Por Rocío de la Puente, traductora y redactora de aSNC, en base a la nota  de Undark * citada al pie.

La ausencia de fármacos aprobados dificulta el abordaje de la anorexia, así como las psicoterapias, (terapia cognitivo-conductual – TCC, entre otras) y el tratamiento basado en la familia son prometedoras pero presentan dificultades.
Las cifras de pacientes sugieren que en las niñas/os el empeoramiento de los síntomas durante la COVID-19 ocasionó aumento de las hospitalizaciones.

Según los especialistas, entrevistados en el informe de Undark * el notable incremento de la anorexia se debe, en parte, a la falta de fármacos o dispositivos aprobados por la Food and Drug Administration - FDA de EE.UU. para tratarla. 

Existen tres tratamientos de primera línea para los adultos:
- terapia cognitiva conductual - TCC, adaptada;
- psicoterapia estructurada con aportes de los pacientes y
- psicoterapia combinada con apoyo nutricional. 

Si bien la literatura coincide en señalar que este tipo de enfoques ayudan a más del 50% de los pacientes, los especialistas reconocen que los estudios son de relativa calidad. Es difícil incorporar a los pacientes con anorexia en tratamientos, razón por la cual las muestras de participantes son pequeñas y las tasas de abandono altas. 

Tratamiento basado en la familia
Para los pacientes menores de 18 años, el tratamiento basado en la familia o FBT (family-based tratement) resultó ser el destacado con respaldo en la evidencia de ensayos clínicos aleatorizados. 

Durante parte del año que insume el tratamiento, los padres asumen el control total sobre la planificación, la preparación y la supervisión de las comidas del niño. 

En uno de los ensayos clínicos, la mitad de los pacientes mantuvieron una recuperación completa un año después del seguimiento.

Desde que el FBT se puso en marcha en los Estados Unidos, el Reino Unido y otros países, muchas familias aseguran que constituyó una ayuda para sus hijos.
Aun así, y según la opinión de especialistas consultados, es posible que los padres no estén capacitados para actuar como cocineros y planificadores de comidas a tiempo completo y que, además, tampoco tengan la posibilidad financiera de dedicar tiempo de su trabajo a la terapia. 

Los críticos del FBT señalan que vuelve difusos los límites entre el hogar y el hospital, a la vez que falla en investigar las causas psicológicas de la enfermedad. En ciertos casos, su aplicación parece haber tenido resultados adversos en la salud mental de los pacientes. Observaron también que algunas familias enfrentan dificultades significativas para seguir el protocolo del FBT.

A pesar de estos desafíos, algunas personas y sus familias sostienen que, a largo plazo, el FBT fue efectivo y contribuyó positivamente a la recuperación del paciente.

Anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa ocurre cuando la persona pierde más del 20% de su peso corporal en un período de seis meses o registra en adultos un IMC inferior a 18,5 (aunque el IMC se considera, de manera creciente, como un criterio erróneo para evaluar la salud). 

El trastorno puede alterar los períodos menstruales y provocar un crecimiento del vello corporal fino (lanugo). La anorexia puede desencadenar enfermedades urológicas o coronarias e incluso desembocar en la muerte. 

Esta enfermedad se diferencia de la bulimia nerviosa, trastorno en el que los pacientes comen en exceso para luego recurrir a métodos de purga (vómitos o el uso de laxantes). Al cabo del tiempo, los pacientes pueden pasar de una condición a la otra.

La anorexia es una de las enfermedades psiquiátricas más difíciles de tratar, en parte por la naturaleza egosintónica del trastorno (reconocido como parte del paciente), condición que ofrece a los pacientes una forma única de recompensa, factor que les hace valorar su enfermedad.
Uno de los estudios, por ejemplo, relata que los pacientes dijeron sentirse seguros, estructurados y en control gracias a la pérdida de peso. Otros describieron su dieta como una habilidad única que los volvía especiales, incluso superiores a otras personas.

Antecedentes de la anorexia
En la década de 1960, la anorexia nerviosa afectaba aproximadamente a 1 de cada 10.000 mujeres, aunque la fiabilidad de esta cifra se veía comprometida por la escasa notificación y la falta general de conciencia. 

Durante ésta época, la información sobre la enfermedad estaba ausente en los paneles de estudio de las escuelas de medicina, dejando a los profesionales mal preparados para abordar el fenómeno emergente. 

Andrea Marks, pediatra, destacó en un artículo de 2019 en el Journal of Clinical Psychology que los enfoques de la década del 80 implicaban intentar modificar el comportamiento de los pacientes mediante un sistema de castigos y recompensas. 

La hospitalización y el uso de tubos de alimentación eran comunes con privilegios a medida que ganaban peso. Sin embargo, este paradigma a menudo resultaba en un frustrante ciclo de recuperación, recaída y retorno al hospital, según documentó Marks.

