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Lloaly Mendoza Pineda(1) y Lloaly Mendoza Pineda(2) 
(1)Hospital de la mujer
(2)Hospital de la mujer

El resumen objetivo Hipotensión Arterial Intraoperatoria y Función Renal Después de la Cirugía no Cardiaca tiene información importante que permite identificar cuáles son las intervenciones que impactan en la función renal intraoperatoria. Sin embargo, las diferentes variables que pueden determinar el desarrollo de una enfermedad renal aguda tras el curso de hipotensión intraoperatoria son causas de confusión; el daño renal puede ser multifactorial, por lo que sería oportuno establecer si, además de las comorbilidades, el tipo de cirugía, y/o los periodos de hipotensión, hay otros detonantes o agravantes de lesión renal y/o enfermedad renal, como el empleo adecuado de líquidos de reanimación, entendiéndose como fármacos, y las fases de reanimación en la que se encontraban cuando estos fueron utilizados; además de la nefrotoxicidad

de algunos medicamentos o las condiciones intrínsecas de la cirugía (laparoscópica, con las respectivas consideraciones de presión intrabdominal). Todo lo que este asociado o no a eventos de hipotensión intraoperatoria serían causantes de deterioro agudo de la función renal. Los autores emplean las definiciones establecidas por la KDIGO en el año 2012, mismas que no han tenido cambios en los últimos años, y que permiten integrar con exactitud los grupos a los que pueden pertenecer los pacientes en el estudio. En dicha guía se acuña el término: “enfermedad renal aguda” (AKD, por sus siglas en ingles acute kidney disease), para poder diferenciar sus características de las otras entidades como: “lesión renal aguda” (LRA) y “enfermedad renal crónica”; por lo que tener claridad de las características mesurables de laboratorio para poder distinguir las diferentes entidades de daño renal, permite al médico asociar esta condición al entorno intraoperatorio.
En relación con la revisión de las definiciones consideradas, se encontró que la LRA transitoria se presenta con una duración de 48 horas posterior al evento quirúrgico; la LRA persistente es aquella que continúa más allá de las 48 horas; mientras que la LRA que dura entre 7 y 90 días se define como AKD. Estas definiciones discrepan con lo considerado por los autores para estudiar los dos subtipos de AKD, como resultado primario: “(i) la AKD persistente (aparición dentro de los 7 días posteriores a la cirugía hasta 90 días) y (ii) AKD tardía (inicio entre 8 y 90 días después de la cirugía); ya que es la LRA la que tiene subtipos en función del tiempo. La importancia del deterioro de la función renal en relación con el tiempo radica en los resultados clínicos. La duración de la LRA se asocia con la recuperación de la función; por lo que un paciente con insuficiencia renal aguda (IRA) transitoria tendrá recuperación temprana, y un paciente con IRA persistente una recuperación tardía. Es por ello que se vuelve crucial no confundir la terminología redefinida por la ADQI.¹
De acuerdo con los criterios de selección empleados por los autores, fue relevante la exclusión de todos aquellos pacientes en quienes no se contaba con valor de creatinina en los 7 días previos a la cirugía, pues el nivel de creatinina se ve afectado por la masa muscular, edad, sexo, medicamentos y otros factores. Por tanto, el nivel de creatinina sérica tiene limitaciones como indicador de detección temprana de daño renal, o como indicador de recuperación renal; y la discusión de este factor hubiera aportado mucho al artículo.
Es un tema destacado, ya que la presencia de hipotensión en el intraoperatorio es muy común; ya sea por complicaciones inherentes del paciente o de la cirugía o por la fase de distribución de los medicamentos, y conocer si hay relación de un evento de hipotensión o de valores de hipotensión arterial en un área bajo la curva conforme el tiempo (promedio ponderado en el tiempo) y la presencia de AKD persistente, daría pie a enfatizar en el cuidado de las medidas de la presión arterial intraoperatoria.
Este estudio se realizó bajo un diseño de cohorte retrospectivo; es decir, se tomó la variable de hipotensión intraoperatoria para seleccionar los estudios que cumplieran con los criterios de selección con el fin de observar la asociación o no de enfermedad renal aguda persistente. Para el tamaño muestral se tomaron los datos de más de 2000 hospitales y de 7000 clínicas entre enero del 2008 a diciembre del 2017; aunque no se explica el motivo del intervalo de años o del número total; lo más probable es que se decidiera tomar datos de una década y en una región específica. Al final se obtuvo un tamaño muestral de 368.222 pacientes por lo que es probable que fuera suficiente para presentar validez externa y generalizar a otras poblaciones de las mismas características. Un punto que hubiera sido de interés metodológico era conocer si fue utilizada o no alguna guía recomendada para realizar el diseño; tal como la declaración STROBE, con el que se podría conocer paso a paso los criterios de elegibilidad, exclusiones y perdidas de datos en un flujograma diseñado para ello; además de la descripción de los puntos importantes y de interés en la elaboración del material. (se desglosan 22 puntos que explican cómo se formó el artículo).
En las tablas se describen los datos demográficos desglosados y sus porcentajes; al igual que las comorbilidades y datos específicos del tipo de cirugía y hospitalización. Los autores utilizaron análisis estadísticos adecuados para el manejo de estos datos; tanto para establecer correlaciones entre diferentes variables mediante los modelos de riesgo de COX, y así evitar en lo más posible, factores de confusión; como al final realizando un análisis de subgrupos estratificados de la cohorte por medio de análisis post hoc.
Los autores utilizaron un índice de Bonferroni para establecer el cociente de riesgo, interpretarlo y mostrarlo en gráficas, lo cual fue adecuado por el diseño instaurado ya que por la existencia de diferentes variables se realizaron comparaciones múltiples y con ello se pudo disminuir el nivel de significación para rechazar la hipótesis nula para cada hipótesis alternativa; la cual, aunque no se especificó en el artículo, se infiere que la hipótesis nula fue la falta de riesgo entre la hipotensión intrahospitalaria y la LRA persistente. Las gráficas de cociente de riesgos estuvieron muy claras para expresar los resultados comparativos de cada subgrupo.
Al analizar los datos se encontró que, aunque todas las medias de los promedios ponderados en el tiempo para hipotensión solamente el intervalo de confianza del valor de 55 no cruza el 1 (no correlación), mientras que en valor de hipotensión absoluta todos los intervalos de confianza cruzan el 1. Por ello, aunque con adecuada metodología y un buen diseño y tamaño muestral, el estudio no presenta un gran impacto clínico siendo el valor de 55 mmHg el promedio ponderado para la hipotensión el que debemos de prevenir para evitar una relación causal con AKD.
Copyright © SIIC, 2024 Referencias bibliográficas Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol 2017;13:241-57.

