Autor del comentario
Roberto Massa 
Universidad Nacional de La Plata (UNLP), Facultad de Ciencias Médicas de La Plata, La Plata, Argentina

El artículo denominado Hipertension arterial pulmonar, publicado en New England Journal of Medicine 385:2361-2376, Dic 2021 del autor Paul M. Hassoun, es una revisión actualizada de un tema prevalente y complejo, considerando que un 1 % de la población mundial padece esta enfermedad. La revisión incluye además un material suplementario. El autor hace una pormenorizada descripción de este síndrome, menciona los primeros autores que se ocuparon del tema y llega hasta la actualidad en la consideración aspectos importantes del mismo como aquellos epidemiológicos, patológicos, genéticos, del diagnóstico, estratificación del riesgo, tratamiento y consideraciones a futuro.
Pasaremos a considerar los aspectos más relevantes, a nuestro juicio, del artículo.
Desde la primera publicación de Von Romberg en 1891 (descripción anatomopatológica) hasta la última Guía

de la Sociedad Europea de Cardiología del año 2015 se han realizado importantes descubrimientos en la materia, tanto en la fisiopatología, en los métodos de diagnóstico y tratamiento. Asimismo se realizan desde el año 1973 (organizado por la OMS para abordar el tema ante la explosión de casos relacionado con el uso de anorexígenos) hasta el último simposio internacional realizado en 2018 en Niza encuentros de expertos en la materia donde se actualizan cada 5 años los avances más relevantes. El autor se ocupa fundamentalmente del grupo I de la hipertensiónpulmonar, aquella que es idiopática o familiar, recordando que en la clasificación de la misma se consideran cinco grupos, cada uno con características clínicas y perfiles hemodinámicos particulares, aunque hay situaciones donde los mismos se superponen. Es así que hay numerosas patologías que pueden desencadenar este síndrome, ejemplo las cardiopatías congénitas (causa más frecuente) afecciones del lado izquierdo del corazón, EPOC, VIH, colagenopatías, etc.
El avance de la genética y la biología molecular permitió descubrir en el año 2000 mutaciones del gen para el receptor tipo 2 de la proteína BMP (BMPR2) que pueden identificarse hasta en un 80% de los pacientes con HAPI (idiopática familiar). La HAPI afecta a 25 personas cada millón de habitantes en los países occidentales, principalmente mujeres, con una incidencia anual de entre 2 y 5 casos/1 000 000. En cuanto a los algoritmos diagnósticos como siempre es importante la sospecha clínica y la realización de un ecocardiograma transtorácico. De ahí en más se realizarán otros estudios complementarios, un electrocardiograma, los basados en imágenes o en determinaciones sanguíneas que desembocarán en la realización de un cateterismo derecho que permitirá medir directamente la presión arterial pulmonar media y las resistencias vasculares pulmonares, además de realizar un test de respuesta a un vasodilatador. La definición hemodinámica de la hipertensión pulmonar requiere una presión arterial pulmonar media mayor a 20 mmHg en reposo; a su vez esta se subdivide en hipertensión pulmonar precapilar cuando las resistencias vasculares son iguales o mayores a 3 unidades Wood y en hipertensión capilar pulmonar postcapilar cuando las resistencias vasculares son menores a 3 unidades Wood. Es de mencionar también la importancia de la evaluación del ventrículo derecho (su funcionamiento principalmente) en cuanto a pronóstico y el rol de la cardioresonacia en este particular. Hoy en día hay además se utilizan scores de riesgo (Sociedad Europea, Reveal) que son de ayuda en la evaluación, tratamiento y pronóstico de estos pacientes.
En cuanto al tratamiento, inicialmente este consiste en diuréticos y oxigenoterapia. El tratamiento específico actúa sobre las tres vías implicadas en la disfunción endotelial que se piensa como desencadenante del síndrome. La vía de la endotelina-1 (ambrisentán, bosentán, macicentán), la vía de la PGI2 (epoprostenol, treprostinil, iloprost, selexipag), y la vía del ON (sildenafil, tadalafil, riociguat). Algo importante a considerar es que los ensayos clínicos recientes pasaron a considerar puntos finales combinados (internación hospitalaria, empeoramiento de la HAP, mortalidad y necesidad de intensificación del tratamiento) para los ensayos sobre efectividad de nuevos antihipertensivos pulmonares en oposición a los primeros ensayos que utilizaban como criterio de valoración principal la prueba de la caminata en 6 minutos. Los datos actuales obtenidos de metanálisis extensos indican que el tratamiento oral combinado muestra una reducción significativa de la mortalidad, en comparación con un placebo. Este tratamiento combinado de dos agentes orales, con incremento de las dosis según la respuesta terapéutica puede resultar infructuoso, necesitándose derivar al paciente para un potencial trasplante de pulmón. Una consideración importante a realizar es que en aquellos pacientes con HAP asociada con tromboembolismo crónico debe hacerse en centros especializados, ya que la endarterectomía pulmonar y la angioplastia pulmonar con balón son consideraciones terapéuticas iniciales.
Finalmente el autor hace consideraciones a futuro sobre el papel de las técnicas de aprendizaje basado en las herramientas de sistemas computacionales, la genómica y la proteómica que tendrán como herramientas diagnósticas para la hipertensión pulmonar, contribuyendo a una medicina de precisión. Asimismo recalca el papel de los registros de casos y de unir esfuerzos tanto a nivel nacional como internacional para seguir aprendiendo sobre este síndrome. Y en cuanto a nuevos tratamientos menciona al sotatercept (una proteína de fusión del receptor de la activina II, que inhibe el factor de crecimiento B (TGFß) que en un ensayo de fase II mostró reducción de las resistencias vasculares pulmonares y del NT-proBNP.
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Autor del comentario
Ricardo León de la Fuente 
Hospital Papa Francisco, Cardiología, Salta, Argentina

