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EVALUACIÓN SOBRE LOS EFECTOS DEL EMBARAZO EN MUJERES CON CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

Resúmenes amplios

EVALUACIÓN SOBRE LOS EFECTOS DEL EMBARAZO EN MUJERES CON CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS


Taipei, Taiwán (Republica Nacionalista China)
Un gran porcentaje de pacientes con cardiopatías congénitas logran ahora sobrevivir hasta la adultez. A pesar de ello, el embarazo en las pacientes con estos cuadros puede asociarse con diversos riesgos. El presente estudio evalúa los efectos del embarazo en la condición preexistente de estas mujeres

Acta Cardiologica Sinica 31(6):500-506

Autores:
Lu C-W, Wu M-H, Chiu H-H

Institución/es participante/s en la investigación:
National Taiwan University Children Hospital

Título original:
Preconception Counseling for Women with Congenital Heart Disease

Título en castellano:
Asesoramiento Preconcepcional en Mujeres con Cardiopatías Congénitas.

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.47 páginas impresas en papel A4
ReSIIC editado en:

Especialidad principal Cardiología
Especialidad principal Pediatría

Introducción
 Se estima que el 85% de los pacientes con cardiopatías congénitas (CC) pueden sobrevivir hasta la adultez debido, principalmente, a los avances producidos en el tratamiento durante las últimas décadas. Sin embargo, la insuficiencia cardíaca, la intolerancia al ejercicio, las arritmias y el riesgo de muerte súbita persisten en algunos pacientes. El embarazo en las mujeres con CC es uno de los principales problemas médicos que cobraron relevancia por el aumento de la población con estas patologías. Durante la gestación, el sistema cardiovascular materno sufre diversas adaptaciones que incluyen la disminución de la resistencia pulmonar y sistémica, la expansión de la volemia, y el aumento de la frecuencia y el gasto cardíaco para suplir las demandas del crecimiento fetal. El riesgo de complicaciones cardiovasculares aumenta en las mujeres con CC, así como el de complicaciones fetales o neonatales. Por lo tanto, es muy importante la identificación adecuada de los riesgos y el asesoramiento antes de planear un embarazo en estas pacientes.  

Adaptaciones cardiovasculares durante el embarazo
 Cambios hemodinámicos  La resistencia vascular periférica comienza a disminuir en la quinta semana de gestación como consecuencia del desarrollo de la circulación uteroplacentaria y el incremento de las concentraciones circulantes de estrógenos, progesterona y relaxina. A mediados del segundo trimestre, se observan disminuciones de la resistencia vascular periférica del 40% al 70%, en comparación con los valores anteriores al embarazo. La disminución en la resistencia vascular lleva a la expansión del volumen plasmático, a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y a una leve reducción de las concentraciones plasmáticas del péptido natriurético auricular. La expansión del volumen plasmático provoca el aumento de la precarga, en tanto que la poscarga disminuye por la menor resistencia vascular. Estos cambios se asocian con un aumento aproximado de la frecuencia cardíaca de 10-20 lpm y ocasionan un aumento del gasto cardíaco del 30% al 50%.   Además, se genera un estado de hipercoagulabilidad para reducir la pérdida de sangre durante el parto. Este estado se logra mediante la disminución de la producción del activador tisular del plasminógeno (tPA) y de las proteínas C y S, y el aumento de los inhibidores del tPA, de los factores V, VII, VIII, IX, X y XII, y del factor de Von Willebrand.  Trabajo de parto, parto y posparto  Durante el trabajo de parto, las contracciones pueden provocar un ingreso de 300-500 ml de sangre en la circulación, mientras que la frecuencia cardíaca y la tensión arterial pueden aumentar por el esfuerzo, el dolor o la ansiedad, situación que puede incrementar hasta un 80% el gasto cardíaco. La cesárea, si bien puede reducir el estrés hemodinámico, ocasiona una mayor pérdida de sangre. La descompresión de la vena cava inferior, la reabsorción de los líquidos extracelulares y la autotransfusión de sangre uterina determinan un aumento de la precarga después del parto. Las adaptaciones hemodinámicas asociadas con el embarazo suelen requerir entre 4 y 12 semanas para retornar a los valores basales.  

