Introducción

Aunque los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) son un componente fundamental de la terapia basada en evidencia para pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), se ha sugerido que los pacientes negros responderían menos a estos medicamentos, en comparación con los pacientes blancos. Esta hipótesis se originó a partir de análisis post hoc del Vasodilator Heart Failure Trial (V-HeFT II) y de los Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD), cuyos resultados también motivaron preocupación acerca de la eficacia antihipertensiva. 

En un análisis de subgrupos del V-HeFT II, el enalapril redujo la mortalidad en comparación con hidralazina y dinitrato de isosorbida en hombres blancos, pero no en hombres negros. Sin embargo, la interacción tratamiento por raza no fue estadísticamente significativa. Tampoco se observaron diferencias en el efecto del tratamiento sobre la hospitalización por IC entre pacientes blancos y negros. Estos datos forman la base de la sugerencia ampliamente debatida de que los bloqueadores del sistema renina-angiotensina (SRA) son menos efectivos en pacientes negros que en pacientes blancos con IC y fracción de eyección reducida (FEVIr). Por lo tanto, el objetivo del presente metanálisis de datos de pacientes individuales (DPI) de los ensayos prospectivos controlados con placebo que investigaron los efectos del bloqueo del SRA fue reanalizar la cuestión de si los pacientes negros con IC y FEVIr responden de manera diferente al tratamiento.

Métodos

Para el estudio se siguieron las directrices Preferred Reporting Items for a Systematic Review and Meta-analysis of Individual Participant Data (PRISMA-IPD). Los artículos publicados hasta 31 de diciembre de 2023 se identificaron mediante búsqueda en MEDLINE y EMBASE, sin restricciones de idioma. Se identificaron 5 ensayos, a saber, SOLVD-Prevention, SOLVD-Treatment, Candesartan in Heart Failure: Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM)-Alternative, CHARM-Added y Valsartan Heart Failure Trial (Val- Peso). Las características de los estudios incluidos se extrajeron mediante un formulario de extracción de datos estandarizado. El criterio principal de valoración fue la combinación del tiempo transcurrido hasta la primera hospitalización por IC o la mortalidad por causas cardiovasculares. Los criterios secundarios de valoración incluyeron la primera hospitalización por IC, la mortalidad por causas cardiovasculares y la mortalidad por cualquier causa, junto con muerte súbita y la muerte por falla de la bomba. También se analizaron las hospitalizaciones totales (primeras y recurrentes) por IC y una combinación de hospitalizaciones totales por IC y muertes por causas cardiovasculares. El efecto del bloqueo de SRA versus placebo se analizó según el subgrupo racial (es decir, grupos negros y no negros). Los datos sobre la raza y el origen étnico se obtuvieron a partir de los formularios de informes de casos de ensayos clínicos, en los que los participantes podían identificarse como indios americanos, asiáticos, negros, caucásicos, hispanos, árabes o de Medio Oriente, de origen europeo, orientales, malayos, del sur de Asia u otros. El análisis principal se realizó en la cohorte combinada de SOLVD-Prevention, SOLVD-Treatment y CHARM-Alternative, es decir, los 3 ensayos en los que los pacientes no recibían tratamiento de base con inhibidores de SRA. El análisis de confirmación incluyó además a los estudios CHARM-Added y Val-HeFT, en los que a los pacientes se les agregó un bloqueador del receptor de angiotensina a un inhibidor de la ECA de base. Sin embargo, para el análisis de los eventos totales solo se incluyeron 4 de los 5 ensayos porque no se obtuvieron datos de Val-HeFT. Los análisis se efectuaron en la población con intención de tratar, y por subgrupo racial. El tiempo transcurrido hasta el primer evento se evaluó utilizando curvas de Kaplan-Meier y modelos de riesgos proporcionales de Cox, y los eventos totales se analizaron utilizando curvas de Nelson-Aalen y el método de tasas proporcionales semiparamétricas de Lin y colaboradores. Ambos análisis se basaron en un modelo de efectos mixtos con tratamiento aleatorio como efecto fijo y ensayo como efecto aleatorio. Para los eventos recurrentes se calculó la reducción del riesgo absoluto de eventos. En un análisis de sensibilidad, se realizó un metanálisis de efectos aleatorios de DPI de 2 etapas para examinar la fortaleza de los hallazgos; la heterogeneidad entre los estudios se determinó con el estadístico I². La certeza de la evidencia se estableció con el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development, and Assessment (GRADE).

Resultados

El análisis principal, basado en los 3 ensayos de monoterapia con inhibidores de SRA controlados con placebo, incluyó a 8825 pacientes (9.9% negros). Las tasas de muerte y hospitalización por IC fueron sustancialmente más altas en pacientes negros que en pacientes no negros. El índice de riesgo (hazard ratio [HR]) para el bloqueo del SRA frente a placebo para el compuesto primario fue de 0.84 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.69 a 1.03) en pacientes de raza negra y de 0.73 (IC 95%: 0.67 a 0.79) en pacientes de otra raza (p para interacción = 0.14). El HR para la primera hospitalización por IC fue de 0.89 (IC 95%: 0.7 a 1.13) en pacientes de raza negra y de 0.62 (IC 95%: 0.56 a 0.69) en pacientes de otra raza (p para interacción = 0.006). Por el contrario, los HR correspondientes para la mortalidad por causas cardiovasculares fueron de 0.83 (IC 95%: 0.65 a 1.07) y de 0.84 (IC 95%: 0.77 a 0.93), respectivamente (p para interacción = 0.99). Para el total de hospitalizaciones por IC y de muertes cardiovasculares, los HR correspondientes fueron de 0.82 (IC 95%: 0.66 a 1.02) y de 0.72 (IC 95%: 0.66 a 0.80), respectivamente (p para interacción = 0.27). Los análisis de confirmación que incluyeron los 2 ensayos que agregaron un bloqueador de los receptores de angiotensina al tratamiento de base con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (n = 16 383) mostraron resultados concordantes.

Conclusiones

El beneficio sobre la mortalidad del bloqueo del SRA fue similar en pacientes negros y no negros. A pesar de la menor reducción del riesgo relativo en la hospitalización por IC con el bloqueo del SRA en pacientes de raza negra, el beneficio absoluto en pacientes de raza negra fue comparable al de los pacientes de otra raza debido a la mayor incidencia de esta variable en pacientes de raza negra.