En esta revisión sistemática, LanGao y colaboradores de la Universidad Deakin en Australia,¹ realizaron un metanálisis de 14 estudios clínicos controlados y aleatorizados, en donde vieron que la intervención con dieta y con vitamina E y otros antioxidantes no mejoró el riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres premenopáusicas. Sin embargo, los programas combinados, con cambios globales saludables del estilo de vida, se asociaron con efectos favorables sobre el perfil de riesgo. Este tipo de intervención se vinculó con mejoras de la presión arterial sistólica y diastólica, de la actividad física y de la glucemia en ayunas.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de morbilidad y mortalidad entre las mujeres en todo el mundo. Las bases anatómicas y fisiopatológicas de la salud cardiovascular

entre hombres y mujeres no son idénticas. Esto conduce a respuestas adaptativas cardiovasculares que son variables al estímulo y la presentación de síntomas de enfermedad cardiovascular, los cuales pueden tener un efecto directo en los resultados del tratamiento.²
Tradicionalmente, la inclusión de mujeres en los ensayos clínicos ha sido mínima, lo que se traduce en una falta de análisis específico de género de los datos de los ensayos clínicos y, por lo tanto, la ausencia de una evaluación concreta de los factores de riesgo entre las mujeres. Sin embargo, el progreso científico de la última década ha identificado un espectro de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares que pueden ser específicos de las mujeres. Estos factores de riesgo, que pueden incluir a: la menopausia precoz, la poliquistosis ovárica, las complicaciones asociadas con el embarazo y la depresión, confieren un riesgo adicional en las mujeres además de los factores de riesgo tradicionales. El estado actual de conocimiento y la toma de conciencia sobre estos factores de riesgo es subóptimo en este momento. Por lo tanto, aunque el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares es similar en ambos sexos, la estratificación de riesgo adecuada puede estar limitada en las mujeres en comparación con los hombres. Surge entonces, la necesidad clínica de buscar intervenciones efectivas de prevención primaria que puedan alterar la trayectoria del desarrollo de ECV para mujeres con factores de riesgo de ECV no tradicionales identificados en etapas temprana de sus vidas, y el potencial de diferencias basadas en el género e incluso en la edad de aplicar las intervenciones, ya que algunas de ellas pueden ser más efectivas en mujeres más jóvenes.
De acuerdo con estos enunciados, las guías para el uso de aspirina para la prevención de ECV tienen en cuenta esta diferencia de género: el uso de aspirina en los hombres está destinado principalmente a la prevención de la enfermedad coronaria, mientras que en las mujeres, la prevención del accidente cerebrovascular es el objetivo principal.³ Aunque el mecanismo fisiopatológico no se ha revelado para la explicación de esta diferencia de género, la evidencia limitada sugiere que puede haber alguna base biológica para estas diferencias, como la mayor reactividad plaquetaria inicial en mujeres que en hombres, con una reactividad residual más alta después del tratamiento con aspirina en mujeres.⁴ Todo esto destaca la importancia de considerar el sexo junto con la diferencia de edad en la elección de una adecuada prevención primaria de ECV en mujeres jóvenes.
Este es el primer estudio que revisa sistemáticamente la evidencia existente sobre la prevención primaria de ECV en mujeres en edad reproductiva, en la que no se incluyó la intervención mediante el uso de estatinas o terapia de reemplazo hormonal, ya que estos ensayos reclutaron mujeres posmenopáusicas exclusivamente. Las intervenciones potencialmente efectivas e ineficaces dirigidas a la prevención primaria de ECV identificadas en esta revisión sistemática proporcionarán evidencia fundamental para guiar el diseño de intervenciones y ensayos clínicos.
