Autor del comentario
Marcelo Sergio Trivi(1) y  
(1)Jefe de Medicina Cardiovascular, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Cardiología

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en el mundo y la aterosclerosis su causa primaria. Tiene un origen multifactorial que incluye factores de riesgo modificables como hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes y el estado protrombótico, entre otros. Es por ello que resulta crucial un adecuado control de todos ellos. En este contexto surge la pregunta del trabajo que aquí discutimos: The CNIC-Polypill Reduces Recurrent Major Cardiovascular Events in Real-life Secondary Prevention Patients in Spain: The NEPTUNO Study¹ de si una polipíldora que incluye atorvastatina 20 o 40 mg, aspirina 100 mg y ramipril 2.5/5/10 mg, en comparación con otras tres ramas, se asocia con una reducción de eventos cardiovasculares mayores (MACE) a dos años de seguimiento. Las estrategias que compararon

fueron: una que incluye los componentes de la polipíldora por separado, otra con fármacos equivalentes a los de la polipíldora y la última que involucra otras combinaciones de fármacos. Se trata de un estudio retrospectivo, analítico de una base de datos electrónica durante los años 2015 a 2018 en España, que incluyó pacientes con diagnóstico de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica). El tema primario fue la incidencia de un evento final combinado a dos años y los puntos finales secundarios fueron tiempo hasta la recurrencia de un evento cardiovascular o muerte, tensión arterial, colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y persistencia del tratamiento, ésta última definida como tiempo sin abandono del tratamiento y sin cambio a la medicación a 30 días. Debido a que las muestras no eran homogéneas, estas fueron apareadas según un puntaje de propensión (que incluyó 23 variables clínicas) para minimizar los posibles factores de confusión y permitir la comparación entre los grupos. Se analizaron los datos de 6456 pacientes, 1614 en cada rama. De los pacientes evaluados, más del 50% eran hombres hipertensos, con un 26% de diabéticos. Entre los resultados se destaca que a los dos años de seguimiento los pacientes que se encontraban en la rama de la polipíldora habían tenido una reducción del punto final primario en comparación con las otras tres ramas (p < 0.001). Los investigadores hallaron que la edad, más un caso cardiovascular previo, la persistencia del tratamiento y la diabetes eran factores independientes de nuevos eventos. Respecto de los puntos finales secundarios la polipíldora mostró un mejor control de los factores de riesgo con reducción de las presiones sistólicas y diastólicas y del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc), un aumento del tiempo a la recurrencia de eventos cardiovasculares y presentó mayor porcentaje de persistencia del tratamiento. Lo que nos muestra este estudio es que el uso de la polipíldora, en comparación con otras tres estrategias terapéuticas, reduce los eventos cardiovasculares mayores y mejora el control de los factores de riesgo en un seguimiento a dos años. Esto parece estar en relación con la mayor adhesión informada con dicha estrategia. Es importante remarcar el carácter retrospectivo y analítico de la base de datos utilizada en este estudio, la cual limita la interpretación de los resultados, ya que fue realizada con una base clínica electrónica por lo que algunos ajustes o modificaciones en las dosis y la persistencia al tratamiento pueden no haber estado reflejados en ella. Por otro lado, al existir distintas formulaciones de la polipíldora y no especificar en el análisis la dosis de cada uno puede haber ocurrido que las estrategias terapéuticas no hayan sido equivalentes. Sin embargo, los hallazgos del estudio coinciden con otros que analizan los resultados de la polipíldora comparado con los fármacos por separado. Así como el estudio SECURE dirigido por Valentin Fuster (autor de ambos trabajos), prospectivo y aleatorizado, llegó a conclusiones similares.² La polipíldora, que se diseñó primariamente para la prevención primaria aparece como una alternativa interesante para la prevención secundaria.
Copyright © SIIC, 2022 Referencias Bibliográficas
González-Juanatey JR, Cordero A, Fuster V y col. The CNIC-Polypill reduces recurrent major cardiovascular events in real-life secondary prevention patients in Spain: The NEPTUNO study. Int J Cardiol Aug 361:116-123, 2022. doi:10.1016/j.ijcard.2022.05.015. Epub 2022 May 13. PMID: 35569611.
Castellano JM, Pocock SJ, Fuster V y col. Polypill strategy in secondary cardiovascular prevention. N Engl J Med 387(11):967-977, 2022.

