Conceptos Categóricos

ANTICOAGULACIÓN Y EVOLUCIÓN CLÍNICA EN PACIENTES INTERNADOS POR COVID-19

ANTICOAGULACIÓN Y EVOLUCIÓN CLÍNICA EN PACIENTES INTERNADOS POR COVID-19

En pacientes internados por COVID-19, la anticoagulación se asocia con riesgo reducido de mortalidad y necesidad de intubación. En comparación con la profilaxis, la anticoagulación terapéutica se asocia con menor mortalidad. Los estudios post mortem revelan con frecuencia enfermedad tromboembólica.

Journal of the American College of Cardiology 76(16):1815-1826

Autores:
Fuster V

Institución/es participante/s en la investigación:
Icahn School of Medicine at Mount Sinai

Título original:
Anticoagulation, Mortality, Bleeding and Pathology Among Patients Hospitalized with COVID-19: A Single Health System Study

Título en castellano:
Anticoagulación, Mortalidad, Hemorragia y Enfermedad en Pacientes Internados por COVID-19: Estudio de un Sistema de Salud

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
1.93 páginas impresas en papel A4
Introducción
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) afectó a más de 22 millones de personas en todo el mundo y fue causa de más de 784 000 decesos. En pacientes internados por COVID-19, el tromboembolismo ha surgido como una manifestación clínica importante y, de hecho, los estudios anatomopatológicos revelaron una incidencia alta de trombos grandes y pequeños. Se ha sugerido que la inflamación asociada con la infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) se asocia con coagulopatía y riesgo aumentado de trombosis. Diversos análisis de observación sugirieron que la anticoagulación (AC) intrahospitalaria en pacientes con COVID-19 podría ser beneficiosa; sin embargo, los patrones de indicación de AC varían considerablemente, en parte por la falta de evidencia firme en relación con el esquema óptimo de AC. En un estudio preliminar con 2700 pacientes internados en el Mount Sinai Health System (MSHS) de Nueva York, los autores observaron una asociación entre la AC intrahospitalaria y el riesgo reducido de mortalidad, en comparación con la no AC. En el presente estudio se amplían los resultados a partir de una muestra más importante de pacientes; el objetivo fue determinar los efectos de la AC terapéutica y profiláctica sobre la supervivencia, la intubación y los episodios de sangrado mayor, respecto de la no AC, en pacientes internados por COVID-19.  

Pacientes y métodos
A partir del registro electrónico del MSHS se obtuvo información relacionada con las características demográficas, los hallazgos de laboratorio, los signos vitales, los diagnósticos, las comorbilidades, los procedimientos y los criterios de valoración (mortalidad, intubación y alta). Se incluyeron pacientes de más de 18 años con infección confirmada por SARS-CoV-2 entre 1 de marzo y 30 de abril de 2020 en 5 instituciones de Nueva York. La variable principal de exposición fue la AC profiláctica o terapéutica, respecto de la no AC. El criterio principal de valoración fue la mortalidad intrahospitalaria; la necesidad de intubación y los episodios de sangrado mayor fueron criterios secundarios de valoración. Los criterios fueron adjudicaos por un comité de expertos. En el Mount Sinai Hospital se realizaron autopsias a los pacientes fallecidos por COVID-19. Para los análisis estadísticos se tuvieron en cuenta el índice de masa corporal (IMC), la edad, los niveles de dímero-D, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno; los enfermos se clasificaron según la asignación a AC profiláctica, AC terapéutica o no AC. Se aplicaron modelos ponderados de tratamiento por varianza inversa; se estimaron los hazard ratio (HR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).  

Resultados
Entre 4389 pacientes con mediana de edad de 65 años (44% de sexo femenino), en comparación con la no indicación de AC (n: 1530, 34.9%), la AC terapéutica (n: 900, 20.5%) y la AC profiláctica (n: 1959, 44.6%) se asociaron con riesgo reducido de mortalidad intrahospitalaria ( HR ajustado:  0.53; IC 95%: 0.45 a 0.62, y HR ajustado: 0.50; IC 95%: 0.45 a 0.57, respectivamente), y de necesidad de intubación (HR ajustado: 0.69; IC 95%: 0.51 a 0.94, y HR ajustado: 0.72; IC 95%: 0.58 a 0.89, respectivamente). Cuando la AC se indicó en el transcurso de 48 horas o menos de la internación no se registraron diferencias estadísticamente significativas entre la AC terapéutica (n: 766) y la AC profiláctica (n: 1860; HR ajustado: 0.86, IC 95%: 0.73 a 1.02; p = 0.08). Globalmente 89 pacientes (2%) presentaron eventos de sangrado mayor: en 27 de 900 (3.0%) pacientes asignados a AC terapéutica, 33 de 1959 (1.7%) entre los enfermos que recibieron AC profiláctica, y 29 de 1530 (1.9%) entre los sujetos que no recibieron AC. En 11 de 26 autopsias (42%) se comprobó enfermedad tromboembólica sin antecedente de tromboembolismo; en 3 de estos 11 casos (27%) se había indicado AC terapéutica.  

Conclusión
La enfermedad tromboembólica ha surgido como una complicación importante entre pacientes internados por COVID-19. En el presente estudio con alrededor de 4400 pacientes se demostró que la AC se asocia con reducción del riesgo de mortalidad intrahospitalaria y de intubación, en comparación con la no AC, luego del ajuste según diversos factores de confusión. Cuando el análisis se limitó a los sujetos en quienes la AC se indicó en el transcurso de las 48 horas que siguieron a la internación no se registraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad intrahospitalaria o la intubación para la AC terapéutica o profiláctica. Globalmente, los índices de hemorragia fueron bajos. Los hallazgos clínicos se corroboraron con el estudio anatomopatológico que mostró enfermedad tromboembólica en 11 de 26 pacientes, sin diagnóstico clínico previo de tromboembolismo; la mayoría de estos enfermos no habían recibido AC. Según los resultados generales, la AC con anticoagulantes orales directos se asociaría con ventajas sobre la mortalidad y la necesidad de intubación, en comparación con el uso de heparinas de bajo peso molecular.
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