Introducción

El asma continúa siendo una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la niñez, con una prevalencia mundial de alrededor del 10% en niños y adolescentes. El abordaje del asma tiene como finalidad mejorar su control, definido de acuerdo con la medida en que disminuyen o resuelven los síntomas luego del inicio del tratamiento. Las manifestaciones clínicas de los niños con asma no controlada (ANC) son el control deficiente de los síntomas, las exacerbaciones frecuentes y la disminución de la función pulmonar.

Según las recomendaciones de la Global Iniciative for Asthma (GINA), muchos niños pueden lograr el control del asma al evitar los factores desencadenantes o al utilizar agonistas beta 2 de acción corta y corticoides inhalados (CI), según los pasos 1 y 2 del tratamiento controlador. Sin embargo, los datos obtenidos de estudios epidemiológicos basados en encuestas describen una prevalencia de niños con ANC, a nivel mundial, mayor del 50%.

El ANC no es equivalente a asma grave. Esta última se presenta en niños que requieren de los pasos 4 o 5 propuestos por la GINA para alcanzar el control de esta enfermedad o en aquellos con ANC a pesar de la instauración de todas las medidas de tratamiento posibles. Por lo antedicho, el ANC también podría ocurrir en niños cuyo tratamiento no incluya los pasos 4 o 5.

Sin embargo, la prevalencia y las características de los niños con ANC no han sido estudiadas aún. Por ello, el objetivo principal de este trabajo fue determinar la prevalencia, las características y el tratamiento prescripto, relacionado con el ANC, a partir de una cohorte significativa de niños en edad escolar atendidos por pediatras en Suecia. El objetivo secundario fue explorar si las características y manifestaciones clínicas del ANC en niños que reciben como tratamiento los pasos 1 y 2 recomendados por la GINA difieren de aquellos que reciben los pasos 4 y 5 como tratamiento.

Pacientes y métodos

En el presente estudio de cohorte, de diseño transversal y a nivel nacional, se utilizó la información del Swedish National Airway Register (SNAR). Se incluyeron 5497 niños con diagnóstico de asma, de entre 6 y 17 años, atendidos de forma ambulatoria en Suecia desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2019.

El ANC no es equivalente a asma grave. Esta última se presenta en niños que requieren de los pasos 4 o 5 propuestos por la GINA para alcanzar el control de esta enfermedad o en aquellos con ANC a pesar de la instauración de todas las medidas de tratamiento posibles. Por lo antedicho, el ANC también podría ocurrir en niños cuyo tratamiento no incluya los pasos 4 o 5. 

Para definir el tratamiento se utilizaron las normas GINA de 2018 que establece un tratamiento escalonado: Paso 1, agonista beta2 de acción corta (SABA, short-acting β2-agonists) o agonista beta2 de acción prolongada (LABA, long-acting β2-agonists), según necesidad. Paso 2, tratamiento controlador con CI o antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA, leukotriene receptor antagonists). Paso 3, tratamiento controlador con dos fármacos (CI más LABA, CI más LTRA o LTRA más LABA). Paso 4, tratamiento controlador con al menos 3 fármacos (CI, LABA, antagonistas muscarínicos de acción prolongada o LTRA). Paso 5, terapia biológica.

Se tuvieron en cuenta el antecedente de alergias, el número de exacerbaciones, la funcionalidad pulmonar mediante el VEF₁, la educación del paciente y su familia, el sexo, la edad y el índice de masa corporal.

Resultados

En el total de 5497 participantes, la edad promedio fue de 11.2 años y el 62% eran varones. El puntaje promedio del ACT fue menor en mujeres que en varones y una mayor proporción de niñas presentaron un puntaje menor o igual a 19. Por su parte, los varones tuvieron un valor de VEF₁ menor que las mujeres.           

Del total de la muestra, 1690 niños (31%) tuvieron ANC. Estos se caracterizaban por tener una edad mayor, con más frecuencia eran mujeres y tenían obesidad, en comparación con los niños con asma controlada. También habían recibido más frecuentemente educación sobre el asma y un plan de acción escrito. A su vez, las manifestaciones más habituales de ANC fueron un puntaje del ACT menor o igual a 19 (64%), un valor de VEF₁ menor del 80% del esperado (31%) y exacerbaciones frecuentes (20%). El 80% de los niños presentaban una de las manifestaciones de ANC, 14%, dos y un 1% tenían las tres.