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Diego Picchio 
Instituto Polumedyc, Cardiología, Santa Rosa, Argentina

El tratamiento eficaz de la presión arterial (PA) alta representa una estrategia clave para reducir la carga de enfermedades cardiovasculares relacionadas con la hipertensión, principalmente el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. Sin embargo, a pesar de que estos conceptos están bien establecidos, la hipertensión sigue estando mal controlada en todo el mundo. La terapia con un solo fármaco, incluso cuando se titula a dosis máxima, es, en el mejor de los casos, solo moderadamente eficaz para normalizar la PA en la hipertensión en estadio I o II y representa a la mayoría de la población hipertensa de la actualidad, lo cual es un problema que debe abordarse más allá de las consideraciones estrictamente clínicas y fisiopatológicas. De acuerdo con esto, y según

lo presentado en el artículo, “Las Combinaciones en Dosis Fijas para Tratar la Hipertensión”, consideramos 3 matices que deben resaltarse: El tiempo: en el control de la PA es de trascendental importancia, como lo marca el estudio VALUE, donde se resalta la necesidad de un rápido control, dado que el grupo mejor controlado (amlodipina) presentó menor riesgo de eventos entre el inicio del estudio y a los 3 meses. La terapia de combinación de dosis fija reduce con éxito la PA porque dos fármacos bloquean diferentes vías efectoras, cada uno de los cuales actúa normalmente en un sitio diferente.  Efectos adversos: dos fármacos pueden controlar mejor la actividad del sistema contrarregulador. Por lo tanto, el patrón de efectos adversos también difiere con la terapia de combinación de dosis fija, en parte porque generalmente se administra menos fármaco. Además, un componente de una terapia de combinación de dosis fija puede contrarrestar de manera eficaz la tendencia del otro a producir efectos adversos.
adhesión terapéutica: solo el 25% aproximadamente de los pacientes cuando salen de la consulta médica respetan el tratamiento indicado. Por lo que atacar la adhesión terapéutica sobre a base de combinar dos fármacos en un mismo comprimido es una herramienta alentadora.
Por lo tanto, el uso de combinaciones, se caracteriza por tasas más bajas de efectos secundarios relacionados con los medicamentos, mejor cumplimiento y adhesión terapéutica a los regímenes antihipertensivos prescritos que pueden contribuir a mejorar el control de la presión arterial y reducir las interrupciones de los antihipertensivos.
Estudios recientes han demostrado que las combinaciones de tres fármacos son muy eficaces, seguras y bien toleradas por los pacientes. Con la debilidad estadística principal de una baja recolección de pacientes, por lo tanto, es una fortaleza no menor de este ensayo que debe destacarse, siendo el estudio observacional con un muestreo importante, y entregando resultados positivos, para inclinarnos hacia el uso decombinación en dosis fijas. Son dos posturas las que deberíamos tomar, en primer lugar, seleccionar combinaciones a dosis fijas buscando lograr un control más rápido y mejor en términos numéricos ya que está fuertemente establecido que a mejor control de la presión arterial menor mortalidad. En segundo lugar, y no por ello menos importante, utilizar los resultados alentadores de este ensayo, para la conformación de estudios experimentales para lograr así obtener resultados con mayor peso estadístico. Copyright © SIIC, 2022

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Eduardo Quinteros 
Clínica Mayo, Cardiología y Medicina Interna, Bell Ville, Argentina

