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Daniel Víctor Ortigoza 
Federación Argentina de Cardiología, Buenos Aires, Argentina

Las estatinas de alta intensidad reducen las enfermedades cardiovasculares (ECV) en prevención primaria y secundaria, ya que pueden disminuir el dosaje del LDLc (lipoprotina de baja densiad del colesterol).
Las medicaciones recomendadas para esta comparación en metanálisis fueron simvastatina 80 mg (S80) atorvastatina 40mg (A40), atorvastatina 80mg (A80), rosuvastatina 40mg (R40) y rosuvastatina 80 mg (R80), y por ello, el objetivo de esta revisión fue saber qué hipolipemiante y qué dosis instituida es la más efectiva y segura.
La pesquisa fue realizada en buscadores de lengua inglesa, que fueron publicadas hasta diciembre del 2021, teniendo en cuenta al manual Cochrare para revisión sistémica. Los filtros de búsquedas fueron puesto sobre estudio aleatorizados randomizados (ERA) y estudio observacionales (EO), por lo que quedando 44 estudios

para ser estudiados.
Los datos analizados se centraron en los cambios evidenciados sobre los niveles de LDLc hechos por la atorvastatina y la rosuvastatina.
Se seleccionaron 36 ERA y 8 EO, que incluyeron 34 136 pacientes con promedio de edad de 59,4 años y aproximadamente un 30 % de ellos erandiabéticos.
La mayoría de los diseños seleccionados fueron sobre pacientes con hipercolesterolemia, síndrome coronarioagudo (SCA), infarto agudo de miocardio (IAM) con y sin elevación del segmento ST y enpacientes sometidos a revascularización miocárdica Solo 6 estudios compararon directamente A80 (n=1075) y R40 (n=1069) teniendo en cuenta el porcentaje de disminución del LDLc como end point primario, este cotejo se realizó por grafico de forestplot donde se observó una ventaja significativa en el descenso del LDLc a favor del uso de altas dosis de R40 por sobre A80 y tuvo una diferencia de medias ponderadas, fijas e intervalos de confianzas del 95% (IC =95%) 4,71 [3,45-6,01].
En el análisis agrupado de 6 estudios sobre A80 y R40 se encontró mejoras en la reducción del LDLc consistente con el estudio VOYAGER donde no solo se compararon estas dos dosis; otros autores también dan cuenta de la reducción del volumen del ateroma y de los niveles de proteína C reactiva a favor de la rosuvastatina.
El perfil de seguridad de altas dosis de estatinas ha demostrado que no existen diferencias considerables entre estatinas de alto intensidad, pero también se sabe que a mayor dosis existen incrementos en los efectos adversos.
La S80 tuvo pocos estudios que la analizaran, y encontraron menor efecto de disminución del LDLc y un numero porcentual de efectos adversos por lo que no fue incluido en las guías ACC/AHA del 2013/19, para el uso como estatinas de alta intensidad.
Analizando el estudio LUNA del 2012, (n=825) atorvastatina vs rosuvastatina (A80, R20 y R40) en el síndome coronario, se encontraron como causa de reacción adversa a drogas 14,10%, efectosno serios como mialgia < 10%, fatiga<7%, cefalea y cansancio físico <5,9%, aumento de CPK (creatinina-fosfokinasa) y enzimas hepáticas<0.4 %.
Este metanálisis no estudio las implicancias clínicas, como si se hicieron en el metanálisis VOYAGER en el cual se observó datos a favor de reducción de eventos cardiovasculares con la institución de rosuvastatina.
Es necesario estudios randomizados con un largo seguimiento comparativo o incluso, estudios de la vida real que puedan incluir datos clínicos para prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares con el tratamiento de altas dosis de atorvastatina y rosuvastatina. Las estatinas de alta intensidad reducen = 50% del LDLc, a su vez, la rosuvastatina se muestra con ventaja sobre la atorvastatina, teniendo una tasa de efectos adversos similares.
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Esteban Enrique Hamilton Berti 
Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela

