Introducción

En 2018, se obtuvo una subvención de la Dutch Foundation Quality Funding of Medical Specialists (Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten [SKMS]), en respuesta a la solicitud de endocrinólogos, para la actualización de la guía basada en evidencia para el abordaje de la osteoporosis y la prevención de fracturas, sobre la base de 10 preguntas clínicamente relevantes. La propuesta de subvención y la actualización fueron coordinadas por la Dutch Society for Internal Medicine. Se creó un grupo de trabajo multidisciplinario con delegados de sociedades científicas y profesionales holandesas, que fue responsable de la actualización científica de las directrices. El objetivo final fue obtener un amplio consenso entre todas las sociedades participantes para facilitar la implementación de la guía actualizada por profesionales de todas las disciplinas. La creación de la guía se basó en el instrumento Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (AGREE). Para las 10 preguntas de investigación se utilizó la estrategia PICO (Paciente/Problema, Intervención, Comparación y Evolución) para la búsqueda de la literatura relevante en la Biblioteca Cochrane, PubMed y Embase. La calidad de la evidencia y la solidez de las recomendaciones de las guías se basaron en el Grading of Recommendations Assessment, Development, and Assessment (GRADE). En el presente estudio se refieren las 5 recomendaciones nuevas de la guía.

Densitometría de columna lumbar y cadera y valoración de fracturas vertebrales

El riesgo de fractura se puede estimar mediante factores de riesgo clínicos y mediante la valoración de la densidad mineral ósea (DMO) por densitometría de rayos X de energía dual (DXA). La valoración de fracturas vertebrales (VFV) consiste en la evaluación visual rápida de la altura de las vértebras de la columna lateral en la misma sesión de DXA. La VFV es una técnica relativamente económica y confiable para detectar fracturas vertebrales (FV), particularmente aquellas de moderadas a graves, es decir de grado II y III de Genant.

Las FV son las fracturas más comunes en sujetos de ambos sexos, de 50 años o más. Se considera que solo una de cada 3 o una de cada 4 FV son sintomáticas, es decir que la mayoría de las FV son asintomáticas. Las FV constituyen factores de riesgo para nuevas fracturas, independientemente de la DMO. En pacientes con FV, el riesgo de FV y no vertebrales (incluidas las fracturas de cadera) es elevado. La DMO baja y el número y la gravedad de las FV prevalentes son factores fundamentales para predecir el riesgo de fracturas incidentes, vertebrales y no vertebrales. Existen tres motivos para realizar la VFV además de la medición de la DMO: diagnosticar una o más FV, un hallazgo asociado con aumento del riesgo de fracturas futuras; tener un valor basal de referencia (en un paciente con osteoporosis que refiere dolor lumbar durante el tratamiento, es posible diferenciar entre una fractura prevalente, es decir aquella que estaba antes de iniciar el tratamiento farmacológico, y por lo tanto no indicativa de fracaso del tratamiento, y una nueva FV, lo que podría sugerir fracaso del tratamiento); y diagnosticar FV de moderadas o graves (grado 2 o más), un hallazgo que puede motivar la indicación de terapia anabólica.

Se recomienda que las FV se clasifiquen morfométricamente según el método de Genant, en función de la pérdida de la altura del cuerpo vertebral: leve (Grado 1, 20% a 24%), moderada (Grado 2, 25% a 39%) y grave (40% o más).

Medicamentos anabólicos en mujeres posmenopáusicas de alto riesgo

Hasta hace poco, la teriparatida era el único fármaco disponible en los Países Bajos; se indicaba en hombres y mujeres con al menos dos fracturas prevalentes y otra FV o no vertebral después de al menos un año de tratamiento con un inhibidor de la resorción ósea. Esta recomendación se modificó considerablemente luego de la introducción de romosozumab; dos estudios mostraron la superioridad en la reducción de fracturas con teriparatida respecto de risedronato, y con romosozumab respecto de alendronato. En el ensayo VERO de 2 años se produjeron FV en el 5.4% de las pacientes tratadas con teriparatida y en el 12% de las que recibieron risedronato (hazard ratio [HR] de 0.44, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.29 a 0.68, p < 0.0001); la incidencia de fracturas no vertebrales también tendió a reducirse: 4.0% frente a 6.1% (HR de 0.66, IC 95%: 0.39 a 1.10). En el ensayo ARCH, los criterios principales de valoración fueron la incidencia acumulada de nuevas FV y las fracturas clínicas (fractura no vertebral y sintomática) a los 24 meses. Se produjeron FV en el 6.2% de las pacientes tratadas con romosozumab y en el 11.9% de aquellas que recibieron alendronato (HR de 0.52, IC 95%: 0.40 a 0.66, p < 0.0001). La incidencia acumulada de fracturas clínicas también fue significativamente menor en el grupo de romosozumab (9.7% respecto de 13%; HR de 0.73, IC 95%: 0.61 a 0.88); el riesgo de fracturas no vertebrales también se redujo (8.7% y 10.6%; HR de 0.81; IC 95%: 0.66 a 0.99). Por lo tanto, se recomienda el uso de fármacos anabólicos como terapia inicial en pacientes de alto riesgo; luego de 1 año de tratamiento anabólico con romosozumab o 2 años de terapia con teriparatida se debe continuar la terapia con un inhibidor de la resorción ósea.