La miocarditis es una afección poco frecuente de etiología y presentación variada. En la actualidad, debido a la disponibilidad de diagnóstico con resonancia magnética cardíaca, su incidencia se ha incrementado (estimada entre 9.5 a 14.4 casos/100 000 individuos), afectando particularmente a varones jóvenes de 20 a 40 años, de los cuales la mayoría evolucionará sin mayores eventos aunque con un potencial de complicaciones que incluyen: fallo cardíaco agudo, arritmias ventriculares potencialmente fatales y bloqueos auriculoventriculares de diferente grado. Con incidencia variable, algunos pacientes no se recuperarán del fallo cardíaco agudo inicial y continuarán o progresarán a un cuadro de insuficiencia cardíaca crónica con necesidad de tratamientos avanzados o transplante cardíaco e incremento en la mortalidad. Por otro lado la miocarditis es causa

subyacente en el 0,5-4% de los casos de insuficiencia cardíaca.¹ Los doctores Chimenti, Russo y Frustaci² presentan en su publicación los resultados, a largo plazo, de la terapia inmunosupresora en miocarditis no virales con el protocolo Tailored IMmunosuppression in virus-negative Inflammatory Cardiomyopathy (TIMIC), aportando una valiosa información para la toma de decisiones en el subgrupo de pacientes afectados por miocarditis con persistencia de disfunción miocárdica. En el estudio original,² 85 pacientes con miocardiopatía inflamatoria crónica negativa para virus, que recibieron inicialmente tratamiento inmunosupresor con prednisona y azatioprina, durante 6 meses, tuvieron una mejoría de la función cardiaca en un 88% de los casos con tratamiento activo durante el estudio, en comparación con ninguno de los pacientes en el grupo de placebo; en el nuevo estudio los pacientes fueron evaluados a largo plazo (hasta 20 años) con un cohorte de control de pacientes no tratados con el protocolo TIMIC y seguidos durante un período comparable de tiempo. El objetivo primario de evaluación, con una combinación de riesgo de muerte cardiovascular y de trasplante de corazón, fue significativamente mayor en los pacientes del grupo no tratado. Los pacientes que recibieron tratamiento inmunosupresor mostraron, a largo plazo, una persistente mejoría en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, y una menor necesidad de tratamientos con desfibrilador cardioversor implantable, con una incidencia de recurrencia de miocarditis similar entre ambos grupos; dicha mejoría fue mayor, en pacientes con recurrencia de miocarditis y que inicialmente recibieron inmunosupresión, la reiteración del tratamiento probó ser nuevamente altamente efectiva.³
Los resultados del estudio son muy concluyentes, suministrando evidencia y poniendo en contexto el rol del tratamiento inmunosupresor en miocarditis no virales. Sin embargo, el estudio y el tratamiento aplicado requirieron efectuar biopsia endomiocárdica a todos los pacientes con análisis genómico de las muestras, a fin de descartar miocarditis virales, lo que representa de algún modo una limitante para aplicar inmunosupresión a muchos de los pacientes que eventualmente se podrían beneficiar de un tratamiento efectivo a largo plazo, de relativo bajo costo y duración, debido a la poca utilización/disponibilidad de biopsia endomiocárdica en la práctica clínica.¹ En este sentido, ante los significativos hallazgos del trabajo comentado, y la elevada morbimortalidad del paciente que evoluciona a la insuficiencia cardíaca, en los pacientes con diagnóstico de miocarditis clínicamente sospechada (sociedad Europea de Cardiología),¹ se puede utilizar la estratificación de riesgo propuesta por un consenso de expertos⁴ que permitiría con datos clínicos, presencia y tipo de arritmias, ecocardiograma y resonancia magnética cardíaca, clasificar a los pacientes como de riesgo alto o intermedio, los que de manera fundamentada podrán ser sometidos a biopsia endomiocárdica y análisis genómico viral de las muestras obtenidas, a fin de poder ofrecerles un tratamiento inmunosupresor como el del protocolo TIMIC, útil para el subgrupo de pacientes afectados por miocarditis no virales que evolucionan con fallo cardíaco persistente, y que en el presente estudio demuestra su eficacia a largo plazo e incluso ante la recurrencia de inflamación miocárdica.
Copyright © SIIC, 2022 Referencias bibliográficas 1- Basso C. Myocarditis. NEngl J Med 2022; 387:1488-1500.
2-Frustaci A, Russo MA, Chimenti C. Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy: the TIMIC study. Eur Heart J 2009; 30:1995–2002 3- Chimenti C, Russo MA, Frustaci A. Immunosuppressive therapy in virus-negative inflammatory cardiomyopathy: 20-year follow-up of the TIMIC trial. European Heart Journal, Volume 43, Issue 36, 21 September 2022, Pages 3463–3473 4-Ammirati E, Frigerio M, Adler ED, y col. Management of acute myocarditis and chronic inflammatory cardiomyopathy: an expert consensus document. CircHeartFail2020;13(11):e007405-e007405.