Analizando el estudio Influencia de las Estatinas en los Eventos Cardiovasculares y en las extremidades de Pacientes con Enfermedad Renal Terminal, puedo opinar que, basándonos en los resultados encontrados en diferentes estudios publicados, las estatinas actúan inhibiendo la enzima HMG-CoA reductasa que es la enzima limitante para biosíntesis del colesterol. Además, las estatinas presentan efectos pleiotrópicos que son los siguientes: reducen la inflamación, alivian el estrés oxidativo, modifican las respuestas inmunológicas, mejoran la función endotelial y suprimen la agregación plaquetaria. En este estudio se tomaron los datos de 10.767 pacientes con un promedio de 68,5 años, con diagnostico de insuficiencia renal de larga data, en diálisis mucho tiempo atrás, enfermedad arterial periférica y dislipidemia. De estos 10.767 pacientes, 3597 estaban tratados con estatinas

y 7.170 no recibieron estatinas. Habiendo estudios sobre estatinas insuficiencia renal y disfunción endotelial como el realizado por la Dra. Garcia–Menendez et al. Nefrología, Volumen 39, Numero 3, mayo-junio 2019, páginas 287-293. Donde asocia estatinas y marcadores circulantes de disfunción endotelial en la enfermedad renal crónica. Como son: microvesículas endoteliales (EMVs), factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y productos proteicos oxidados avanzados (AOPPS) los resultados con estatinas si dan una disminución de los factores de disfunción endotelial, pero solo los EMV fueron estadísticamente significativos. En otro estudio realizados con ratones por Lynn Roth et al. Vascular Phamacology, Mayo 2016; 50-8. En el que se observa el efecto de la atorvastatina en la prevención de morbilidad y mortalidad cardiovascular, en ratones con ruptura de placa ateroesclerótica. Resultando una disminución de la morbi-mortalidad en los ratones con dislipidemia tratados con atorvastatina. Dicho esto, en el estudio que estamos analizando con 10.767 pacientes, hay una disminución de los eventos cardiovasculares. pero muchos de los puntos estudiados no son estadísticamente significativos. Solamente en la incidencia y el riesgo de mortalidad por causas cardiovasculares estuvieron significativamente más bajos en el grupo de tratamiento con estatinas (18.9% respecto de 21.2%; HR: 0.86; IC 95%: 0.77 a 0.96; p?=?0.008) En el análisis con ajuste de dosis y respuesta, la reducción del riesgo en asociación con el uso de estatinas aumentó en relación con la dosis para la mortalidad por cualquier causa (HR: 0.95 para la DDD < 0.50, 0.92 para la DDD de 0.50 a 0.99, 0.85 para la DDD de 1.00 a 1.49 y 0.79 para la DDD > 1.50; p = 0.002 Mientras tanto, la reducción en la mortalidad por causas cardiovasculares, ACV isquémico e IAM no fue estadísticamente significativa. Por lo tanto, a pesar de que se han realizados múltiples trabajos con estatinas para observar su efecto pleiotrópico, los resultados arrojan que, si hay un efecto en algunos casos estadísticamente significativos, en la disminución de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, pero en otros casos, la reducción del riesgo de muerte, mejoría del daño renal o del daño endotelial por diferentes causas no son estadísticamente significativos. En parte, porque en el estudio que estamos analizando los pacientes presentan patologías muy complejas como enfermedad renal terminal, procedimientos que producen flebitis, disfunción endotelial como diálisis de larga data, enfermedad arterial periférica y dislipidemia. Todos estos factores hacen que los pacientes tengan múltiples causas de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Por lo que todos estos factores de riesgo cardiovascular, no pueden ser mejorados solamente buscando un efecto pleiotrópico de las estatinas.
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Diego Costa 
Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La revascularización en pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos representa una situación muy controversial en la actualidad, debido a los resultados en conflicto de los estudios clínicos existentes. Por ejemplo, en las guías de tratamiento de la AHA/ACC/SCAI de 2021, la indicación de revascularización en la enfermedad coronaria estable con lesiones de múltiples vasos se redujo de una clase 1 a una clase 2B, debido a los resultados del estudio ISCHEMIA. Sin embargo, otras sociedades científicas cuestionaron esta decisión, y para la mayoría la indicación de cirugía de revascularización miocárdica sostiene una recomendación de clase 1. A pesar de estas controversias, siempre hubo un punto en el cual el acuerdo es casi unánime: a la hora de revascularizar múltiples arterias en un

