Introducción

Los betabloqueantes son agentes terapéuticos fundamentales para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). Por el contrario, los datos de ensayos aleatorios de alta calidad sobre el uso de betabloqueantes en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida (ICFElr) e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) siguen siendo escasos. Aunque un metanálisis de 11 ensayos aleatorios sugirió que los beneficios de los betabloqueantes se extienden a los pacientes con ICFElr, los datos sobre los betabloqueantes en la ICFEp siguen limitados a estudios observacionales y a un pequeño número de ensayos más antiguos y peor fenotipados, en los cuales los resultados no han sido concluyentes. Dada la evidencia limitada de ensayos aleatorios, las últimas directrices de la European Society of Cardiology y de la American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC)/Heart Failure Society of America (HFSA) no recomiendan el uso de betabloqueantes para el tratamiento de la ICFEp. Sin embargo, estas terapias siguen utilizándose ampliamente en estos pacientes para el tratamiento de comorbilidades, incluida la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y la fibrilación auricular. Al mismo tiempo, los datos del Aldosterone Antagonist Therapy for Adults with Heart Failure and Preserved Systolic Function (TOPCAT) y de un análisis reciente con datos del U.S. National Cardiovascular Data Registry (PINNACLE) sugirieron que el uso de betabloqueantes podría estar posiblemente asociado con un riesgo mayor de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes con ICFEp. De manera similar, el ensayo beta-blockers Withdrawal in Patients with HFpEF and Chronotropic Incompetence: Effect on Functional Capacity (PRESERVE-HR) mostró que la interrupción del tratamiento con betabloqueantes podría mejorar la capacidad funcional en pacientes con HFpEF e incompetencia cronotrópica. 

Aunque se demostró que los inhibidores del cotransportador 2 de glucosa y sodio reducen el agravamiento de la IC o la muerte por eventos cardiovasculares en todo el espectro de IC, se desconoce si la terapia combinada con betabloqueantes puede atenuar estos beneficios. El ensayo Dapagliflozin Evaluation to Improve the Lives of Patients With Preserved Ejection Fraction Heart Failure (DELIVER) fue el ensayo aleatorizado a mayor escala realizado hasta la fecha en pacientes con IC con FEVI > 40 %; dos tercios de los participantes tenían FEVI ≥ 50% y una proporción sustancial (>80%) toma un betabloqueante. En este análisis establecido de antemano del ensayo DELIVER se analizaron las consecuencias del uso de betabloqueantes en pacientes con ICFElr o ICFEp.

Pacientes y métodos

En el ensayo DELIVER, realizado en 20 países, un total de 6263 pacientes con IC sintomática con FEVI > 40% fueron asignados de manera aleatoria a recibir dapagliflozina o placebo. En este análisis preespecificado, los resultados de eficacia y seguridad se analizaron en función del uso de betabloqueantes en el momento de la aleatorización. El criterio principal de valoración fue la mortalidad por causas cardiovasculares o el agravamiento de la IC.

Resultados

En general, se utilizaron betabloqueantes en 5177 pacientes (83%), con una amplia variación según la región geográfica. El uso de betabloqueantes se asoció con un menor riesgo del criterio principal de valoración en los modelos ajustados por covariables (hazard ratio [HR]: 0.70; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.60 a 0.83). El tratamiento con dapagliflozina redujo considerablemente el riesgo del criterio principal de valoración en pacientes que usaban betabloqueantes (HR: 0.82; IC 95%: 0.72 a 0.94) y en pacientes que no estaban medicados con betabloqueantes (HR: 0.79; IC 95%: 0.61 a 1.03; p_interacción = 0.85), con hallazgos similares para principales criterios secundarios de valoración. Los eventos adversos estuvieron equilibrados entre los pacientes asignados al azar a dapagliflozina y placebo, independientemente del uso de base de betabloqueantes.

Conclusiones

En pacientes con ICFElr o ICFEp que se inscribieron en el ensayo DELIVER, 4 de cada 5 participantes fueron tratados con un betabloqueante. El uso de betabloqueantes no se asoció con un mayor riesgo de agravamiento de la IC o de mortalidad por causas cardiovasculares. El uso de dapagliflozina redujo de manera segura el riesgo de eventos clínicos, independientemente del uso previo de betabloqueantes.