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Diego Costa 
Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La revascularización en pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos representa una situación muy controversial en la actualidad, debido a los resultados en conflicto de los estudios clínicos existentes. Por ejemplo, en las guías de tratamiento de la AHA/ACC/SCAI de 2021, la indicación de revascularización en la enfermedad coronaria estable con lesiones de múltiples vasos se redujo de una clase 1 a una clase 2B, debido a los resultados del estudio ISCHEMIA. Sin embargo, otras sociedades científicas cuestionaron esta decisión, y para la mayoría la indicación de cirugía de revascularización miocárdica sostiene una recomendación de clase 1. A pesar de estas controversias, siempre hubo un punto en el cual el acuerdo es casi unánime: a la hora de revascularizar múltiples arterias en un

paciente con diabetes, es preferible la cirugía de revascularización coronaria (CRM) por sobre la intervención coronaria percutánea (ICP). Esto se encuentra fundamentado por los resultados de los estudios FREEDOM, BARI 2D, y el SYNTAXES. Sin embargo, en la mayoría de los estudios el seguimiento final fue de 5 años, y existen pocos datos sobre el mantenimiento del beneficio a muy largo plazo. Solo el estudio BARI 2D se completó un seguimiento a 10 años, y demostró un beneficio de la CRM en pacientes diabéticos en cuanto a mortalidad.
En el estudio presente, se lleva a cabo una comparación entre la ICP y la CRM como estrategias de revascularización en los pacientes del estudio SYNTAXES con diabetes seguidos durante 10 años. A pesar de sospecharse de que el beneficio de la cirugía debería mantenerse e incluso incrementarse en el tiempo, el análisis mostró que esto no fue así. No se observaron diferencias significativas en cuanto a mortalidad total a 10 años entre las estrategias de revascularización, lo cual pone en duda un concepto ya arraigado en la comunidad de médicos cardiólogos. Insinúa que existe una variación temporal en el beneficio otorgado por la CRM en pacientes diabéticos, reduciéndose su impacto a muy largo plazo.
Existen al menos tres puntos que ponen en duda, a mi entender, la solidez de esta insinuación: 1) Los mismos autores sugieren que la convergencia de las curvas de sobrevida podría deberse simplemente al envejecimiento de la población, aunque por el otro lado no encontraron que la edad avanzada presentara una interacción estadística significativa. 2) El seguimiento a muy largo plazo presenta sus problemas particulares. En la práctica, el tiempo de seguimiento en los ensayos clínicos nunca es infinito. Sin embargo, si el tiempo de seguimiento es muy largo, entonces la prueba estadística del rango de los logaritmos puede volverse menos sensible a las diferencias entre los grupos. Esto se debe a que las funciones de riesgo eventualmente se volverán iguales, incluso si hay una diferencia real entre los grupos. 3) Finalmente, aunque el subgrupo de diabetes fue predefinido y la aleatorización se estratificó por la presencia de diabetes, los análisis no contaron con el poder estadístico adecuado y los análisis de subgrupos pueden aumentar el riesgo de errores de tipo 1 y 2. Como conclusión, a pesar de brindar información interesante para considerar, la complejidad de estos análisis debería hacer que se consideren sus resultados estrictamente como generadores de hipótesis, y no deberían orientar las decisiones clínicas por el momento. Copyright © SIIC, 2023