Las mujeres están subrepresentadas en los ensayos clínicos cardiovasculares, lo que ha dado lugar a estrategias terapéuticas que en su mayoría se han extrapolado de estudios en hombres. ⁵ Con grandes estudios de un solo sexo como fueron los analizados en la presenta revisión,¹ la participación femenina ha aumentado sustancialmente; sin embargo, en los ensayos mixtos, las mujeres en promedio representan menos de un tercio de todos los participantes.
Algunas de las razones más comúnmente postuladas para la baja inscripción de mujeres incluyen el riesgo cardíaco subestimado en las mujeres y la presentación atípica de la enfermedad cardíaca, lo que da como resultado una reducción de las referencias a las prácticas de cardiología donde se realiza el reclutamiento para los ensayos clínicos cardiovasculares. Además, las mujeres manifiestan la ECV más tarde en la vida y puede haber un sesgo de edad y género durante el proceso de selección en el estudio.⁶ Otras barreras identificadas para su baja inclusión, serían la falta de conocimiento, la falta de transporte, interferencia con el trabajo o las responsabilidades familiares, la carga que significaría para la mujer como resultado de la participación en el estudio y los costos financieros.
Las terapias preventivas para las ECV son esenciales para reducir la mortalidad y preservar la salud cardiovascular en las mujeres. Aunque se han logrado varios avances en la prevención primaria y secundaria, la ECV sigue siendo la principal causa de muerte entre las mujeres en todo el mundo. La comunidad científica ha hecho grandes progresos en el reconocimiento de las claras diferencias en la fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares en las mujeres. Sin embargo, actualmente no hay diferencias en los enfoques de tratamiento entre mujeres y hombres. Es de esperar que esto cambie a medida que avanzamos hacia una era de medicina personalizada.
Implicancias clínicas:
Es la primera revisión sistemática para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en mujeres jóvenes.Los resultados podrían guiar el diseño de futuros ensayos clínicos.
Las intervenciones que involucraron modificaciones en el estilo de vida fueron prometedoras.
Las ECV siguen siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en las mujeres.
Las mujeres tienen factores de riesgo únicos para ECV, como las afecciones asociadas al embarazo que aumentan el riesgo futuro de ECV.
Las mujeres también tienen diferentes manifestaciones de CVD, y los estudios han mostrado diferencias de sexo en su respuesta a los factores de riesgo y tratamientos.
El conocimiento de los factores de riesgo únicos en las mujeres, así como la brecha de tratamiento, es fundamental para reducir el riesgo cardiovascular en las mujeres.
Bibliografía: Gao L, Faller J, Majmudar I, et al. Are interventions to improve cardiovascular disease risk factors in premenopausal women effective? A systematic review and meta-analysisBMJ Open 2021;11:e042103. doi: 10.1136/bmjopen-2020-042103.
Lee SK, Khambhati J, Varghese T, et al. Comprehensive primary prevention of cardiovascular disease in women. Clin Cardiol2017;40:832–8.doi:10.1002/clc.22767pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28846803.
US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. preventive services Task force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;150:396–404.doi:10.7326/0003-4819-150-6-200903170-00008pmid:19293072 Qayyum R, Becker DM, Yanek LR, et al. Platelet inhibition by aspirin 81 and 325 mg/day in men versus women without clinically apparent cardiovascular disease. Am J Cardiol 2008;101:1353.doi:10.1016/j.amjcard.2007.12.038pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18435972 Kim ESH, Menon V. Status of women in cardiovascular clinical trials. ArteriosclerThrombVasc Biol. 2009. March; 29 3: 279– 83. Lee PY, Alexander KP, Hammill BG, Pasquali SK, Peterson ED.. Representation of elderly persons and women in published randomized trials of acute coronary syndromes. JAMA. 2001. August 8; 286 6: 708– 13.