El 58% de los niños incluidos en el estudio habían sido prescriptos con los pasos 1 y 2 del tratamiento escalonado propuesto por la GINA, seguidos por el 29% de aquellos tratados con el paso 3 y, por último, por el 13% de los niños con los pasos 4 y 5 como tratamiento. Si bien el ANC se registró a lo largo de todos los pasos de la terapia escalonada, fue más prevalente en niños que recibían como tratamiento los pasos 4 y 5 (34.7%). A su vez, en esas etapas del tratamiento fue donde se encontraron más niños con más de una manifestación de ANC.

Discusión

Los investigadores destacan que la ANC se presentaba en cualquier etapa del tratamiento propuesto por la GINA en el 31% de los niños estudiados; además, que esta afección estaba asociada con el sexo femenino, la mayor edad, la obesidad y los pasos más avanzados de las opciones de tratamiento. También, mencionan que el 28% de los niños tratados con los pasos 1 y 2 tenían ANC, y que las manifestaciones más frecuentes eran las exacerbaciones recurrentes, en comparación con los niños tratados con los pasos 4 y 5.

Asimismo, consideran que los niños que presentan ANC y no reciben todas las medidas de tratamiento posible, no son tratados de manera óptima. Entre las posibles causas del aparente elevado número de niños tratados de forma subóptima, proponen las derivaciones recientes al médico especialista, la evolución clínica variable del asma, la escasa adhesión al tratamiento y el hecho de que las medidas no farmacológicas deberían evaluarse antes de incrementar el tratamiento escalonado. Agregan los autores que los efectos beneficiosos del tratamiento controlador se ponen en evidencia luego de 3 a 4 meses de instaurado este. Señalan que la proporción de niños que reciben tratamiento subóptimo podría considerarse una medida de control de calidad del cuidado provisto a los pacientes pediátricos con asma.

Por su parte, si bien consideran que los cuestionarios estandarizados como el ACT constituyen herramientas útiles para comprobar los síntomas del asma, mencionan que este puede resultar insuficiente en la evaluación del control de esta enfermedad debido a que no tiene en cuenta las exacerbaciones ni la función pulmonar. Esto es una limitante debido a que estas dos últimas manifestaciones se han hallado en una proporción importante de niños con ANC, a pesar de presentar puntajes del ACT dentro de parámetros normales.

Al igual que en estudios previos, los autores resaltan que sus hallazgos muestran que el sexo masculino es un factor de riesgo para una función pulmonar disminuida. En su estudio, el 23% de los niños con ANC presentaron un VEF₁ menor del 80%, con puntajes del ACT normales, lo cual podría explicarse por la menor percepción de los síntomas causada por una inflamación de la vía aérea no tratada.

Por último, las exacerbaciones recurrentes se registraron en el 6% del total de la muestra y en el 20% de los niños con ANC. Resaltan también que en el 11% de los participantes surgieron como única manifestación del ANC; además, los niños tratados con los pasos 1 y 2 presentaron más exacerbaciones que aquellos que recibían como tratamiento los pasos 4 y 5. Por ello, los autores destacan que el número de exacerbaciones previas no se tienen en cuenta de manera correcta para la implementación del plan de tratamiento. También, que se debería tener presente que tanto un valor de VEF₁ disminuido como la sensibilización alérgica y las exacerbaciones previas constituyen un fuerte predictor de la recurrencia de las exacerbaciones.

Conclusión

Alrededor de un tercio de los niños asmáticos en edad escolar que reciben atención especializada presentaron ANC. La mayor edad, el sexo femenino, la obesidad y las etapas más altas del tratamiento propuesto por la GINA se asociaron con el ANC. Es en estos niños en quienes, luego de revisar y corregir las comorbilidades, la técnica de inhalación y la adhesión al tratamiento, los profesionales deberán ajustar el abordaje farmacológico. Los autores proponen que la proporción de niños asmáticos con tratamiento subóptimo sea un parámetro de calidad de la atención brindada en estos pacientes.