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Diego Costa 
Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

En las últimas décadas, han surgido muchas opciones terapéuticas efectivas para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Según un metanálisis reciente, con un tratamiento médico óptimo puede disminuirse la mortalidad con un hazard ratio (HR) de 0.39 e intervalo de confianza del 95% (IC95%) de 0.31 a 0.49.¹ Es decir, la mortalidad en el tiempo puede evitarse en más de la mitad de los pacientes tratados adecuadamente. Además, con el tratamiento con dispositivos, tales como desfibriladores implantables o resincronizadores, puede incrementarse ese beneficio.² Sin embargo, todavía quedan muchos desafíos. En particular, la existencia de insuficiencia mitral funcional moderada a grave, presente hasta en el 40% de estos pacientes, se asocia a un peor pronóstico con un

deterioro de la calidad de vida.³ La dilatación de las cavidades cardíacas que causa la insuficiencia mitral, se ve su vez agravada por la presencia de insuficiencia mitral, dando lugar a un ciclo vicioso difícil de detener. Hasta tiempos recientes, la única opción era la cirugía de reemplazo o reparación de la válvula, poco realizada debido a su elevada morbimortalidad. En el año 2018, se publicaron los resultados del estudio COAPT.⁴ En él se describieron los resultados de la utilización de un dispositivo de implante transcutáneo, que consiste en un pequeño broche que sujeta los extremos de la válvula afectada, cuyo nombre comercial es MitraClip. El hecho de poder implantarse sin necesidad de una cirugía abierta reduce drásticamente las complicaciones, y se demostró un beneficio a los 24 meses, con respecto al criterio de valoración primario de internaciones por insuficiencia cardíaca con un riesgo de complicaciones muy bajo. Recientemente, se dieron a conocer los resultados del seguimiento a 3 años de estos pacientes. El uso del MitraClip, para tratar la insuficiencia mitral de moderada a grave, se asoció con una reducción significativa de las internaciones por insuficiencia cardíaca, con un HR de 0.49 (p < 0.0001), y un número necesario a tratar (NNT) de 3. Lo que es más importante, redujo la mortalidad de 55.5% al 42.8%, con un HR de 0.67 y p = 0.001. Es decir, con tratar a 3 pacientes se evita una internación por año, y a los tres años la mortalidad se reduce en términos absolutos un 12.7%, al comparase con el tratamiento médico óptimo únicamente. Además, en un análisis preestablecido por protocolo, se llevó a cabo una comparación entre los pacientes que recibieron tratamiento con MitraClip luego de los 24 meses a pesar de estar en la rama de control contra los pacientes que no se cruzaron de rama. En total se trató de 53 pacientes de 138, un 38% de los que inicialmente habían sido asignado a solo tratamiento médico. Vale aclarar que, para atenuar el sesgo de sobrevida, se realizó un análisis de sobrevida dependiente del tiempo. Este análisis demostró que se redujo la muerte e internaciones por insuficiencia cardíaca incluso luego de demorar el tratamiento durante 24 meses. A pesar de estos resultados muy promisorios, todavía quedan interrogantes por resolver. La principal está dada por otro ensayo clínico de características similares, el MITRA-HF, en el cual no se observó un beneficio con el uso del mismo dispositivo.⁵ Una de las principales explicaciones a esta incongruencia puede explicarse porque en el estudio MITRA-HF los pacientes tenían un mayor volumen de fin de diástole (poco más de 190 ml) con respecto a los pacientes del COAPT (alrededor de 135 ml). A partir de esto surgió el concepto de “insuficiencia mitral desproporcionada”, queriendo decir que, si la gravedad de la insuficiencia predomina por sobre el grado de dilatación, el beneficio del tratamiento con MitraClip será mayor. Este concepto es sin dudas interesante, pero todavía no se encuentra claramente comprobado como criterio para definir el tratamiento a priori. Finalmente, existen otros dispositivos además del MitraClip que se encuentran en evaluación. Recientemente el dispositivo PASCAL demostró no ser inferior al MitraClip en pacientes con insuficiencia mitral funcional y riesgo quirúrgico prohibitivo.⁶
En conclusión, existe evidencia de que el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral funcional moderada a grave puede ser muy beneficioso, pero al mismo tiempo la selección adecuada de los pacientes es fundamental para evitar riesgos y costos innecesarios. Copyright © SIIC, 2022 Referencias Bibliográficas: Tromp J, Ouwerkerk W, Voors AA. y col. A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Pharmacological Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2022 Feb;10(2):73-84. doi: 10.1016/j.jchf.2021.09.004. Epub 2021 Dec 8. Erratum in: JACC Heart Fail. 2022 Apr;10(4):295-296. PMID: 34895860.
Spartalis M, Nakajima K, Zweiker D, Spartalis E, Iliopoulos DC, Siasos G. Contemporary ICD Use in Patients with Heart Failure. CardiolTher. 2021 Dec;10(2):313-324. doi: 10.1007/s40119-021-00225-7. Epub 2021 Jun 15. PMID: 34129228; PMCID: PMC8555039.
Sannino A, Smith RL II., Schiattarrella GG, y col. Survival and cardiovascular outcomes of patients with secondary mitral regurgitation: a metaanalysis of 53 studies. JAMA Cardiol 2017;2: 1130–9.
Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, y col. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018;379:2307–18.
Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Mewton N, y col. MITRA-FR Investigators. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2297-2306. doi: 10.1056/NEJMoa1805374. Epub 2018 Aug 27. PMID: 30145927.
Lim DS, Smith RL, Hausleiter J, y col. CLASP IID Pivotal Trial Investigators. Randomized Comparison of Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Degenerative Mitral Regurgitation in Prohibitive Surgical Risk Patients. JACC Cardiovasc Interv. 2022 Dec 26;15(24):2523-2536. doi: 10.1016/j.jcin.2022.09.005. Epub 2022 Sep 17. PMID: 36121247.