paciente con diabetes, es preferible la cirugía de revascularización coronaria (CRM) por sobre la intervención coronaria percutánea (ICP). Esto se encuentra fundamentado por los resultados de los estudios FREEDOM, BARI 2D, y el SYNTAXES. Sin embargo, en la mayoría de los estudios el seguimiento final fue de 5 años, y existen pocos datos sobre el mantenimiento del beneficio a muy largo plazo. Solo el estudio BARI 2D se completó un seguimiento a 10 años, y demostró un beneficio de la CRM en pacientes diabéticos en cuanto a mortalidad.
En el estudio presente, se lleva a cabo una comparación entre la ICP y la CRM como estrategias de revascularización en los pacientes del estudio SYNTAXES con diabetes seguidos durante 10 años. A pesar de sospecharse de que el beneficio de la cirugía debería mantenerse e incluso incrementarse en el tiempo, el análisis mostró que esto no fue así. No se observaron diferencias significativas en cuanto a mortalidad total a 10 años entre las estrategias de revascularización, lo cual pone en duda un concepto ya arraigado en la comunidad de médicos cardiólogos. Insinúa que existe una variación temporal en el beneficio otorgado por la CRM en pacientes diabéticos, reduciéndose su impacto a muy largo plazo.
Existen al menos tres puntos que ponen en duda, a mi entender, la solidez de esta insinuación: 1) Los mismos autores sugieren que la convergencia de las curvas de sobrevida podría deberse simplemente al envejecimiento de la población, aunque por el otro lado no encontraron que la edad avanzada presentara una interacción estadística significativa. 2) El seguimiento a muy largo plazo presenta sus problemas particulares. En la práctica, el tiempo de seguimiento en los ensayos clínicos nunca es infinito. Sin embargo, si el tiempo de seguimiento es muy largo, entonces la prueba estadística del rango de los logaritmos puede volverse menos sensible a las diferencias entre los grupos. Esto se debe a que las funciones de riesgo eventualmente se volverán iguales, incluso si hay una diferencia real entre los grupos. 3) Finalmente, aunque el subgrupo de diabetes fue predefinido y la aleatorización se estratificó por la presencia de diabetes, los análisis no contaron con el poder estadístico adecuado y los análisis de subgrupos pueden aumentar el riesgo de errores de tipo 1 y 2. Como conclusión, a pesar de brindar información interesante para considerar, la complejidad de estos análisis debería hacer que se consideren sus resultados estrictamente como generadores de hipótesis, y no deberían orientar las decisiones clínicas por el momento. Copyright © SIIC, 2023

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Julia Márquez(1) y Agostina Niccolai(2) 
(1)Sanatorio Británico, Cardiooncología, Rosario, Argentina
(2)Hospital Sotero del Río

En los últimos años, se ha observado un avance significativo en el tratamiento de pacientes con Insuficiencia Cardíaca (IC) gracias a las gliflozinas. Entre ellas, la Dapagliflozina se destaca como un inhibidor selectivo y reversible del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2), demostrando ser altamente eficaz. Un dato novedoso y prometedor es el efecto positivo de las gliflozinas en pacientes con IC y fracción de eyección conservada o medianamente reducida, ya que se ha observado una reducción significativa en las hospitalizaciones y la mortalidad cardiovascular. Estos resultados se respaldan en el estudio DELIVER, un ensayo multicéntrico, a doble ciego y aleatorizado, en el cual se comparó el efecto de placebo con el tratamiento diario de 10 mg de dapagliflozina en pacientes con