Salvador Minuchin.
Imagen, Temas de Psicología **

En la misma década, emergió el enfoque innovador de Salvador Minuchin, destacado terapista argentino centrado en la atención de adolescentes en sus contextos familiares. Ideó para este fin un modelo para tratar la anorexia que reprodujo un grupo de terapistas italianos. 
La publicación Temas de Psicología ** describe la técnica terapéutica y estilo de trabajo de Minuchin: "pone a los niños en el rol de legítimos interlocutores de la familia, otorgándoles un «lugar del saber», de conocedores de lo que ocurre en la dinámica familiar y poniéndose él mismo, con su actitud, en el papel de alguien que puede aprender de ellos."

Gerald Russell, psiquiatra del Instituto de Psiquiatría y del Hospital de Maudsley, Londres, quiso comprobar las afirmaciones de los dos grupos en un ensayo clínico, con la esperanza de averiguar si las familias serían capaces de ayudar a sus seres queridos a lograr una recuperación más duradera. 

Russell desarrollo un enfoque de 12 meses de duración o más que incluía a todos los miembros del hogar. Los pasos del tratamiento utilizados en el ensayo evolucionaron más adelante hasta convertirse en las tres fases principales de la FBT: 
La primera es la realimentación, en la que los padres se encargan de todas las decisiones sobre el consumo de alimentos y el ejercicio del niño/a. Luego de recuperado el peso, son capaces de asumir la responsabilidad de su propia alimentación. 
El logro marca la segunda fase del tratamiento. En la fase tres, la familia y el psicólogo revisan los resultados.

En la terapia basada en la familia, la anorexia se considera una amenaza externa, similar a una enfermedad médica a vencer. Se recurre a los padres como colaboradores mientras los terapistas los guían a través del proceso. Los profesionales de la FBT evitan explorar las causas de la enfermedad y, sobre todo, no sugieren que sea culpa de los padres, una negativa a atribuir responsabilidad que Daniel Le Grange, profesor del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de California, describe como un cambio paradigmático profundo en el campo.

Le Grange, quien se unió al equipo del Hospital Maudsley en 1986 durante el análisis de un estudio crucial liderado por Russell y sus colegas, se refiere al ensayo controlado aleatorio de Russell que incluyó a 80 pacientes de entre 14 y 55 años (57 de ellos con anorexia y 23 con bulimia). 

El estudio, publicado en 1987, demostró que los pacientes que desarrollaron anorexia antes de los 18 años, vivieron con la condición durante menos de tres años y recibieron FBT, mostraron resultados significativamente mejores que sus pares asignados de manera aleatoria a la terapia individual. 

Seis de cada diez en el grupo de FBT lograron un resultado “bueno”, en contraste con uno de cada once en el grupo de terapia individual.

Tras un seguimiento de cinco años, el equipo volvió a evaluar a los 80 pacientes, con algunos optando por no participar y tres fallecidos, pero con una mejora general para muchos de ellos. Aunque las diferencias entre los dos enfoques terapéuticos habían disminuido con el tiempo, los pacientes con inicio temprano asignados a la terapia basada en la familia lograron mantener un peso ligeramente superior y períodos menstruales más regulares en comparación con aquellos sometidos a tratamiento individual. 

El Método Maudsley, originario de la institución homónima y conocido como terapia familiar Maudsley en Gran Bretaña y Tratamiento Basado en la Familia (FBT) en los Estados Unidos, especialmente respaldado por Le Grange, surgió como una intervención pionera. 

Cuatro décadas después de su inicio, FBT continúa siendo el tratamiento basado en evidencia más destacado para personas menores de 18 años. 

Los profesionales elogian las claras ventajas de la terapia sobre alternativas como la hospitalización y destacan la oportunidad de los jóvenes para permanecer en la escuela y vivir con sus familias, de forma tal que se promueva una apariencia de normalidad durante la adolescencia. 

Los desafíos de implementar este tipo de tratamiento se destacan por la naturaleza compleja y exigente del proceso tanto para los jóvenes afectados como para sus padres y terapeutas. 

Durante la primera fase del FBT, el clínico pesa al niño al inicio de cada sesión. Esta práctica, junto a la necesidad de ofrecer consejos nutricionales, genera incomodidad entre algunos profesionales. Además, la obligatoria comida comunitaria en la oficina del clínico introduce una imprevisibilidad adicional, con posibles escenarios que van desde lanzar comida por la habitación hasta intensas reacciones emocionales, como gritos y salir corriendo del consultorio. 