Autor del comentario
Flor de María Cruz Estrada 
Universidad Autónoma Del Estado de México, Especialista en Endocrinología y Metabolismo

La obesidad infantil parece ser la antesala, no solo de la obesidad en la vida adulta, sino de posibles enfermedades cardio-metabólicas a edades más tempranas. Es importante un cambio conscienteen los estilos de vida de poblaciones infantiles con sobrepeso u obesidad, propensos a convertirseen adultos con comorbilidades que les dificulten sus actividades cotidianas y que impliquen riesgosde trabajo en edad productiva o muertes prematuras, además de las implicaciones psicológicas oemocionales. Los estilos de vida, podrían ser guiados por especialistas en obesidad cada vez másnecesarios y áreas científicas que puedan abordar el consumo óptimo de hidratos de carbono entodas las edades y en personas sanas o enfermas, ya que se ha demostrado que es el consumo deazúcar y no tanto de grasa, quien produce

afecciones a la salud. Procurar la ausencia desedentarismo, realizando actividad física regular necesaria, ha demostrado queindependientemente de la categoría del Índice de Masa Corporal, añadir ejercicio augura un factorprotector a la condición física saludable, de la que pueden gozar personas con obesidad y que puedeestar ausente en personas con normo peso. Ésta condición física saludable parece generar unadiferencia significativa para aquellas personas con riesgo cardiovascular o metabólico; además queeste cambio en los estilos cotidianos que favorecen una vida saludable, han demostrado tenermayor importancia que incluso la carga genética con antecedentes heredofamiliares dehipertensión, diabetes, dislipidemias, enfermedades cardiacas o renales derivadas del sobrepeso ola obesidad. Si bien es cierto, que el factor socio-económico es influyente, no es determinante deestas condiciones.Por tal motivo, es necesario e indispensable un mayor compromiso por parte de los expertos ensalud, con mayor capacitación para que se puedan otorgar esos conocimientos en la atenciónescolar temprana y apoyar con mayor difusión de la información impartida a personas desde edadesanticipadas, procurando que la “educación para la salud” sea la “medicina preventiva” y sea la basepara generar consciencia en escuelas e institutos de salud, así como en personas de todas lasedades, con el fin de al fin tener opciones diarias pero procurar tener también las eleccionescorrectas en torno a comidas y bebidas saludables y ejercicio cotidiano, bastos útiles eindispensables del bienestar subjetivo y objetivo globales.

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Guillermo Gerardo Eduardo Torres 
Sanatorio Parque, Rosario, Argentina

El trabajo El uso de Vitamina B12 en la Prevención del Accidente Cerebrovascular Isquemico es de importancia ya que reevalúa el uso de la vitamina B12, especialmente revisar su déficit, que incide en la fisiología del endotelio vascular, generando formaciones ateromatosas que inducen isquemia (A.C.V / I.A.M) dado por el aumento de homocisteína en sangre. El déficit de vitamina B12 según la University of Arkansas for Medical Science diagnostica anemia perniciosa, una patología con diversas etiologías a evaluar, teniendo como la más frecuente el envejecimiento; también por el déficit de vitamina B12 está el factor intrínseco de Castle; que en los adultos jóvenes produce gastritis autoinmunitaria metaplásica atrófica, con mayor riesgo de contraer cáncer gástrico y otros cánceres en el aparato digestivo.
La etiología

