Introducción

En los países de ingresos medios y bajos (PIMB), los trabajadores comunitarios de la salud (TCS) constituyen un componente fundamental. Los TCS por lo general no trabajan en los establecimientos de salud; a menudo cuentan con cierta capacitación formal, pero limitada, proporcionada por los sistemas de salud o los programas de salud. En el contexto de la Alma Ata Declaration de 1978 se anheló "salud para todos" y, en este escenario, los TCS que ejercen en servicios de atención primaria de la salud cumplen un papel decisivo en los PIMB. Los TCS no suelen recibir ningún certificado o título profesional formal y desempeñan sus funciones de forma voluntaria; sin embargo, algunos TCS reciben un salario u otros incentivos. Cada vez se reconoce más que los programas que incluyen a TCS pueden mejorar la salud para lograr objetivos de salud pública en los PIMB. Aunque los TCS han desempeñado una amplia gama de funciones de salud pública, no se ha prestado mucha atención a su papel en la vigilancia de la salud pública. Los últimos tres años han revelado los peligros de los sistemas deficientes de vigilancia de la salud pública, desde la pandemia de COVID-19 y mpox (viruela del simio) hasta la reciente epidemia de ébola en Uganda. La vigilancia de la salud pública es un componente fundamental de cualquier esfuerzo para prevenir epidemias y pandemias. El objetivo de esta revisión fue evaluar las funciones de los TCS en los sistemas de vigilancia de la salud pública en los PIMB, así como los impactos que han tenido en el apoyo a la vigilancia. Además, se identificaron los desafíos que enfrentan los TCS para sus tareas de vigilancia de la salud pública.

Métodos

Esta revisión se guió por el marco metodológico de cinco etapas propuesto por Arksey y O'Malley; este abordaje proporciona una metodología útil para establecer sistemáticamente el estado de la evidencia sobre un tema determinado, identificar brechas en la investigación y brindar orientación para futuros estudios en el área. En esta revisión se propuso determinar el papel de los TCS en la vigilancia de enfermedades en los PIMB. Específicamente, se investigó el papel que desempeñan los TCS en la vigilancia de enfermedades, sus consecuencias y los desafíos que enfrentan. Se realizó una búsqueda bibliográfica en Embase, Global Health y PubMed para la identificación de artículos publicados hasta octubre de 2022. Se incluyeron estudios en inglés, publicados en revistas revisadas por pares en texto completo, y en los cuales se describieron las funciones específicas de los TCS en la vigilancia de la salud. Los estudios también debían detallar los desafíos clave que se enfrentan en estos escenarios (los TCS, los sistemas de salud o los investigadores). En la selección final solo se consideraron los estudios publicados en los últimos 20 años. Se incluyeron diversos TCS, desde aquellos con educación formal parcial o limitada hasta aquellos que no sabían leer ni escribir. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de artículos relevantes para identificar estudios adicionales. Para la revisión se siguieron las directrices Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta- Analyses- Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR).

Resultados

Se identificaron 1156 artículos y 29 de ellos cumplieron los criterios de inclusión. Los estudios adoptaron metodologías cuantitativas, cualitativas y mixtas, y algunos describieron específicamente intervenciones para capacitar a los TCS. Los trabajos se llevaron a cabo en 25 PIMB de todo el mundo, incluidos África, Asia, América Latina y el Caribe. Aunque en la mayoría de ellos se prestó particular atención a enfermedades infecciosas específicas, incluido el VIH/sida, la malaria, la tuberculosis (TBC), el Ébola, las enfermedades tropicales desatendidas (ETD) y la COVID-19, otros evaluaron la salud maternoinfantil, la salud general, la mortalidad general y los resultados específicos, como el suicidio. 

Los TCS realizan una amplia gama de funciones como parte de su trabajo de vigilancia; estas incluyen básicamente la participación comunitaria; la recopilación de datos; la detección, las pruebas y el tratamiento; y la educación y la promoción de la salud.

Funciones de los promotores comunitarios

Los TCS desempeñan cuatro tipos principales de funciones en su trabajo de vigilancia. En general, las funciones asignadas y desempeñadas por los TCS dependen de una combinación de su educación y capacitación previa al servicio y de los recursos disponibles para desarrollar sus capacidades técnicas para apoyar la vigilancia.

Participación comunitaria

En los PIMB, una de las principales funciones principales de los TCS es la participación de la comunidad. Los TCS, por ser de la comunidad, serían algunos de los agentes más eficaces en este sentido. Los TCS conocen muy bien las prácticas culturales y por qué los miembros de la comunidad pueden negarse a seguir el tratamiento o a informar casos de enfermedades. En un estudio, los TCS fueron eficaces para identificar y convencer a las madres para la adhesión al tratamiento para la infección por VIH. Asimismo, los TCS cumplen una función importante para las comunidades desplazadas, cuyos integrantes suelen confiar más en ellos que en los trabajadores de la salud tradicionales. La participación comunitaria depende de visitas domiciliarias y de la interacción con otros miembros de la comunidad. 

Recopilación de datos

En los estudios incluidos, un papel primordial de los TCS fue la recopilación de datos como parte de la vigilancia de enfermedades, generalmente mediante entrevistas a los miembros de la comunidad y a los pacientes en sus propios hogares, la toma de fotografías y los registros vitales. Los datos se transfieren a instalaciones apropiadas a través de tecnologías móviles o documentos y carpetas físicos. En algunos casos, los datos recopilados no se limitan a datos de mortalidad y morbilidad; también pueden incluir muestras para la vigilancia de pacientes con TBC (por ejemplo, en Sudáfrica). En relación con las ETD, los TCS se ocupan de la toma de fotografías de la piel. Además de la recopilación de datos directamente relacionados con la mortalidad y la morbilidad, los TCS reúnen información sobre el tratamiento, como en el caso de los datos de vigilancia en Kenia, Nigeria y la República Democrática del Congo. 