IC y leve reducción, preservación o mejoría de la fracción de eyección. La muestra incluyó pacientes de 40 años o más, con o sin diabetes tipo 2, que presentaban signos y síntomas de IC según la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) II a IV), una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) mayor al 40%, niveles elevados del fragmento N-terminal del propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP), y dilatación de la aurícula izquierda o hipertrofia ventricular izquierda en la ecocardiografía. Los datos de este ensayo, junto con otros estudios clave como EMPEROR-Reduced, DAPA-HF y SOLOIST-WHF, fueron analizados en un metaanálisis publicado en The Lancet por Vaduganathan M. y colaboradores en 2022. Estos estudios demostraron que los inhibidores de SGLT2 redujeron el riesgo de muerte cardiovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en una amplia gama de pacientes, lo que respalda su papel como una terapia fundamental, independientemente de la fracción de eyección o el entorno de atención. En el subestudio DELIVER se propuso analizar la seguridad y eficacia de la dapagliflozina en pacientes recientemente internados o dados de alta por IC, con una FEVI mayor al 40%. Se seleccionaron estos puntos finales considerando que el manejo de estos pacientes puede diferir de aquellos en consulta ambulatoria debido a su inestabilidad en el volumen circulante, función renal o presión arterial, entre otros factores. Se incluyeron un total de 654 pacientes del estudio DELIVER, de los cuales 90 estaban internados, 147 se encontraban entre los días 1 y 7 de la hospitalización, y 417 entre los días 8 y 30. Es importante destacar que los pacientes recientemente hospitalizados presentaban una mayor carga de comorbilidades cardiovasculares, como diabetes tipo 2 (49% vs. 44%), antecedentes de accidente cerebrovascular (14% vs. 9%) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (14% vs. 11%). Además, eran más propensos a tener síntomas de clase funcional III o IV según la clasificación de la NYHA (49% vs. 22%). Se comparó si el antecedente de hospitalización reciente por IC modificaba los criterios de evolución clínica en respuesta al tratamiento con dapagliflozina en comparación con aquellos sin hospitalización reciente. Se observó que el punto primario de empeoramiento de la IC o muerte cardiovascular fue mayor en el grupo con hospitalización reciente por IC, lo que confirma el impacto negativo de la hospitalización en la incidencia de eventos graves durante el seguimiento de una población con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección mayor al 40%, en el contexto de un ensayo clínico con tratamiento farmacológico optimizado. Las reducciones en el punto primario de empeoramiento de la IC o muerte cardiovascular con dapagliflozina fueron consistentes tanto en pacientes con antecedentes de hospitalización reciente por IC como en aquellos sin dicha hospitalización, en comparación con el grupo placebo. Se observó que los eventos adversos graves fueron más frecuentes en pacientes hospitalizados recientemente en comparación con aquellos que no lo fueron. Sin embargo, en aquellos pacientes hospitalizados recientemente, los eventos adversos fueron similares a los del grupo placebo. Es importante tener en cuenta que el estudio presentó limitaciones, como el tamaño de muestra pequeño en los pacientes hospitalizados, y que no fue diseñado específicamente para evaluar la modificación del efecto por la hospitalización reciente por IC, lo que resulta en un bajo poder de análisis de la interacción del tratamiento. En conclusión, los resultados del subestudio demuestran que la dapagliflozina presenta una reducción constante en el punto final primario, independientemente de si los pacientes han sido hospitalizados recientemente por IC o no. Además, las tasas de eventos adversos fueron similares entre los grupos tratados con dapagliflozina y placebo. Copyright © SIIC, 2023