Los determinantes no convencionales, psicosociales y socioeconómicos, influyen desfavorablemente sobre la carga cardiometabólica y la salud cardiovascular de las mujeres de América Latina (AL), con particular incidencia en las que superan los 45 años de edad.

El artículo Determinantes no convencionales de la salud cardiovascular de la mujer en Latinoamérica publicado por la Revista Argentina de Cardiología * considera necesario aplicar un enfoque de género que transversalice estudios, investigaciones y la práctica médica. La desatención al respecto, aclaran las autoras y el autor,  constituye un sesgo o brecha de género que ha incidido negativamente en los diagnósticos y pronósticos de una enfermedad catalogada como silenciosa en las mujeres, cuando en realidad se la ha invisibilizado o ignorado.

Descripción del problema
Existen diferencias entre hombres y mujeres en el plano biológico, como también en términos emocionales y socioculturales. En la esfera emocional y psíquica, la mujer no solo se encuentra atravesada por variaciones hormonales a lo largo de su vida, sino también por la complejidad de sus funciones neurocognitivas, moldeada por la cultura de las distintas sociedades a lo largo de la historia.

La introducción del trabajo señala que la pertenencia a determinados grupos sociodemográficos puede ser un aditivo con respecto a los efectos adversos sobre la salud; muchos de estos grupos no están debidamente representados en los estudios aleatorizados u observacionales.

Entre los factores que contribuyen a esta realidad, se encuentran las dificultades en el acceso a la atención médica, el bajo ingreso per cápita, el nivel educativo, la asignación de múltiples tareas y roles y la violencia de género.

La escasa representación de la mujer en los ensayos clínicos contribuye a la falta de evidencia para caracterizar la enfermedad cardiovascular (ECV), razón que explicaría en parte por qué continúa afectando de manera desproporcionada a las mujeres, tanto en las patologías que comparten con el hombre como en las más prevalentes sobre ellas, como el accidente cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ventricular izquierda conservada y el infarto agudo de miocardio con arterias coronarias normales.

La Organización Panamericana de la Salud afirma que el 80% de las muertes por ECV en el mundo tienen lugar especialmente en los países cuyas poblaciones perciben ingresos bajos e intermedios y acota que, en estos casos,  la incidencia es igual en hombres y mujeres.

La pobreza y la esfera psicosocial resultante afectan más a las mujeres, con mayores probabilidades de tener un infarto respecto de sus pares masculinos. La población que vive en situación de pobreza y marginalidad está más expuesta a sufrir ECV y en este conjunto de personas las más propensas a dichos episodios son las mujeres.

En AL, las condiciones socioeconómicas desfavorables impactan mayoritariamente en el género femenino; afectan su calidad de vida, la posibilidad de acceder a una vivienda digna, alimentación balanceada o a ejercicios físicos programados, con pobre acceso a la educación desde la niñez, y con necesidades básicas insatisfechas.

La investigación remarca que en la actualidad se cuenta con evidencia referida al impacto de los estímulos estresantes, como el estrés agudo y crónico, la ira y la hostilidad, la depresión, el agotamiento vital, la ansiedad, y la violencia de género doméstica y laboral.
El bajo nivel sociocultural, económico y demográfico e, incluso, los factores de exposición medioambiental nocivos, están asociados con mayor riesgo de enfermedad física y mental. Más del 90% de la población mundial vive en lugares donde los niveles de sustancias tóxicas superiores respecto de los recomendados por la Organización Mundial de la Salud.
La contaminación del aire “puertas adentro” afecta principalmente a los países con bajos a medianos ingresos, en los que amplios sectores de la población aún cocina y calefacciona su hogar con leña o carbón.

Los factores apuntados operan de manera diferente según el género, como puede observase en los síndromes coronarios, la isquemia sin lesiones coronarias significativas (MINOCA/INOCA), el síndrome de Takotsubo y el síndrome X. Si bien los últimos no están asociados a factores de riesgo tradicionales y los perfiles psicológicos y sociodemográficos adversos parecen jugar un rol determinante, los cuadros tienen una evolución menos benigna de lo supuesto con anterioridad.
Por lo tanto, el objetivo que se plantearon las autor/as del presente estudio fue conocer la prevalencia de los determinantes no convencionales (DnoC) socioeconómicos (SE) y psicosociales (PS), y su impacto en la salud cardiovascular en una población de mujeres en Latinoamérica (LATAM).

Participantes y metodología 
El estudio de diseño observacional y corte transversal, se llevó a cabo por medio de una encuesta con preguntas cerradas, anónimas y con participación voluntaria.

El cuestionario se distribuyó en mujeres mayores de 18 años, durante los meses de mayo y junio del año 2022, a través de las redes sociales y de los miembros y referentes distritales del Área Corazón y Mujer de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) en diferentes regiones geográficas de la Argentina.

Con la participación del Consejo de Cardiopatía en la Mujer de la Sociedad Sudamericana e Interamericana de Cardiología (SSC-SIAC) se logró la difusión en diferentes países de AL.
Las preguntas del cuestionario abordaban la esfera psicosocial personal y laboral, violencia de género, factores de riesgo convencionales y ECV.

Con el fin de analizarla estadísticamente, la población se dividió en dos grupos:
el primero consistió en mujeres de 45 años o menos y el segundo abarcó enfermas de más de 45 años. Los agrupamientos buscaron la identificación de diferencias en las variables principales correspondientes a dos generaciones diferentes.

