿Es todo lo publicado veraz, oportuno y útil? En una editorial escrita por Glasziou y colaboradores² se mencionan algunos problemas relacionados a la avalancha de investigaciones y su calidad.
Los autores mencionan que la disponibilidad de ensayos clínicos controlados para evaluar las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas es heterogénea, con una preocupante falta de ensayos sobre intervenciones no farmacológicas. Para agregar a ello, en los últimos días, dos de las más importantes revistas en ciencias médicas (The Lancet³ y NEJM⁴) retiraron publicaciones referidas a la terapéutica con cloroquina e hidroxicloroquina, debido que a los autores no se les otorgó acceso a los datos sin procesar y no han podido validar las fuentes de los datos primarios. Para el caso de los artículos en versión de preimpresión es incluso más preocupante, dado que son artículos que no han sido revisado por pares (uno de los estándares para las publicaciones científicas de mayor calidad), varios de los cuales han sido retirados también por falta de evidencia e incluso, fraudulencia.⁵
El otro punto crítico que mencionan los autores es la duplicación de trabajos. Si bien algunas réplicas de estudios pueden ser importantes, la mayoría redunda en una mala asignación de recursos. Como ejemplo se cita la dispersión de trabajos acerca de la utilidad de la hidroxicloroquina o la cantidad de revisiones sistemáticas que evalúan las máscaras faciales. Una respuesta invaluable sería la creación de un portal centralizado y accesible de toda la investigación y síntesis en curso.
Ahora ¿Estamos aplicando los resultados de las investigaciones? Acompañados por el desarrollo de la pandemia, y con el contexto de incertidumbre generalizada, los jefes políticos de los diferentes gobiernos han incorporado a sus equipos investigadores y científicos para apoyar la toma de sus decisiones. Este punto no es novedoso en sí mismo, lo novedoso es el alcance y repercusión que ha alcanzado. Los investigadores han cobrado protagonismo, incluso marcando decisiones con los hallazgos de las investigaciones, que se han opuesto enfáticamente a lo planteado por grandes líderes mundiales al cambiar el enfoque inicial^6,7 Esta situación es un cambio importante a lo que ha sucedido con anterioridad, sobre todo por su velocidad de instauración. El escenario de incorporar evidencias de los resultados de las investigaciones es muy dinámico, y representa un gran desafío. Con información que hoy puede ser de utilidad y en poco tiempo dejar de serlo. Los países de medianos⁸ y bajos recursos,⁹ no han quedado al margen de este enfoque de incorporación de evaluadores y científicos para apoyar a la toma de decisiones. Aunque con un alcance heterogéneo entre los países, las iniciativas de gobierno abierto,¹⁰ y ofrecer datos abiertos, junto con herramientas digitales para permitir la participación pública con transparencia de los datos, es un valor muy apreciado.
Para tomar decisiones, ¿Todos los resultados sirven? No se deberían utilizar resultados de investigaciones que no respeten estándares mínimos de calidad internacionalmente desarrollados y aceptados.¹¹ En esto punto se puede realizar una analogía al concepto informático de “basura entra, basura sale”.¹² El insumo para tomar decisiones debe ser de buena calidad y de trasparencia, son requisitos. Nos encontramos ante un escenario que plantea un esfuerzo muy importante de todos los actores involucrados. Tenemos el desafío de construir y afianzar lo alcanzado.
Referencias: 1.Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/research/coronavirus/. Fecha de consulta: 08-06-2020 2.Glasziou P. A deluge of poor quality research is sabotaging an effective evidence based response. Disponible en: BMJ 2020; 369: m1847 https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1847. Fecha de consulta: 08-06-2020.
3.Mehra MR, Ruschitzka F, Pate AN. Retraction—Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Disponible en : https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31324-6/fulltext. Fecha de consulta: 08-06-2020.
4.Mehra MR, Desai SS, Kuy SR. Retraction: Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2007621. Disponible en :https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2021225. Fecha de consulta: 08-06-2020.
5.Ioannidis JPA Coronavirus disease 2019: The harms of exaggerated information and non-evidence-based measures. Eur J Clin Invest. 2020; 50(4): e13222.doi: 10.1111/eci.13222. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7163529/#eci13222-bib-0010. Fecha de consulta: 08-06-2020.
6.Landler M, Castle S. Behind the Virus Report That Jarred the U.S. and the U.K. to Action. Disponible en: https://www.nytimes.com/2020/03/17/world/europe/coronavirus-imperial-college-johnson.html. Fecha de consulta: 08-06-2020.
7.Bergen P. Who's right on schools, Fauci or Trump? Disponible en: https://edition.cnn.com/2020/05/15/opinions/fauci-vs-trump-who-to-trust-bergen/index.html. Fecha de consulta: 08-06-2020.
8.Krubiner C, MadanJ, Kaufman k, Kaufman J.Balancing the COVID-19 Response with Wider Health Needs: Key Decision-Making Considerations for Low- and Middle-Income Countries. Disponible en: https://reliefweb.int/report/world/balancing-covid-19-response-wider-health-needs-key-decision-making-considerations-low. Fecha de consulta: 08-06-2020.
9.Hopman J, Allegranzi B, Mehtar S Managing COVID-19 in Low- and Middle-Income Countries.Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763372. Fecha de consulta: 08-06-2020.
10.Collecting Open Government Approaches to COVID-19. Disponible en: https://www.opengovpartnership.org/collecting-open-government-approaches-to-covid-19/. Fecha de consulta: 08-06-2020.
11.Equator network. Disponible en: https://www.equator-network.org/. Fecha de consulta: 08-06-2020.
12.Garbage in, garbage out. Disponible en: https://en.wikipedia.org/wiki/Garbage_in,_garbage_out#:~:text=From%20Wikipedia%2C%20the%20free%20encyclopedia,%2C%20rubbish%20out%20(RIRO). Fecha de consulta: 08-06-2020.

