TERAPIA ANTIPLAQUETARIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019

Bristol, Reino Unido Entre los pacientes en estado crítico con enfermedad por coronavirus 2019, existe una probabilidad baja de que la terapia antiplaquetaria proporcione una mejora en los días libres de soporte de órganos dentro de los 21 días.

JAMA 327(13):1247-1259

Autores:
Bradbury ChA

Institución/es participante/s en la investigación:
Bristol Haematology and Oncology Centre

Título original:
Effect of Antiplatelet Therapy on Survival and Organ Support–Free Days in Critically Ill Patients with COVID-19: A Randomized Clinical Trial

Título en castellano:
Efecto de la Terapia Antiplaquetaria en la Supervivencia y los Días Libres de Soporte de Órganos en Pacientes Críticos con COVID-19: Un Ensayo Clínico Aleatorizado

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
1.94 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cuidados Intensivos  Infectología  Farmacología  Medicina Interna  Neumonología  Salud Pública

Introducción
Los eventos trombóticos son frecuentes en pacientes hospitalizados con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) y ocurren a pesar de la tromboprofilaxis estándar, y los pacientes en estado crítico tienen el mayor riesgo. Se han informado eventos trombóticos en la circulación venosa, arterial y microvascular y estos se asocian de forma independiente con malos resultados. La lesión y la inflamación del endotelio vascular activan la coagulación intravascular mediante diversos mediadores. La eficacia de la terapia antiplaquetaria en pacientes críticos con COVID-19 es incierta. La activación plaquetaria se ha implicado en la respuesta inflamatoria de la COVID-19 y las autopsias han demostrado trombos microvasculares con megacariocitos y depósito de plaquetas y fibrina en el contexto de insuficiencia orgánica. El objetivo de la presente investigación fue determinar si la terapia antiplaquetaria mejora los resultados clínicos en pacientes adultos en estado crítico con COVID-19.

Métodos
En un ensayo de plataforma adaptativa en curso que prueba múltiples intervenciones dentro de múltiples dominios terapéuticos, se inscribieron 1557 pacientes adultos en estado crítico con COVID-19 entre el 30 de octubre de 2020 y el 23 de junio de 2021, de 105 sitios en 8 países y seguimiento durante 90 días (fecha final de seguimiento: 26 de julio de 2021). Los participantes fueron aleatorizados para recibir aspirina (n = 565), un inhibidor de P2Y12 (n = 455) o ninguna terapia antiplaquetaria (control; n = 529). Las intervenciones se continuaron en el hospital durante un máximo de 14 días y se sumaron a la tromboprofilaxis anticoagulante. El criterio principal de valoración fueron los días sin soporte de órganos (días con vida y sin soporte respiratorio o cardiovascular en la unidad de cuidados intensivos) dentro de los 21 días, con un rango de -1 para cualquier muerte en el hospital (censurado a los 90 días) a 22 para sobrevivientes sin apoyo de órganos. Hubo 13 resultados secundarios, incluida la supervivencia hasta el alta hospitalaria y la hemorragia mayor a los 14 días. El análisis principal fue un modelo logístico acumulativo bayesiano. El odds ratio (OR) superior a uno representó una mejor supervivencia, más días sin soporte de órganos, o ambos. La eficacia se definió como la probabilidad posterior superior al 99% de un OR superior a uno. La futilidad se definió como una probabilidad posterior superior al 95% de un OR inferior a 1.2 frente al control. La equivalencia de la intervención se definió como la probabilidad superior al 90% de que el OR (comparado entre sí) estuviera entre 1/1.2 y 1.2 para 2 intervenciones no control.

Resultados
Los grupos de aspirina e inhibidor de P2Y12 cumplieron los criterios predefinidos de equivalencia en el análisis adaptativo y se agruparon estadísticamente para un análisis posterior. La inscripción se interrumpió después de que se cumpliera el criterio preespecificado de futilidad para el grupo combinado de antiplaquetarios en comparación con el control. Entre los 1557 pacientes en estado crítico aleatorizados, 8 pacientes retiraron el consentimiento y 1549 completaron el ensayo (mediana de edad: 57 años; 521 [33.6%] mujeres). La mediana de duración de la terapia antiplaquetaria para pacientes en estado crítico aleatorizados para recibir aspirina fue de 12 días (datos disponibles para 560/565), y para aquellos que recibieron un inhibidor de P2Y12, la mediana de duración fue de 11 días (datos disponibles para 433/455). Todos los pacientes con datos disponibles (n: 1419) recibieron tromboprofilaxis concurrente; el agente más frecuentemente usado con este fin fue la heparina de bajo peso molecular (97.7%) y la dosis más frecuente fue una dosis intermedia (59%). Entre los participantes gravemente enfermos, la mediana de los días libres de apoyo cardiorrespiratorio fue de 7 tanto en el grupo de antiplaquetarios como en el de control. La mediana del OR ajustado para el efecto de la terapia antiplaquetaria en comparación con el control fue de 1.02 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.86 a 1.23), lo que arroja una probabilidad posterior de futilidad del 95.7%. Las proporciones de pacientes que sobrevivieron al alta hospitalaria fueron del 71.5% (723/1011) y del 67.9% (354/521) en los grupos de antiplaquetarios y de control, respectivamente, lo que arrojó una mediana de OR ajustado para la supervivencia hospitalaria de 1.27 (IC 95%: 0.99 a 1.62), con una diferencia absoluta ajustada del 5% (IC 95%: -0.2% a 9.5%) y una probabilidad posterior de eficacia del 97.0% para la terapia antiplaquetaria en comparación con el control. Entre los sobrevivientes, la mediana de días sin soporte de órganos fue de 14 en ambos grupos. Se produjo hemorragia mayor en el 2.1% y el 0.4% de los pacientes en los grupos antiplaquetarios y de control (OR ajustado: 2.97; IC 95%: 1.23 a 8.28; aumento del riesgo absoluto ajustado del 0.8%; IC 95%: 0.1% a 2.7%; 99.4% de probabilidad de daño).

Conclusiones
  Los resultados del presente estudio demuestran que entre los pacientes en estado crítico con COVID-19, el tratamiento con un agente antiplaquetario, en comparación con ningún agente antiplaquetario, tuvo una probabilidad baja de proporcionar una mejora en la cantidad de días sin soporte de órganos dentro de los 21 días.