En las discusiones en línea, de manera ocasional se expresa descontento con el FBT, cuestionando la eficacia de un enfoque terapéutico percibido como controlador y sofocante. 
Terapeutas y pacientes también reconocen casos en los que el deseo de los padres de salvar y ejercer control sobre su hijo puede volverse excesivo. 
Sin embargo, a pesar de estos desafíos, el enfoque presenta un amplio grado de adaptabilidad para circunstancias variadas.

Tras algunos relatos de experiencias de pacientes, algunas limitaciones del FBT quedaron al descubierto. La terapia basada en familia no considera la dimensión emocional del trastorno o los problemas psicológicos más profundos que lo anteceden, por lo que algunos enfatizan en la necesidad de una curación psicológica simultánea. 

A su vez, los especialistas reconocen que la FBT se implementó de manera excesiva por algunos padres, por lo que es menester que los clínicos estén atentos a comportamientos parentales críticos y desconsiderados. 

Terapia cognitivo-conductual
Creada en la década de 1970 por Aaron Beck, un investigador de Pensilvania, EE.UU., la TCC explora las reacciones de los pacientes ante situaciones específicas y postula que sus interpretaciones de la realidad pueden ser mal adaptativas o distorsionadas. 

En el Reino Unido, la TCC está aprobada para tratar condiciones que van desde la ansiedad infantil hasta la esquizofrenia en adultos y es reconocida como clínicamente efectiva por el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención, el organismo regulador oficial.

En 1981, Christopher Fairburn, profesor de la Universidad de Oxford, demostró la posible eficacia de la TCC para la bulimia y luego la aplicó a la anorexia. 

Fairburn desarrolló un enfoque denominado “mejorado” (TCC-E o CBT-E,  “enhanced” cognitive behavioral therapy) para abordar de manera integral varios trastornos alimentarios puesto  que, junto a sus colegas, observó que la anorexia tendía a migrar hacia la bulimia, si los problemas psicológicos del paciente quedaban sin resolver. 

En el Reino Unido, la TCC-E se considera un tratamiento de segunda línea para adolescentes, a probar cuando la terapia familiar resulta infructuosa. 

Mientras que la terapia cognitiva estándar tiene una duración de 20 semanas, la TCC-E puede extenderse hasta 40 semanas para facilitar la recuperación de peso. Clínicos y pacientes podrían explorar los pros y los contras de la necesidad del cambio.

La TCC-E también consta de tres fases, pero invierte su énfasis: la primera fase implica ayudar a los pacientes a reconsiderar su condición y analizar las ventajas y desventajas del cambio antes de abordar sus hábitos alimenticios. 

La evidencia sobre la efectividad de la TCC-E en jóvenes con anorexia se basa en solo un par de estudios no aleatorizados.
En 2013, Ricardo Dalle Grave, jefe del Departamento de Trastornos Alimenticios y de Peso del Hospital de Villa Garda, norte de Italia, publicó un informe sobre 46 jóvenes pacientes con una edad promedio de 15 años y medio, con el objetivo de evaluar si podían completar el tratamiento de forma ambulatoria. 

Casi dos tercios lo lograron y aumentaron de manera considerable su peso, con 13 adolescentes alcanzando un peso casi normal. Los autores consideraron que los hallazgos presentaban un caso convincente para comparar TCC-E y FBT en ensayos controlados aleatorios. 

En un estudio comparativo no aleatorizado de pacientes de 12 a 18 años, liderado por Le Grange y Dalle Grave y publicado hace tres años, FBT y TCC-E resultaron tener prácticamente la misma eficacia. 
Ambos profesionales participan en el primer ensayo controlado aleatorio que compara TCC-E y FBT en adolescentes con trastornos alimenticios. La investigación se realiza actualmente en el Hospital Universitario de Oslo. 

Causas y perspectivas
Los investigadores atribuyen en aumento de jóvenes afectados por trastornos alimenticios al contexto de incertidumbre generado por la pandemia del COVID-19 y el prolongado cierre de escuelas. 

El aislamiento y la interrupción de las interacciones sociales fomentaron la concentración en el ejercicio y la ingesta de alimentos, facilitando la manifestación de conductas restrictivas. Además, los especialistas también subrayan el papel exacerbado de las redes sociales en la difusión de tendencias de dieta entre los jóvenes. 

Aunque terapias como la TCC-E y la FBT ayudaron a algunos niños en su recuperación, el consenso entre los profesionales, como Straebler y Daniel Le Grange, es la necesidad imperativa de mayor investigación y financiamiento, reconociendo las limitaciones de las terapias actuales. 

* Undark
The Challenge of Providing Treatment for Children With Anorexia
Frieda Klotz
13 de noviembre, 2023

** Temas de Psicología
Salvador Minuchin
https://temadepsicologia.com/2016/03/19/salvador-minuchin/