Autor del informe
Andrés Limardo 
Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, El Palomar, Argentina

Lo que comenzó en Wuhan (China) como una “neumonía severa”, a fines de 2019, terminó convirtiéndose en una pandemia global tan profunda que puso en jaque a los sistemas de salud y la macroeconomía de todos los países, con una fuerte gravedad.
El cambio de paradigma que plantea el COVID-19 es lo que el filósofo libanés Nassim Taleb sintetizó como un “cisne negro”: su argumento se centra en la idea de que los modelos predictivos que se basan en la Teoría de las Formas de Platón, gravitan hacia la pureza matemática y no toman en cuenta algunas ideas clave, tales como la imposibilidad de poseer toda la información relevante, que pequeñas variaciones desconocidas en los datos pueden tener un gran impacto y teorías/modelos defectuosos que se

basan en datos empíricos que no consideran eventos que no se han producido, pero que podrían haber tenido lugar. Es decir, que todos estamos acostumbrados a que los cisnes sean blancos hasta que un día, imprevistamente, aparece uno negro, y cambia todo lo conocido. Cambia el paradigma. Así, lo impredecible se materializa, revoluciona todo lo conocido hasta el momento y cambia el paradigma vigente. Pero siempre que un nuevo paradigma implica la idea de “cambio –crisis” plantea mecanismos de adaptación y nuevas oportunidades El artículo plantea una revisión de experiencias previas con aplicación de nuevos protocolos y recomendaciones que involucran planificación y ejecución institucionales y de servicios de cirugía en relación a COVID-19. Para ello no solo es necesario modificaciones en el ámbito asistencial sino también social y académico. Si bien cada región, país o institución tiene experiencias diferentes, en general con respecto a las cirugías programadas se recomienda la suspensión de toda la actividad quirúrgica programada no oncológica y priorización de los casos oncológicos En la hospitalización y curso del posoperatorio se deben mantener todas las medidas de protección establecidas por cada servicio de Medicina Preventiva del hospital, la obligatoriedad de llevar mascarilla quirúrgica en todo el entorno hospitalario y el uso de guantes en pacientes sospechosos o con síntomas respiratorios y de ser necesario valoración por un solo cirujano y con las medidas de protección establecidas por la entidad correspondiente.
En el caso de consultas externas o ambulatorios se recomienda la suspensión, previa revisión caso a caso del cirujano responsable y valorando individualmente los casos oncológicos, siguiendo las directrices de cada centro. Los enfermos con patología neoplásica se les atenderá teniendo en cuenta todas las medidas. En las guardias y ante la reducción de la actividad ordinaria de la misma, se valorará la localización del personal de guardia, diariamente se chequeará las bajas de la lista de guardias y de la lista de contingencias. Cada servicio tendrá un listado de las guardias semanalmente y otro listado paralelo con las contingencias.
La patología quirúrgica urgente es la única que no puede ser demorada ni suspendida, debe estar asegurada en todo momento, teniendo en cuenta las recomendaciones generales y coordinadas con las autoridades de cada Centro Asistencial. El objetivo principal debe ir encaminado a preservar la actividad asistencial vital con la protección de nuestros pacientes implicados y a proteger al personal sanitario.
Se recomienda de forma general NO CAMBIAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS HABITUALES.
Es fundamental a nivel institucional establecer un canal de comunicación del servicio con la Dirección, y actualizar a diario la situación tanto del servicio como del hospital, tener en cuenta turnos de trabajo en función del servicio de dos semanas, por el periodo de incubación de la enfermedad.
Pero, sobre todo, la colaboración y coordinación entre especialidades y profesiones permite centrar el foco en la persona, constituyéndose equipos multidisciplinares en el que todos aportan para prestar la mejor atención a los pacientes afectados por el coronavirus. Equipos unidos frente a COVID-19, equipos que buscan entre ellos y ellas un proyecto común, equipos que conocen sus fortalezas y debilidades, equipos que establecen metas concretas, equipos en constante aprendizaje, donde prima la confianza, equipos que entregan profesionalidad, habilidad y personalidad y donde los pequeños logros se convierten en grandes éxitos.
Las actividades académicas pueden ser conducidas en forma remota a través de alguna plataforma web. Las evaluaciones pueden ser remotas con exámenes de opción múltiples u otra modalidad con tiempos preestablecidos convalidación y seguridad adecuadas.
La telemedicina, por otro lado, permite el contacto remoto con nuestros pacientes. La evaluación por videollamadas con envío previo de estudios o imágenes ayuda a tomar decisiones en el seguimiento y alivia la ansiedad del paciente.
No hay ninguna duda que preservar una fuerza laboral de atención médica altamente calificada, es una PRIORIDAD para cualquier comunidad y sistema de atención médica hoy en día con base en la experiencia en Asia y Europa, siguiendo ESTRICTAS PAUTAS DE SEGURIDAD, el riesgo de exposición e infección de los trabajadores de la salud podría reducirse en gran medida.
Pero debemos tener en cuenta que es necesario un cambio cultural en médicos y pacientes y prepararnos para lo que se avecina.
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Autor del informe
José Miguel Pujol 
Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Argentina

