Introducción

La candidiasis sistémica tiene una carga elevada de mortalidad y morbilidad. En la actualidad, la mayoría de los casos son provocados por Candida albicans, que ha desarrollado resistencia a los antifúngicos azoles. Esta problemática se ve agravada por la escasez de medicamentos antimicóticos disponibles y la falta de desarrollo de estos. Uno de los enfoques propuestos para hacer frente a las infecciones por C. albicans resistente es el uso de terapia combinada. La teriflunomida es un inmunosupresor con baja citotoxicidad indicado para la esclerosis múltiple. Dadas las propiedades antifúngicas que se les atribuyen a los medicamentos inmunomoduladores, se cree que la teriflunomida podría mejorar la actividad antifúngica del fluconazol en la infección por C. albicans resistente. 

El objetivo de este estudio fue investigar la actividad antifúngica sinérgica del fluconazol combinado con teriflunomida sobre C. albicans, tanto in vitro como in vivo. 

Métodos

Este estudio fue realizado en un hospital de China. Se utilizaron siete aislamientos de C. albicans obtenidos de la sangre de pacientes y que fueron inoculados en medios de cultivo adecuados. La susceptibilidad del hongo in vitro a la teriflunomida y el fluconazol se determinó mediante ensayo de microdilución en tablero de ajedrez, de acuerdo con las recomendaciones del Clinical and Laboratory Standards Institute. Se calculó la concentración inhibitoria mínima por separado para cada fármaco y en combinación. Para evaluar más a fondo los mecanismos antifúngicos sinérgicos, se probó el efecto de la teriflunomida en combinación con fluconazol sobre la biomasa de la biopelícula de C. albicans mediante tinción con cristal violeta. La capacidad de desarrollo de levadura a hifa de C. albicans se valoró utilizando un método de microdilución de caldo modificado. Se utilizaron larvas de Galleria mellonella infectadas por C. albicans resistente para probar la eficacia in vivo (ensayo de supervivencia y examen histológico) de la combinación del fluconazol y teriflunomida. 

Resultados 

La combinación de teriflunomida (64 μg/ml) y fluconazol (0.5 a 1 μg/ml) tuvo un efecto sinérgico significativo contra el crecimiento del hongo en todos los aislados de C. albicans resistente (n = 4). Por el contrario, no se encontró ningún efecto sinérgico para esta combinación de fármacos contra aislados de C. albicans susceptible (n = 3).

En comparación con el grupo control, el grupo de fluconazol solo o el grupo de teriflunomida sola, la teriflunomida en combinación con fluconazol inhibió la biomasa de la biopelícula inmadura (4 h) de C. albicans resistente, pero no inhibió la biomasa de biopelícula madura (24 h).

La terapia combinada inhibió la transición morfológica de levadura a hifa de C. albicans resistente, en comparación con la monoterapia.

En el experimento in vivo se observó que la combinación de teriflunomida y fluconazol aumentó de manera significativa (p < 0.05) la tasa de supervivencia de las larvas de G. mellonella infectadas por C. albicans resistente, en comparación con los grupos control y de monoterapia. Además, el análisis histológico mostró que la teriflunomida combinada con fluconazol redujo de manera notoria la carga fúngica y el daño en los tejidos de las larvas infectadas por C. albicans resistente. 

Discusión

El abordaje de la infección por C. albicans resistente es un desafío clínico. La investigación y el uso de un fármaco para el tratamiento de una enfermedad diferente de aquella para la que se desarrolló y aprobó originalmente está en auge. La teriflunomida es un agente aprobado por la Food and Drug Administration, con propiedades clínicas y toxicológicas conocidas. Este estudio mostró que tiene propiedades antifúngicas sinérgicas in vitro e in vivo cuando se usó junto con fluconazol en la infección por C. albicans resistente. En particular, la teriflunomida puede revertir la resistencia de C. albicans al fluconazol in vitro. La combinación de teriflunomida y fluconazol mostró efectos sinérgicos contra aislamientos de cepas resistentes. Por el contrario, no se encontró ningún efecto sinérgico para esta combinación de fármacos contra los aislamientos de cepas susceptibles. El desarrollo de la resistencia de la C. albicans está vinculado con la sobreexpresión de las bombas de eflujo, la biopelícula y las hifas. En este sentido, la teriflunomida, en combinación con fluconazol, muestra efectos sinérgicos para inhibir la biomasa de la biopelícula inmadura, así como la formación de hifas de C. albicans resistente, pero no parece tener ningún impacto en la actividad de la bomba de eflujo. Esta información brinda datos claves acerca del mecanismo de acción de la terapia combinada. La prueba in vivo realizada en larvas de G. mellonella infectadas por C. albicans resistente corroboró la eficacia antifúngica sinérgica de la terapia combinada observada en la prueba in vitro. La tasa de supervivencia de las larvas infectadas fue mayor con la combinación de teriflunomida y fluconazol que con cualquiera de estas monoterapias; asimismo, el análisis histológico mostró menos daño tisular en las larvas que recibieron terapia combinada. El daño tisular se correlacionó con la virulencia y el desarrollo de hifas. 

Conclusiones 

Los hallazgos de este estudio in vitro e in vivo destacan el potencial de la combinación de teriflunomida y fluconazol en el tratamiento de las infecciones por C. albicans resistente. Esta terapia combinada tiene efectos sinérgicos para inhibir la biomasa de biopelículas inmaduras y la formación de hifas de C. albicans resistente, factores que se consideran determinantes de la resistencia a los antimicrobianos. Para abordar las cuestiones de seguridad vinculadas con el uso de teriflunomida, se propone la modificación de la estructura o el uso de análogos. Estos resultados son alentadores y justifican investigaciones clínicas con el fin de determinar la eficacia y seguridad de la combinación de teriflunomida y fluconazol en pacientes con infección por C. albicans resistente.