Conceptos Categóricos

INHIBICIÓN DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA Y RECUPERACIÓN DEL FLUJO CORONARIO LUEGO DE LA INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA PRIMARIA

Resúmenes amplios

INHIBICIÓN DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA Y RECUPERACIÓN DEL FLUJO CORONARIO LUEGO DE LA INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA PRIMARIA


Algiers, Argelia
En los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST sometidos a intervención coronaria percutánea primaria, la presencia de reactividad plaquetaria alta en el contexto del tratamiento con aspirina y clopidogrel predice, de manera independiente, la falta de recuperación del flujo coronario luego del procedimiento de revascularización.

Archives of Cardiovascular Diseases 110(11):626-633

Autores:
Aitmokhtar O, Paganelli F, Benkhedda S

Institución/es participante/s en la investigación:
Mustapha Hospital university

Título original:
Impact of Platelet Inhibition Level on Subsequent no-Reflow in Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

Título en castellano:
Consecuencias del Nivel de Inhibición de la Agregación Plaquetaria sobre la Recuperación del Flujo en Pacientes Sometidos a Intervención Coronaria Percutánea Primaria por Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.44 páginas impresas en papel A4
Introducción
En los síndromes coronarios agudos (SCA) y en el infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMEST), la reactividad plaquetaria (RP) tiene un papel fisiopatogénico decisivo. Asimismo, la inhibición fuerte y rápida de la agregación de las plaquetas es fundamental en el contexto de la intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) en los enfermos con IAMEST, una situación asociada con riesgo particularmente alto de activación plaquetaria y de complicaciones trombóticas durante el procedimiento y después de realizado. Se ha sugerido que la RP aumentada representa un factor predictivo de la extensión de la necrosis en el IAMEST; además, la trombosis no se limita al vaso involucrado inicialmente, sino que se extiende hacia la microcirculación distal. En un estudio se refirieron respuestas farmacocinéticas anormales luego de la administración de una dosis de carga de clopidogrel de 600 mg, en pacientes con IAMEST sometidos a ICPP, y las posibles ventajas de los nuevos inhibidores de P2Y12, prasugrel y ticagrelor, no han sido observadas en todos los estudios. Por ejemplo, en un ensayo reciente en pacientes con IAMEST tratados según las guías de la European Society of Cardiology con antiagregantes plaquetarios de acción rápida, como prasugrel y ticagrelor, el 40% de los enfermos permaneció con RP elevada durante la ICPP. La falta de recuperación del flujo coronario (RFC), es decir la falta de perfusión o la perfusión distal insuficiente, luego de la eliminación de la oclusión epicárdica puede identificarse por medio de angiografía, resonancia magnética cardíaca, ecocardiografía con contraste o el enrojecimiento (blush) miocárdico y, en la práctica diaria, mediante la observación de un flujo TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI]) < grado 3 en la angiografía. La falta de resolución de la elevación del segmento ST también indica ausencia de RFC. En el presente trabajo se analizaron los efectos de la RP determinada en el momento de la ICPP, luego de la administración de una dosis de carga de clopidogrel de 600 mg, sobre la ausencia de RFC.  

Pacientes y métodos
Fueron evaluados prospectivamente 140 pacientes consecutivos con IAMEST, asistidos en el transcurso de las primeras 12 horas posteriores al inicio de los síntomas. El diagnóstico de IAMEST se estableció sobre la base del dolor anginoso característico y la elevación del segmento ST ≥ 1 mm en al menos dos derivaciones electrocardiográficas contiguas. Todos los pacientes fueron tratados por vía intravenosa con dosis de carga de aspirina de 250 mg y 600 mg de clopidogrel, en el momento de llegar a la sala de guardia o a la unidad coronaria. La valoración del flujo coronario se realizó con el sistema TIMI; se registraron los flujos iniciales y finales. La ausencia de RFC se definió en presencia de resolución del segmento ST < 50%. La elevación máxima del segmento ST se midió en el momento de la internación y a los 90 minutos de la ICPP. La RP se valoró en el momento de la ICPP, luego de la administración de clopidogrel y antes de la intervención de la lesión coronaria involucrada, mediante el ensayo rápido VerifyNow® de función de P2Y12. Los resultados se expresan como unidades de reactividad P2Y12 (PRU). Los resultados del VerifyNow® se correlacionan fuertemente con los de los ensayos de agregación plaquetaria por agregometría por transmisión de luz. Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la t, de chi al cuadrado o de Fisher, según el caso. Mediante modelos de variables múltiples se identificaron los factores predictivos de la ausencia de RFC. Se determinaron los umbrales de RP en curvas ROC de efcacia diagnóstica; los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.  