Complicaciones maternas del embarazo en mujeres con CC
 Se estima que entre el 4.5% y el 25% de las embarazadas con CC presentan complicaciones cardíacas. Estas incluyen insuficiencia cardíaca, arritmias, tromboembolia, disección aórtica e hipertensión inducida por el embarazo.  Insuficiencia cardíaca  El aumento de la precarga cardíaca durante el embarazo puede agravar las alteraciones en la función ventricular. El aumento del gasto cardíaco y la reducción en la resistencia periférica se asocian con un aumento de los gradientes de presión en las pacientes con obstrucción del corazón izquierdo.  En las pacientes con hipertensión pulmonar, puede desarrollarse una insuficiencia ventricular progresiva con aumento del gasto cardíaco debido a las alteraciones de la resistencia vascular pulmonar durante el embarazo. También es posible que, durante el parto, el dolor y el estrés generen un aumento de la actividad simpática, la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y el consumo miocárdico de oxígeno. Esto puede provocar respuestas vagales, con la hipotensión y la muerte súbita consecuentes.  Arritmias  El aumento del tono simpático, las alteraciones hormonales y la dilatación de las cavidades cardíacas aumentan el riesgo de arritmias durante el embarazo. Las mujeres con antecedentes de arritmias, transposición completa de las grandes arterias o defectos en el tabique auriculoventricular presentan mayor riesgo.  Tromboembolia  En el embarazo aumenta el riesgo de trombosis y embolia debido al estado de hipercoagulabilidad y a las alteraciones en el flujo sanguíneo laminar asociadas a los defectos cardíacos congénitos. En las pacientes con válvulas mecánicas protésicas, cianosis, fibrilación auricular o circulación de Fontan aumenta el riesgo de tromboembolia.  Disección aórtica  Durante el embarazo se produce una elevación de los estrógenos y las elastasas, situación asociada a una fragmentación de la capa elástica aórtica. La asociación entre el aumento del gasto cardíaco y las alteraciones en la estructura de la pared aórtica aumenta el riesgo de disección, sobre todo, en las pacientes con síndrome de Marfan, aorta bicúspide, coartación aórtica, síndrome de Ehlers-Danlos y síndrome de Turner.  Hipertensión inducida por el embarazo  El mecanismo fisiopatológico de la hipertensión inducida por el embarazo no está dilucidado en su totalidad; sin embargo, se plantea que la disfunción endotelial, las alteraciones en la dilatación vascular, las alteraciones ventriculares sistémicas y la liberación de sustancias vasoactivas por el útero contribuyen a la génesis del cuadro. La incidencia de hipertensión aumenta en las pacientes con estenosis aórtica, estenosis pulmonar, coartación aórtica y transposición de los grandes vasos.  

Riesgos fetales y neonatales
 Las principales complicaciones fetales y neonatales en madres con CC incluyen parto prematuro (1% a 20%), restricción del crecimiento intrauterino (8%), aborto espontáneo (12%), y muerte fetal o neonatal (4%).  Fármacos cardiovasculares durante el embarazo  Durante el embarazo pueden alterarse la absorción, la excreción y la biodisponibilidad de los fármacos. Por lo tanto, es necesario el ajuste de las dosis por las alteraciones en la distribución, el aumento de los líquidos intracelulares y extracelulares, el aumento de la depuración y el mayor metabolismo hepático. También los fármacos pueden atravesar la placenta y exponer al feto a sus efectos farmacológicos o embriopáticos.  

Evaluación y asesoramiento preconcepcional
 El asesoramiento y la contracepción deben comenzar en la adolescencia en las mujeres con CC con el objetivo de evitar embarazos accidentales y riesgosos.  Estratificación del riesgo  Se cuenta con un índice de riesgo para predecir la evolución del embarazo en la mujer con enfermedad cardíaca desarrollado por investigadores del CARPREG canadiense. Se definieron 4 predictores de riesgo que incluyen: la presencia de un evento cardíaco previo; una clasificación funcional según la New York Heart Association (NYHA) mayor de II o presencia de cianosis basal; alteraciones en la función ventricular sistémica; y obstrucción severa del corazón izquierdo. El riesgo estimado de eventos cardíacos es de 5%, 27% y 75% en las mujeres con cero, uno o más de un factor de riesgo, respectivamente.   Asesoramiento luego de la estratificación del riesgo  En las pacientes con factores de riesgo corregibles deben realizarse intervenciones cardíacas para reducir el riesgo antes de la concepción. También es necesaria la evaluación de los fármacos administrados para evitar posibles efectos nocivos. Cuando la paciente presenta factores de riesgo no corregibles, es importante la recomendación de métodos anticonceptivos efectivos para evitar los embarazos de alto riesgo.  

Conclusión
 Los autores concluyen que las modificaciones hemodinámicas que se producen durante el embarazo pueden aumentar los riesgos cardiovasculares en las mujeres con CC. Estas pacientes deben tener un asesoramiento y una evaluación adecuados a fin de facilitar la estratificación del riesgo posterior.
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