Introducción

Las fracturas vertebrales (FV) por osteoporosis (FVO) son las fracturas más frecuentes por fragilidad; la incidencia de nuevas FV después de una primera FVO aumenta con la edad. Asimismo, el riesgo de nuevas fracturas es mayor inmediatamente después de la primera fractura. Se consideran fracturas inminentes aquellas que ocurren en el transcurso de los primeros 2 años que siguen a una fractura inicial. Las FV clínicas se asocian con mayor riesgo de fracturas recurrentes; el riesgo es cercano al 14% al año en mujeres de edad avanzada. Las FVO dominó son las fracturas secundarias que aparecen en el transcurso de los 3 meses previos a la curación de la FVO inicial. En un estudio, la incidencia de FVO dominó ha sido del 13.6%, y estos eventos esqueléticos afectaron de manera desfavorable la calidad de vida (CV), de modo que su prevención es esencial para la mejorar la CV. La terapia inmediata de la osteoporosis es crucial para el tratamiento inicial de la FVO, pero solo unos pocos pacientes reciben tratamiento para la osteoporosis en el momento de la lesión. Actualmente, los agentes osteoanabólicos, teriparatida (TPTD) o romosozumab (Romo), se utilizan con mayor frecuencia como tratamientos de primera línea para pacientes con un riesgo muy alto de fracturas. No obstante, los efectos de estos fármacos sobre el riesgo de FVO dominó no se conoce con precisión. Por lo tanto, este estudio tuvo por objetivo evaluar los efectos de los agentes osteoanabólicos, incluidos la TPTD y el Romo, en la prevención de FVO dominó, la unión ósea y la progresión del colapso vertebral luego de la FVO inicial.

Pacientes y métodos

El presente estudio fue un análisis post hoc de un ensayo observacional, prospectivo y multicéntrico realizado en 8 hospitales, con 277 pacientes con diagnóstico confirmado de FVO mediante resonancia magnética (RM), sometidos a tratamiento conservador entre mayo de 2020 y mayo de 2022. Los criterios de inclusión para este análisis fueron los siguientes: FVO aguda que ocurrió en las 3 semanas previas, edad mayor de 60 años, uso de agentes osteoanabólicos (TPTD y Romo) o bisfosfonatos (BP) y seguimiento mínimo de 12 meses. Inicialmente se incluyeron 190 pacientes, pero finalmente participaron 144 individuos que recibieron tratamiento con BP (n = 55), TPTD (n = 62) y Romo (n = 27). Un total de 22 pacientes (81.5%) del grupo Romo y 40 (61.5 %) del grupo de BP recibieron vitamina D₃ activa. Los sujetos tratados con TPTD recibieron 20 μg del fármaco diariamente (n = 20), 56.5 μg una vez por semana (n = 17) o 56.5 μg dos veces por semana (n = 25); la decisión del tratamiento estuvo a cargo de los profesionales. Se recomendaron agentes osteoanabólicos para casos de osteoporosis más grave, con múltiples FVO agudas al inicio del estudio, y con predominio de FVO múltiples con un alto riesgo de FVO dominó. No se administró TPTD a pacientes de edad avanzada, por la dificultad para la autoinyección, y no se administró Romo a individuos con antecedentes de eventos isquémicos cardiovasculares. Al inicio del estudio se determinaron los niveles séricos de propéptido amino terminal de procolágeno tipo 1 (P1NP) y de fosfatasa ácida 5b resistente a tartrato (TRACP5b).

Se tuvieron en cuenta los datos clínicos, demográficos y radiográficos, obtenidos de las historias clínicas. Todos los pacientes se sometieron a RM al inicio, y a los 3 y a los 12 meses. Se realizó una tomografía computarizada (TC) para evaluar la consolidación ósea a los 12 meses. La pseudoartrosis se definió en presencia de una hendidura intervertebral en la TC o un signo de líquido en la RM; la pseudoartrosis se clasificó como estable o inestable, es decir inestabilidad vertebral > 3° en posición sentada y en decúbito supino, y falta de formación de un puente con la vértebra adyacente. La gravedad del colapso vertebral se clasificó según el sistema semicuantitativo de Genant. La progresión se definió como aquella de grado SQ 0 o 1 al inicio a grado SQ 3 a los 12 meses. La densidad mineral ósea (DMO) se midió mediante absorciometría de rayos X de energía dual en columna lumbar (L2-4) y cadera total, tanto al inicio como a los 12 meses. La evolución clínica se evaluó con escalas visuales analógicas (EVA) y el Oswestry Disability Index (ODI) al inicio, a los 3 meses y a los 12 meses.

