Conceptos Categóricos

LA HEPARINA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019 Y NIVELES ELEVADOS DE DÍMERO D

LA HEPARINA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019 Y NIVELES ELEVADOS DE DÍMERO D


Toronto, Canadá
En pacientes moderadamente enfermos con enfermedad por coronavirus 2019 y niveles elevados de dímero D, la heparina terapéutica no reduce significativamente el resultado combinado de muerte, necesidad de ventilación mecánica e ingreso en la unidad de cuidados intensivos en comparación con la heparina profiláctica.

MedRxiv 1-25

Autores:
Sholzberg M

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Toronto

Título original:
Heparin for Moderately Ill Patients with Covid-19

Título en castellano:
Heparina para Pacientes Moderadamente Enfermos con COVID-19

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.03 páginas impresas en papel A4
Introducción
La causa más frecuente de deterioro clínico de los pacientes hospitalizados por enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) es la insuficiencia respiratoria hipóxica. En estos casos el compromiso respiratorio puede ser causado por un estado tromboinflamatorio y los niveles elevados de dímero D, como marcador de coagulopatía, e hipoxia se asocian con mal pronóstico. La heparina, además de sus propiedades anticoagulantes, tendría efectos antiinflamatorios y antivirales, y puede mejorar la función endotelial. Por lo tanto se cree que el inicio temprano de la heparina terapéutica podría disminuir el proceso tromboinflamatorio y reducir el riesgo de enfermedad crítica o muerte en pacientes moderadamente enfermos con COVID-19. El objetivo del presente estudio fue determinar si la heparina terapéutica es superior a la heparina profiláctica en pacientes moderadamente enfermos con COVID-19 y niveles elevados de dímero D para reducir la combinación de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), ventilación mecánica o muerte.  

Métodos
  El presente ensayo controlado aleatorizado, abierto, paralelo, pragmático, adaptativo, iniciado por un investigador, fue realizado en 28 sitios en 6 países. Se incluyeron sujetos hospitalizados moderadamente enfermos ingresados por COVID-19 con niveles elevados de dímero D dentro de los primeros 5 días de ingreso. Los participantes fueron aleatorizados, por sitio y edad (≤ 65 frente a > 65 años), en proporción 1: 1 para recibir heparina terapéutica o profiláctica. Los pacientes asignados a heparina terapéutica recibieron dosis terapéuticas de heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF), mientras que los pacientes asignados a heparina profiláctica recibieron heparina subcutánea profiláctica con dosis limitada (HBPM o HNF) ajustada para el índice de masa corporal y el aclaramiento de creatinina. El tratamiento del estudio se inició dentro de las 24 horas posteriores a la aleatorización y continuó hasta el primer día del alta hospitalaria, el día 28, el retiro del estudio o la muerte. Si un participante fue admitido en la UCI, se recomendó la continuación del tratamiento asignado. El resultado primario fue la combinación de muerte, ventilación mecánica invasiva, ventilación mecánica no invasiva o ingreso en la UCI hasta los 28 días. Los resultados de seguridad incluyeron hemorragia mayor, transfusión de glóbulos rojos, transfusión de hemoderivados o hemoderivados hemostáticos y trombocitopenia inducida por heparina. El análisis se realizó por intención de tratar. Los odds ratios (OR) se calcularon con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).  

Resultados
  Desde el 29 de mayo de 2020 hasta el 12 de abril de 2021, un total de 3975 pacientes fueron evaluados, 465 fueron aleatorizados: 228 fueron asignados al grupo de heparina terapéutica y 237 a heparina profiláctica, y 222 (97.4%) y 232 (97.9%) recibieron tratamiento según lo asignado durante las primeras 48 horas después de la aleatorización, respectivamente. La media de edad fue de 60 años; 264 participantes (56.8%) eran varones y el promedio del índice de masa corporal fue de 30.3. Las características demográficas y clínicas basales fueron similares entre los brazos de tratamiento. La media de la duración del tratamiento fue de 6.5 y 6.3 días en los grupos de heparina terapéutica y profiláctica, respectivamente. A los 28 días, el resultado primario compuesto ocurrió en 37 de 228 pacientes (16.2%) asignados a heparina terapéutica y 52 de 237 pacientes (21.9%) asignados a heparina profiláctica (OR: 0.69; IC 95%: 0.43 a 1.10; p: 0.12). Cuatro pacientes (1.8%) asignados a heparina terapéutica murieron en comparación con 18 pacientes (7.6%) asignados a heparina profiláctica (OR: 0.22; IC 95%: 0.07 a 0.65).  La insuficiencia respiratoria hipóxica fue la causa más frecuente de muerte. La combinación de ventilación mecánica invasiva o no invasiva ocurrió en 21 pacientes (9.2%) tratados con heparina terapéutica y 26 sujetos (11.0%) tratados con heparina profiláctica (OR: 0.82; IC 95%: 0.45 a 1.51). El ingreso en la UCI se produjo en 33 pacientes (14.5%) del grupo heparina terapéutica y 42 pacientes (17.7%) del grupo heparina profiláctica (OR: 0.79; IC 95%: 0.48 a 1.29). La combinación de mortalidad por todas las causas o cualquier ventilación mecánica ocurrió en 23 (10.1%) en el grupo de heparina terapéutica y 38 (16.0%) en el grupo de heparina profiláctica (OR: 0.59; IC 95%: 0.34 a 1.02). El número de episodios tromboembólicos venosos fue 2 (0.9%) con heparina terapéutica y 7 (3.0%) con heparina profiláctica (OR: 0.29, IC del 95%: 0.06 a 1.42). No hubo eventos tromboembólicos fatales. Los niveles de dímero D, evaluados a una mediana de 1.5 días en 162 (71.1%) y 173 pacientes (73.0%) asignados a heparina terapéutica y profiláctica, respectivamente, fueron inferiores con heparina terapéutica. Los resultados de los análisis por protocolo y otros análisis de sensibilidad fueron similares a los del análisis primario. Se produjo una hemorragia mayor en 2 pacientes (0.9%) con heparina terapéutica y 4 pacientes (1.7%) con heparina profiláctica (OR: 0.52; IC 95%: 0.09 a 2.85).  

Conclusiones
  Los resultados del presente estudio indican que en pacientes moderadamente enfermos con COVID-19 y niveles elevados de dímero D, la heparina terapéutica no redujo significativamente el resultado primario compuesto de muerte, ventilación mecánica e ingreso a la UCI en comparación con la heparina profiláctica. Sin embargo, Sin embargo, las probabilidades de muerte por cualquier causa se redujeron significativamente en un 78% con heparina terapéutica. Las diferencias entre los grupos fueron menores y no significativas para la ventilación mecánica y la admisión a la UCI. 
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