Por lo tanto, la teriparatida debe considerarse el tratamiento de primera elección en mujeres posmenopáusicas con un puntaje T ≤ -1.5 en cuello femoral, cadera total o columna lumbar, y al menos 2 FV de grado 2 o una FV de grado 3.

El romosozumab debe considerarse el tratamiento de primera línea en mujeres posmenopáusicas sin antecedente de infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular y con puntaje T ≤ -2.5 en cuello femoral o cadera total (no columna lumbar), y al menos una FV de grados 2 o 3, o un puntaje T ≤ -2.0 en cuello femoral o cadera total (no columna lumbar) y al menos 2 FV de grados 2 o 3. El tratamiento inicial con anabólicos es un enorme cambio de paradigma para la prevención de fracturas en pacientes de alto riesgo con baja DMO y FV.

Tratamiento con ácido zoledrónico

Las fracturas de cadera se asocian con una calidad de vida muy reducida y con un riesgo alto de mortalidad. Incluso así, muchos pacientes con fractura de cadera no son tratados con fármacos antiosteoporóticos. Según datos del Reino Unido, más del 88% de los pacientes 75 años o másno reciben ningún agente antiosteoporótico luego de una fractura de cadera, y solo a la mitad de ellos se les indican dichos fármacos en el momento del alta. La adhesión al tratamiento es un aspecto que merece especial atención.

En un estudio con pacientes con fractura de cadera se administró ácido zoledrónico o placebo dentro de los 90 días posteriores a la fractura; el tratamiento se asoció con reducción de las FV clínicas en un 46%, de las fracturas no vertebrales en un 27% y del riesgo de mortalidad en un 28%. Los hallazgos avalan el inicio del tratamiento con ácido zoledrónico después de una fractura de cadera en pacientes de 75 años o más, incluso sin haberse realizado DXA o VFV. En individuos de menos de 75 años con fractura de cadera se recomienda el abordaje habitual con DXA, VFV, evaluación del riesgo de caídas y detección de osteoporosis subyacente.

Inicio con fármacos parenterales en la osteoporosis por corticoides con muy alto riesgo de fractura

La osteoporosis inducida por glucocorticoides (OPIG) es la causa más común de osteoporosis secundaria; el riesgo de fractura en pacientes tratados con glucocorticoides (GC) se relaciona con factores de riesgo primarios de osteoporosis (edad, índice de masa corporal bajo, osteoporosis familiar y tabaquismo, entre otros) y con factores de riesgo de osteoporosis secundaria (dosis de GC y gravedad de la enfermedad subyacente). Sin embargo, solo entre el 30% y el 50% de los pacientes tratados con GC (prednisona en dosis de 7.5 mg por día o más) reciben fármacos antiosteoporóticos. Se recomiendan dos nuevas estrategias para revertir esta tendencia. En pacientes de 50 años y más, tratados con 7.5 mg de prednisona al día o más, se recomienda iniciar directamente el tratamiento con bisfosfonatos orales, sin esperar los resultados de la DXA y la VFV. No obstante, estos estudios deben realizarse con posterioridad. En pacientes tratadas con GC y con riesgo de fractura muy alto se recomienda el tratamiento con agentes osteoanabólicos (romosozumab, teriparatida), al igual que en mujeres posmenopáusicas con un riesgo muy alto de fracturas. Los expertos consideran que el tratamiento con bisfosfonatos orales en pacientes tratados con GC y que presentan riesgo de fractura muy alto es subóptimo, ya que se dispone de alternativas más eficaces (ácido zoledrónico, denosumab y teriparatida); la elección debería basarse en las preferencias y las características de cada paciente.

Estrategia de prevención de fracturas

Se propone una estrategia de por vida para reducir el riesgo de fractura en pacientes con alto riesgo de estas. Se destaca la importancia de las medidas generales, como el estilo de vida, la nutrición (con cantidades adecuadas de calcio y vitamina D) y el ejercicio, en combinación con el tratamiento farmacológico.

Conclusión

En resumen, las nuevas recomendaciones de la guía son las siguientes: 1) en pacientes con indicación de DXA de columna lumbar y cadera, también existe indicación de VFV; 2) iniciar directamente el tratamiento con fármacos anabólicos (teriparatida o romosozumab) en pacientes con muy alto riesgo de fractura; 3) iniciar directamente la administración de ácido zoledrónico en pacientes de 75 años o más con fractura de cadera (independiente de la DXA); 4) iniciar directamente con fármacos parenterales (denosumab, teriparatida, ácido zoledrónico) en la OPIG con muy alto riesgo de fractura; e 5) indicar una gestión para modificar el riesgo de fractura de por vida, incluido el estilo de vida. En conclusión, en la nueva guía multidisciplinaria sobre OP y prevención de fracturas se estipularon cinco “recomendaciones relativamente nuevas”, las cuales representan un paso crucial hacia la optimización del diagnóstico y el tratamiento para la prevención de fracturas. Los diagramas de flujo incorporados en las guías podrían ser particularmente útiles para los médicos y los pacientes en la práctica diaria.