Resultados
Entre 2014 y 2015 se estudiaron 140 pacientes con IAMEST divididos en dos grupos, aquellos con RP baja, definida en presencia de RP < 209 PRU (n = 47) y los enfermos con RP alta, con RP ≥ 209 PRU (n = 93). Las características basales, incluidas la edad promedio y el peso, fueron similares en ambos grupos. Asimismo, el porcentaje de enfermos tratados crónicamente con aspirina o clopidogrel fue similar en los dos grupos, al igual que la utilización de morfina. El tiempo hasta la revascularización fue de 270.1 ± 175.5 minutos en el grupo de RP baja, y de 295.6 ± 206.2 minutos en el grupo de RP alta (p = 0.49). El tiempo que transcurrió entre la administración de la dosis de carga de clopidogrel y la determinación de la RP fue similar en ambos grupos. En el momento de la ICPP, el 66.4% de los pacientes presentó ≥ 209 PRU. La incidencia de falta de RFC fue significativamente más alta en el grupo de RP alta, en comparación con el grupo de RP baja (44, 47.3%, en comparación con 9, 19.1%, respectivamente; p = 0.0012). La RP promedio fue más elevada en los pacientes sin RFC, en comparación con los enfermos con RFC (268.3 ± 53 y 223.8 ± 50.1 PRU, en ese orden; p = 0.002; F

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). En los modelos de variables únicas, los factores predictivos de la falta de RFC fueron la diabetes (odds ratio [OR] = 2.03, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.01 a 4.12; p = 0.048); la RP alta (OR = 4.73; IC 95%: 1.75 a 12.76; p = 0.002), el sexo femenino (OR = 4.34; IC 95%: 1.6 a 12.5; p = 0.005) y el flujo TIMI de grado < 3 después de la ICPP (OR = 3.33; IC 95%: 1.42 a 9.09; p = 0.003). En los modelos de variables múltiples, la RP alta y el flujo TIMI después de la ICPP se mantuvieron vinculados, de manera independiente, con la falta de RFC (T

abla 1
). El área bajo la curva fue de 0.745 (0.654 a 0.835) y el umbral de PRU para anticipar la falta de RFC fue de 254.  

Discusión
En el presente estudio se analizaron las consecuencias del nivel de RP en el momento de la ICPP luego del tratamiento con dosis de carga de clopidogrel sobre la RFC. Se comprobó que un nivel alto de RP P2Y12 valorado en el momento de la ICPP se asocia, de manera independiente, con la falta de RRC; la presencia de más de 254 PRU se asocia fuertemente con la ausencia de RFC. Diversos estudios previos mostraron resultados similares. En los pacientes con IAMEST se recomienda el uso de tienopiridinas de última generación, como prasugrel y ticagrelor. En los enfermos estables, el efecto de estos agentes se observa más rápido que con el clopidogrel, pero incluso así, la inhibición de la agregación plaquetaria suele no ser suficiente en el momento de la ICPP. En un trabajo farmacodinámico reciente, la RP valorada a las dos horas de la administración de dosis convencionales de carga de prasugrel o ticagrelor en el contexto de la ICPP fue superior a 208 PRU en el 35% y 42% de los enfermos, respectivamente. En la presente investigación, la inhibición apropiada de la agregación plaquetaria en el momento de la ICPP se asoció con índices más favorables de reperfusión del miocardio; se constató una correlación inversa entre la RP en el momento del procedimiento de revascularización y la resolución de la elevación del segmento ST. En un estudio anterior, la RP fue un factor predictivo independiente de la extensión del infarto, valorada mediante biomarcadores cardíacos. Los hallazgos del ensayo realizado en la presente ocasión confirman observaciones previas, por cuanto se encontró una asociación similar entre la respuesta plaquetaria a la administración de una dosis de carga de clopidogrel en el momento de la ICPP y los resultados de la intervención, en pacientes con IAMEST; de hecho, la resolución temprana de la elevación del segmento ST constituye un marcador confiable de la reperfusión del miocardio. El tamaño reducido de la muestra y la realización en un único centro fueron las principales desventajas de la investigación.  

Conclusiones
La RP alta determinada en el momento de la ICPP con ensayos rápidos predice, de manera independiente, la persistencia de la elevación del segmento ST luego de la revascularización, en pacientes con IAMEST tratados con dosis de carga de aspirina y clopidogrel.  
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