de la deficiencia de vitamina B12 puede deberse a: Ingestión inadecuada: especialmente en pacientes vegetarianos u otras modificaciones en dietas.
Absorción inadecuada: que es evidente en procesos gástricos con disminución del acido péptica, la acidez y de una glicoproteína (factor intrínseco de Castle) producida por las células parietales de la mucosa gástrica, la cual es muy importante para la absorción intestinal de la vitamina B122, esta se ingiere con los alimentos y se libera en el entorno ácido del estómago se fija a la proteína R (haptocorrina) luego las enzimas pancreáticas escinden este complejo B12 (B12-haptocorrina) en el intestino delgado. Después de la escisión, el factor intrínseco de Castle, secretado por las células parietales en la mucosa gástrica, se une a la vitamina B12. Este factor intrínseco es necesario para la absorción de vitamina B12, que ocurre en la porción terminal del íleon. La absorción inadecuada también puede ocurrir en un síndrome de asa ciega.
Otras causas pueden ser la pancreatitis crónica, cirugía gástrica o Bariátrica, síndromes malabsortivos, Sida, uso de algunos fármacos (p. ej., metformina, antiácidos), o exposición repetida al óxido nítrico y un trastorno genético que cause malabsorción a nivel del íleon (síndrome de Graesbeck). Así, como el uso de automedicación.
El Dr. David Spence de la Universidad de Western Ontario Canadá el 12 de Marzo del 2012, analizo la isquemia por el aumento de homocisteína en sangre, frente al déficit de la vitamina B12, evaluado en un metanalisis interesante dividido en dos subgrupos.
La homocisteína es un tipo de aminoácido, una sustancia química que el cuerpo utiliza para producir proteínas. Normalmente, la vitamina B12, la vitamina B6 y el ácido fólico descomponen la homocisteína y la transforman en otras sustancias que el cuerpo necesita.
Un exceso de homocisteína causa daños en las paredes de los vasos sanguíneos, esto puede llevar a la arterioesclerosis por acumulación de placas de ateroma y rigidez de las arterias, a la insuficiencia cardiaca y a los infartos de corazón y cerebro.
Como rangos normales de homocisteína total en adultos de 5 a 15 mmol/L (media de 10 mmol/L). Según un proyecto Acción Concertada Europea de homocisteína y enfermedades vasculares ha convenido estos valores como rango de normalidad. Se ha demostrado que en el embarazo, debido al suplemento con vitamina B o ácido fólico, especialmente se disminuye la concentración de homocisteína en la sangre, lo que demuestra una vez más la reacción directa de la terapéutica de vitamina B12 en disminuir la homocisteína en el plasma. Se concluye que para reducir los niveles altos de homocisteína es necesario aumentar el consumo de alimentos con vitamina B6, B9 y B12. Entre ellos están: Vitamina B6: salvado de trigo, arroz integral, sardinas, ajo, hígado, salmón, langostas, nueces, lentejas, lenguado, judías blancas, garbanzos, plátano, aguacate, pistachos.
Spence en el metanalisis que analiza el segundo subgrupo demuestra que los beneficios de vitamina B12 en un subconjunto definido de la población (recibieron vitamina B12 inyectable en los pacientes con Insuficiencia Renal significativa) se observo una reducción importante de A.C.V./I.A.M entre el resto de los participantes. Se registro un 34% menos de riesgo en A.C.V., muerte o I.A.M., en pacientes que tenían al inicio del estudio un nivel de vitamina B12 sérica superior a la media (buena absorción de V.B12 razonable) comparado con los que ingresaron con niveles inferiores o medios de vitamina B12.
En el ensayo VISP de 2011 se investiga una variación genética (polimorfismo) referida a una proteína transportadora de vitamina B12, que relaciona esta investigación y define la importancia de los tratamientos de prevención de A.C.V. con vitamina B12, reduciendo el nivel elevado de homocisteína, sustancia a la que se le atribuye un riesgo de trombosis A.C.V. / I.A.M.
El dosaje de vitamina B12, y su prevalencia la mayoría de las veces no define su déficit que aumenta en forma exponencial con la edad, al igual que el nivel de homocisteína plasmática. El folato o acido fólico que en Estados Unidos abunda en los cereales y asegura su reserva alimenticia, si tenemos en cuenta este proceso de cereales con folato, se concluye que la vitamina B12 es el principal determinante del nivel de homocisteína total , se asegura que el 20% de la población de edad avanzada tiene déficit de vitamina B12. La función renal es crucial para interpretar ensayos clínicos y la reeduccion de homocisteína. En los pacientes que detectan insuficiencia renal, en su tratamiento se aconseja sustituir la metilcobalamina por cianocobalamina.
Estos análisis de subgrupos concretos, para la clínica, permite no solo tener en cuenta los valores de déficit vitamina B12 y aumento de homocisteína, sino relacionarlos con la edad, otras patologías de digestivas de absorción y renales.
Existen otras patologías por deficiencia de vitamina B12 se pueden enumerar a continuación: Anemia megaloblastica.
Daño en sustancias blanca de la medula espinal y encéfalo.
Neuropatía periférica.
Se valora para su diagnostico la concentración plasmática de vitamina B12 y la Prueba de Schilling. Tratamiento con vitamina B12 oral y/o parenteral. Teniendo en cuenta que acido fólico corrige la anemia, pero no evita el progreso de los déficits neurológicos referidos.