El punto de corte coincidió con la edad promedio de inicio de transición a la menopausia, en la que comienzan los cambios cardiometabólicos asociados al hipoestrogenismo.

El análisis de las variables discretas se realizó mediante la prueba de chi cuadrado o la de Fisher, según el caso, en tanto que las variables continuas se evaluaron con la prueba de t o de Mann Whitney. Para las comparaciones de 3 grupos o más se aplicaron modelos de varianza (ANOVA) o de Kruskall Wallis, según correspondiera.

Detalles registrados 
Las 4915 mujeres evaluadas poseían una edad promedio de 49 años, 49.6% residía en la Argentina, el 15,5% en Uruguay, 4,3% en Chile y 3,8% en Perú, entre otros países. El 55.8% vivía en grandes ciudades.
El 94.4% de ellas declaró acceso adecuado a la salud y el 89% a algún nivel de educación.

La menor densidad poblacional (menos de 500 mil habitantes) se asoció con un mayor índice de masa corporal, IMC, (26 vs. 25 kg/m2) y ECV (9% vs. 5). La mayoría de las encuestadas manifestaron disponer de servicios básicos, como red pública de agua corriente (90,2%), electricidad (97,9%) y desagüe (82,5%). El gas de red pública es el servicio de menor acceso (57%).

Prevaleció la condición de casadas o en pareja (65,3%) y el de convivencia con pareja o hijos (66,9%). Las que refirieron estar sin pareja tuvieron más frecuentemente hipertensión arterial, HTA, (24% vs. 20%) y exposición al tabaquismo (13% vs. 9%).

Si bien el 79.9% expresó tener trabajo remunerado, más de la mitad refirió percibir un salario no acorde y exposición a violencia en el ámbito laboral.
Catorce mujeres indicaron pertenencia a la comunidad LGTBIQ+ (lesbiana, gay, trans, bisexual, intersexual y queer; el signo + hace referencia al resto de diversidades sexuales y de género).
Los determinantes PS con mayor prevalencia fueron el bajo a moderado nivel de satisfacción (68.3%), la ansiedad o irritabilidad (51.9%), el desinterés, los pensamientos negativos o la infelicidad (41.7%).

El grupo de edad mayor de 45 años se asoció significativamente a más sobrepeso, obesidad, desempleo y violencia laboral.
En el análisis multivariado se encontró asociación independiente con ECV para los trastornos del sueño, residir en una ciudad de baja densidad poblacional, la violencia laboral, la ansiedad y padecimientos por complicaciones del embarazo.

Las afecciones prevalecientes
Esta encuesta muestra el impacto de los determinantes PS y SE autorreferidos en la carga cardiometabólica (CCM) y salud CV de las mujeres en AL, principalmente en aquellas mayores de 45 años.

La proporción de personas adultas de AL en situación de sobrepeso y obesidad aumentó significativamente en las últimas décadas; la epidemia se extendió a los países de bajos y medianos ingresos.
La malnutrición en todas sus formas -con manifestaciones visibles en sobrepeso, obesidad y desnutrición- se asocia a la pobreza.

En la Argentina, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad a lo largo de los años muestra una tendencia en notable ascenso, particularmente en los grupos en situación de mayor vulnerabilidad social. 

Una cohorte multinacional sudamericana, examinó las variaciones en la incidencia de ECV y las tasas de mortalidad y además consideró en el análisis la contribución de los factores de riesgo modificables al desarrollo de ECV y a la incidencia de muerte por todas las causas. La última fue más alta en las zonas rurales en comparación con las urbanas y el bajo nivel educativo se presentó como el tercer factor de riesgo.

El impacto educativo no fue el único: la exposición a una carga laboral excesiva asociada a la disconformidad con la remuneración percibida en función de la carga laboral, sumada a la inequidad operan como un factor de estrés crónico que ocasiona la afectación de la salud mental y física (85,7%), situación que se vio potenciada durante la pandemia de COVID-19 (Argentina alcanzó una prevalencia del 36,4% en depresión y ansiedad).

Los trastornos del ánimo, como desinterés, pensamientos negativos o infelicidad en las últimas dos semanas, así como la irritabilidad o ansiedad se asociaron significativamente a mayor CCM y ECV 

Al concluir, el trabajo revela una importante prevalencia de factores PS y SE que en AL impactan en la salud cardiovascular de las mujeres. Variables como la violencia laboral, la ansiedad o la irritabilidad, residir en ciudades de baja densidad poblacional, así como los trastornos del sueño y complicaciones del embarazo se asociaron de forma independiente con la ECV.
La encuesta muestra el impacto de los DnoC SE y PS en la carga cardiometabólica y la salud cardiovascular de las mujeres de AL, principalmente en aquellas mayores de 45 años.


* Revista Argentina de Cardiología
Determinantes no convencionales de la salud cardiovascular de la mujer en Latinoamérica
ALEJANDRA AVALOS, VERÓNICA LÍA CROSA, SILVINA VERDUGO, MARÍA ROMERA, IVANA PATIÑO, YANINA CASTILLO COSTA, HERALDO D’IMPERIO, BIBIANA RUBILAR
Volumen 91, Número 4, 2023
http://www.old2.sac.org.ar/revista-argentina-de-cardiologia/