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Claudia M Melillo(1) y  
(1)Bioquimica planta permanente, Instituto Médico Mater Dei

Existe amplia evidencia científica sobre el exceso de peso y su relación con el incremento en la prevalencia de enfermedades no transmisibles (ENT). Estudios ecocardiográficos en adultos obesos demostraron alteraciones estructurales y funcionales en aurícula izquierda (AI) y ventrículo izquierdo (VI) aún en presencia de una fracción de expulsión miocárdica normal. En niños con obesidad se han detectado lesiones ateroescleróticas en aorta y arterias coronarias pero la función cardíaca ha sido menos evaluada. El objetivo de los autores del trabajo “Alteraciones cardiacas subclínicas detectadas por ecocardiografía en escolares Mexicanos con sobrepeso y obesidad” fue identificar cambios tempranos subclínicos en niños sobrepeso y obesidad, contribuyendo con datos científicos para la implementación de estrategias de prevención cardiovascular con impacto en la vida adulta.
Este estudio transversal

incluyó un grupo de 142 participantes de ambos sexos del sur de la ciudad de México, con edades entre 6 a 15 años, que cumplían con criterios de elegibilidad no ecocardiográficos (excluyente: ENT, bajo peso, patologías inflamatorias sistémicas). Evaluaron parámetros antropométricos como peso y talla según lineamientos de la International Society for Advancement Kinanthropometry e IMC con puntaje Z según OMS para edad y sexo (Z mayor +1 DE: sobrepeso, Z mayor a +2 DE: obesidad); presión arterial siguiendo las recomendaciones del National High
Blood Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and teenagers del año 2004; parámetros de laboratorio como glucemia, uricemia, creatininemia y perfil lipídico completo con ayuno de 12hs; estudios de imagen que incluye ecocardiografía M, bidimensional y tridimensional para evaluar alteraciones estructurales y funcionales (diámetros, masa, volumen y deformación miocárdica longitudinal principalmente del VI). La población en estudio se clasificó en tres grupos según IMC. Normopeso 35%, sobrepeso 28% y 37% con obesidad. Respecto de los parámetros de laboratorio evaluados, en la niñez con obesidad se hallaron niveles más bajos de colesterol HDL y elevados de colesterol LDL y triglicéridos respecto a los normopeso, p<0.05. Para sobrepeso, describen descenso significativo solo para colesterol HDL. Este estudio muestra cambios significativos subclínicos en la geometría del VI y en la función ventricular en niños con IMC mayor a 25, con mayor compromiso de indicadores ecocardiográficos en obesidad. Además, registró que en sobrepeso y obesidad el diámetro diastólico del VI sería significativamente mayor respecto al grupo con normopeso. La media del diámetro del septum interventricular, la masa del VI, el volumen diastólico y la aurícula izquierda también se vieron incrementados en el grupo con obesidad, aún después del ajuste estadístico por edad, género y talla. El estudio de deformación miocárdica regional reveló menor deformación en 8 de los 17 segmentos ventriculares evaluados para obesidad y en cuatro para sobrepeso.
Las encuestas de salud de México reportan una prevalencia de sobrepeso y obesidad en la niñez cercana al 33%. Cambios culturales, demográficos y ambientales contribuyen a estas cifras casi epidémicas. Los autores de esta publicación destacan la importancia de intervención oportuna y temprana en los niños con sobrepeso para evitar alteraciones miocárdicas presentes en la niñez con obesidad. Este grupo de trabajo sigue comprometido con la temática a través de un programa basado en cambios en el estilo de vida para el control del peso y el riesgo cardiovascular en población pediátrica. La evidencia presentada por los autores muestra procedimientos efectivos prácticos para la evaluación en pediatría y abre un camino hacía los cambios necesarios en la niñez para conseguir una adultez plena.
Copyright © SIIC, 2022