Detección, pruebas y tratamiento

Como parte de su trabajo de vigilancia, los TCS también desempeñan un papel fundamental en la detección, las pruebas y el tratamiento, en particular de las enfermedades infecciosas en los PIMB. Por ejemplo, en Panamá, Zambia, República Dominicana, Honduras y Laos, los TCS realizan pruebas de diagnóstico rápido para la malaria, particularmente entre las poblaciones marginadas o con difícil acceso. En mismo concepto es aplicable a la tuberculosis en Sudáfrica, las enfermedades del tubo neural relacionadas con la piel en Liberia y las pruebas de embarazo en Zimbabue. En el marco de esta función, los TCS también suelen indicar pautas de tratamiento a los pacientes y miembros de la comunidad, por medio de la administración de medicamentos disponibles o acompañando a los enfermos en el proceso terapéutico. 

Educación y promoción de la salud

Los TCS brindan educación sanitaria y apoyo a la promoción como parte de su labor de vigilancia. En lugares como Ghana, los TCS han apoyado la vigilancia de la salud pública mediante medidas preventivas críticas, como la distribución de mosquiteros, la educación acerca de la forma de propagación del Ébola y el asesoramiento sobre las vacunas.

Desafíos que enfrentan los TCS

Se identificaron tres desafíos clave en el marco de la participación de los TCS en la vigilancia sanitaria. Estos desafíos son los que enfrentan los TCS en el desempeño de sus funciones o los que enfrentan los sistemas de salud y los investigadores en sus intentos para utilizar a los TCS para el trabajo de vigilancia. En términos generales, estos desafíos se pueden dividir en tres categorías principales que no son completamente excluyentes entre sí: la falta de educación y capacitación; la falta de recursos financieros, y los desafíos logísticos y de infraestructura.

Falta de educación y formación

Los TCS pueden carecer de la educación y capacitación necesarias para llevar a cabo eficazmente sus tareas. Esta falta de educación puede manifestarse en capacidades tecnológicas y lingüísticas limitadas. Por ejemplo, en un estudio de Sierra Leona, a muchos TCS les resultó difícil utilizar una aplicación móvil creada para la vigilancia del Ébola, por cuestiones de idioma. Debido a que, en muchos casos, los TCS no saben leer ni escribir, surgen dificultades obvias para el desempeño de su función en la recopilación de datos.

Falta de recursos financieros y de otro tipo

Uno de los principales desafíos que enfrentan los TCS en el desempeño de sus funciones es la falta de recursos financieros y, en particular, la compensación financiera. Además, no es inusual que TCS se vean obligados a utilizar sus propios recursos (teléfonos móviles, medios de transporte y tiempo) para llevar a cabo el trabajo de vigilancia. Todas estas limitaciones perturban e interfieren con la calidad del trabajo de vigilancia realizado por los TCS. 

Desafíos logísticos y de infraestructura

Los TCS enfrentan desafíos relacionados con los contextos socioeconómicos e institucionales en los cuales operan y que dificultan la capacidad de su funcionamiento. El problema del transporte (carreteras deficientes o falta de disponibilidad de medios de viaje adecuados) es un ejemplo relevante en este sentido. Hay que considerar también la mala cobertura de telefonía celular, la falta de electricidad o los cortes intermitentes de energía y, en algunos casos, la posibilidad de ataques por parte de grupos insurgentes. 

En algunos casos, los TCS también pueden enfrentar desafíos en sus intentos de involucrarse con la comunidad. Los miembros de la comunidad pueden pensar que a los TCS se les paga por su trabajo, lo que lleva a los miembros de la comunidad a negarse a cooperar con ellos. 

Impactos de los TCS en la vigilancia

Los TCS permitieron mejorar la vigilancia en salud pública, especialmente en contextos de bajos recursos. Los TCS cumplen un papel importante al proporcionar información crucial para los sistemas de salud y para garantizar que los sujetos de comunidades rurales y remotas estén incluidos en los programas de vigilancia. 

Incorporación de tecnologías al trabajo de vigilancia de los TCS

Doce estudios pusieron de manifiesto la importancia de la incorporación de tecnologías adecuadas en los programas de vigilancia de los TCS. Sin embargo, también revelaron que los desafíos infraestructurales existentes, incluidos aquellos vinculados con la electricidad y la cobertura de telefonía celular, suelen comprometer la efectividad de las tecnologías.

Conclusión

En los últimos tres años, la salud pública ha enfrentado desafíos considerables, por ejemplo, las pandemias de COVID-19 y mpox (viruela de los monos) y la epidemia de Ébola en Uganda. La vigilancia de la salud pública es fundamental para prevenir estos brotes. Aunque los TCS colaboran con los sistemas de salud en los PIMB existe muy poca información sobre su papel en el apoyo a la vigilancia de la salud pública. Los TCS cumplen un papel importante en términos de la vigilancia porque están más cerca que otros trabajadores de la salud de las comunidades. El trabajo de los TCS en la vigilancia de la salud pública se vería enormemente mejorado si se tienen en cuenta las observaciones en cuanto a los desafíos identificados para la realización de sus tareas. El período de la revisión (las últimas dos décadas) permitió comprender las funciones de los TCS en la vigilancia de la salud pública antes de la pandemia de COVID-19 y durante esta. Los TCS han demostrado, a través de sus diversas funciones e impactos en la vigilancia de la salud pública en los PIMB, que se puede contar con ellos para mejorar la vigilancia de la salud pública en estos contextos.