Primero que nada, debemos aclarar que formo parte de un equipo de profesionales de basta trayectoria (entre 15 y 30 años de experiencia) que trabajamos en Terapia Intermedia en el Hospital de Niños Superiora Sor María Ludovica de La Plata, centro de referencia pediátrica de la Provincia de Buenos Aires, Argentina. Hoy en día la sala recibe pacientes sospechosos de COVID-19 o pacientes COVID-19 positivos. La Provincia de Buenos Aires tiene 16 millones de habitantes con una población de aproximadamente 3 600 000 menores de 14 años.
Nos encontramos en la semana epidemiológica 24, y debido al aislamiento social y medidas de prevención, cuarentena de 80 días, los casos por el momento son escasos. Se espera un pico de contagios para la semana epidemiológica

28-29.
Me parece un dato a destacar que en la revisión no todos los pacientes son positivos para RT- PCR SARS-CoV-2 por hisopado o lavado broncoalveolar. Teniendo en cuenta las características de cuadros de Kawasaki, y síndromes inflamatorios sistémicos, su probable etiología casi siempre relacionado con infección viral pasada, en esta oportunidad creo que la infección viral por SARS-CoV-2 podría haber sido padecida en forma asintomática hace un tiempo y el mejor modo de constatarlo es con serología de Acig M e Ig G que nos mostraran cuales pacientes padecieron COVID-19.
Sería importante conocer el porcentaje y número absoluto de linfocitos. En algunas series la linfopenia se ha visto como marcador e indicador de mal pronóstico. Consideramos este como un marcador de pronóstico a tener en cuenta, al igual que la roponina y el Pro BNP.
A su vez en nuestra casuística de aproximadamente 85 pacientes sospechosos, hasta la actualidad hemos tenido solo 2 SARS-CoV-2 positivos, pero lo más llamativo es la no presencia de otros virus habituales para la época (ningún resultado positivo en la sala para VSR, adenovirus, etc.). Esto parece ser un hecho habitual en situaciones de pandemia donde un virus es el dominante y los demás se retraen.
En cuanto a la terapéutica, no se refiere en el artículo si se utilizaron antivirales, en forma empírica o de acuerdo a resultados de RT-PCR SARS-CoV-2. Otra de las terapéuticas empleadas en nuestro hospital ha sido la de plasma de paciente convaleciente.
Considero de vital importancia el conocer lo que está sucediendo en los distintos centros pediátricos del mundo dado lo desconocido de las distintas formas de presentación de esta enfermedad. Valga como ejemplo que hemos tenido una peritonitis apendicular con anatomía patológica acorde y con diagnóstico de COVID-19 positivo, esto hace poner atención en pacientes con abdomen agudo.
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