El criterio principal de valoración fue la incidencia de FVO a los 3 y 12 meses de la primera fractura. Los criterios secundarios de valoración fueron la incidencia de pseudoartrosis, la progresión del colapso vertebral (grado SQ 3), el cambio en la DMO a los 12 meses y las puntuaciones en la EVA y el ODI. En el estudio se analizaron las diferencias entre los tres grupos mediante un análisis de varianza unidireccional con la prueba post hoc de Tukey. Las diferencias entre las variables de valoración el inicio y a los 3 o 12 meses se investigaron mediante la prueba de sumatoria de rangos de Wilcoxon. Para las variables categóricas se utilizó la prueba de chi alcuadrado o la prueba exacta de Fisher. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

No se observaron diferencias significativas en las características iniciales de los pacientes, incluida la edad, el sexo, el índice de masa corporal, la DMO lumbar y en cadera total y los niveles de TRACP5b y P1NP. El número de FVO prevalentes y múltiples FVO agudas no fueron significativamente diferentes entre los tres grupos al inicio del estudio. Al comienzo de la investigación, el grupo de Romo tuvo significativamente más casos de colapso vertebral de grado SQ 3, en comparación con los grupos de BP y TPTD. Los tres grupos no difirieron en términos de terapia antirresortiva previa y los tipos equivalentes de tratamiento conservador, incluida la hospitalización y el tipo de aparato ortopédico.

No se registraron diferencias significativas entre todos los grupos en la incidencia de FVO a los 3 meses (BP: 9.1%, TPTD: 8.1%, Romo: 14.8%; p = 0.60) y a los 12 meses (BP: 12.7%, TPTD: 11.3%, Romo: 14.8%; p = 0.89).

No se observaron diferencias significativas en la progresión del colapso vertebral a SQ grado 3 entre los tres grupos (BP: 39.1%, TPTD: 24.3%, Romo: 19.4%; p = 0.07). La presencia de pseudoartrosis también fue similar en los tres grupos (BP: 19.4%, TPTD: 17.2%, Romo: 15%; p = 0.84). Sin embargo, la pseudoartrosis inestable fue significativamente mayor en el grupo de BP que en los grupos de TPTD y Romo (16.5% respecto de 4.6% y 5%, respectivamente; p = 0.03). No se observaron diferencias significativas en los cambios de la DMO lumbar o de cadera total entre los grupos de BP, de TPTD y de Romo (cambio de la DMO lumbar: 6.3% respecto de 8.1% respecto de 8.8%, p = 0.18; cambio de la DMO en cadera total: -2.8% respecto de -0.9% respecto de -0.4%, p = 0.18). En los 3 grupos se registraron mejoras significativas en las EVA y el ODI a los 3 y 12 meses, en comparación con los valores iniciales (p < 0.01), sin diferencias significativas entre los tres grupos en ningún momento de valoración.

Conclusión

Las FVO en dominó son aquellas fracturas que aparecen en el transcurso de los 3 meses antes de la curación de la FVO inicial. Existe evidencia limitada sobre la eficacia de los agentes osteoanabólicos en su tratamiento. En este estudio se evaluaron los efectos de los BP y de los agentes anabólicos teriparatida y romosozumab sobre el riesgo de FVO dominó.

El uso de agentes osteoanabólicos no redujo la incidencia de nuevas FVO a los 3 y 12 meses. Sin embargo, los grupos de TPTD y Romo tuvieron tasas significativamente más bajas de pseudoartrosis inestable. Tampoco se encontraron diferencias significativas en la progresión del colapso vertebral entre los grupos, aunque este evento tendió a ser mayor en el grupo de BP, en comparación con los grupos de TPTD o de Romo.

En conclusión, los agentes osteoanabólicos son beneficiosos para reducir la pseudoartrosis inestable, pero no serían más eficaces que los BP para prevenir la FVO dominó. Se requiere un enfoque más integral del tratamiento de la osteoporosis para prevenir este tipo de fracturas vertebrales dominó.