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Orlando Carrillo Torres(1) y María Guadalupe Pliego Sánchez(2) 
(1)Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", México
(2)Algólogapediátra adscrita al servicio de anestesiología, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga"

En este estudio se evaluó la diferencia entre la satisfacción del paciente y del endoscopista al utilizar una combinación de analgésico opioide (fentanilo) con dexmedetomidina o ketamina; además de los cambios hemodinámicos y en la saturación de oxígeno relacionado.
El diseño fue un ensayo clínico aleatorizado en el que se midieron cuantitativamente las medias de la respuesta de los dos grupos y la diferencia estadísticamente significativa por medio de t de student (p <0.05 significancia o p> 0.05 falta de significancia) ya que se encontró que por prueba de Shapiro-Wilks; las variables fueron paramétricas. El procedimiento se graficó por medio de protocolo CONSORT para conocer los momentos de intervención y posibles sesgos, aunque no se describió la manera en la que se realizó la

aleatorización de los pacientes.
El estudio fue doblemente cegado (ya que ni el anestesiólogo y/o paciente conocieron el fármaco que fue aplicado). Como objetivo para la dosificación fue lograr una sedación en la Ramsay Sedation Scale (RSS) = 2; lo cual es un punto que en la discusión se debió de analizar ya que en general lo que esta establecido para evitar sesgos, es buscar la equipolencia de los medicamentos.
Se realizaron comparaciones entre variables para conocer la satisfacción y diferencia estadística, y aunque si existieron diferencias estadísticas en algunas variables, no es posible conocer la significancia clínica ya que solamente describen la desviación estándar sin los intervalos de confianza. La satisfacción del paciente y del médico es un punto importante para considerar, sobre todo por el hecho de que, al no ser dosis equipotentes, existe la posibilidad que la ketamina alcanzara dosis de disociación aún con los pacientes ventilando espontáneamente sin la posibilidad de responder a órdenes; por ello es probable que los médicos prefirieran la dexmedetomidina. En cuanto a la analgesia y sedación posterior al procedimiento, la dexmedetomidina por sus características farmacológicas, puede producir de una mayor intensidad y por más tiempo, aunque los pacientes no tuvieron diferencias en la satisfacción entre los grupos.
El objetivo en el estudio, determinar comparaciones entre fármacos, se cumplió; con lo que se puede determinar que el uso de ambos anestésicos (alfa 2 agonista e inhibidor del NMDA) son seguros para la realización de broncoscopía y satisfactorios tanto para el médico como para el paciente. Se observaron la existencia de sesgos de información y algunas variables, por lo que la diferencia estadística encontrada, no resulta muy relevante y faltaría conocer, sabiendo si se interponen los intervalos de confianza, la diferencia clínica que finalmente es lo aporta de este tipo de estudios, logran cambios en los paradigmas durante los procedimientos médicos. Copyright © SIIC, 2022