Introducción

Las fracturas son frecuentes en la infancia y adolescencia, y para el médico es un desafío determinar si se asocian con fragilidad ósea o no. A diferencia de la osteoporosis en adultos, la osteoporosis pediátrica se caracteriza por la prevalencia de afecciones osteoporóticas monogénicas de "inicio temprano" que aparecen durante la infancia; por la posibilidad que existe, en algunos casos, de recuperar la densidad, la estructura y la fuerza óseas sin terapia dirigida al hueso, y por la necesidad de comparar las métricas de salud ósea con parámetros que cambian de manera significativa desde el nacimiento hasta la adolescencia. Los principios del diagnóstico y tratamiento son similares en niños y adultos. En los últimos años, hubo grandes avances en el abordaje de la osteoporosis pediátrica, y existe mayor conocimiento de la historia natural de la enfermedad y los factores de riesgo asociados. Además, se ha establecido el impacto de la terapia con bisfosfonatos en el entorno pediátrico. No obstante, aún quedan necesidades insatisfechas y las opciones de tratamiento son limitadas. Los bisfosfonatos intravenosos son la piedra angular de la terapia de la osteoporosis pediátrica. 

Esta es una guía práctica paso a paso para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en niños y adolescentes. Además, se detallan necesidades insatisfechas y orientaciones futuras en este contexto.

Guía paso a paso para el diagnóstico y el tratamiento de niños con antecedentes de fractura

Paso 1: Descartar raquitismo y lesión no accidental, y comprender si el niño tiene fragilidad ósea indiferenciada o se presenta en un contexto clínico que se sabe que está asociado con fragilidad ósea. 

En todos los casos de sospecha de fractura por fragilidad lo primero que debe hacerse es descartar la presencia de raquitismo mediante análisis de sangre y orina, y lesión no accidental (maltrato), con anamnesis y exploración física detallada. Las "pseudofracturas" de costillas y escápulas son características del raquitismo y la osteomalacia. Las fracturas de huesos planos se asocian con un traumatismo importante. Por el contrario, las fracturas de huesos planos sin antecedentes conocidos de traumatismos graves, y en ausencia de raquitismo y osteomalacia, son indicativas de lesiones no accidentales. 

Paso 2: Determinar si el niño tiene fragilidad ósea congénita (osteoporosis primaria), una enfermedad aguda o crónica (osteoporosis secundaria) o ambas. 

El análisis del fenotipo del esqueleto es fundamental para determinar si el niño tiene osteoporosis primaria, secundaria o ambas. Es importante realizar una anamnesis y examen físico completo y exhaustivo del esqueleto y, basado en esto, realizar pruebas diagnósticas por imagen y, si es apropiado para el contexto clínico, pruebas genéticas. El riesgo de fracturas pediátricas es de entre el 42% y el 64% para los niños y de entre el 27% y el 40% para las niñas; es mayor que durante la adultez, y el sitio más frecuente es el antebrazo. El diagnóstico de osteoporosis pediátrica debe tener en cuenta no solo los antecedentes de fracturas y considerar otros factores de riesgo, como el contexto clínico en se presentan fracturas, el grado de traumatismo, y la ubicación y características radiográficas de las fracturas. Las fracturas vertebrales por traumatismo leve, tanto sintomáticas como asintomáticas, son una característica radiográfica de la osteoporosis tanto en niños como en adultos. Las causas más frecuentes de osteoporosis secundaria en niños son las enfermedades inflamatorias; las endocrinopatías; la disfunción de órganos críticos; la terapia con corticoides o inhibidores de la bomba de protones, entre otros fármacos, y ciertos factores de estilo de vida como la mala nutrición, la falta de exposición a la luz solar y el sedentarismo. El diagnóstico por imágenes debe incluir la edad ósea, las radiografías laterales de la columna vertebral, un estudio esquelético y el análisis de la densidad mineral ósea (DMO) basada en absorciometría de rayos X de energía dual. Esta última no es diagnóstica, sino que proporciona pruebas de apoyo adicionales para justificar un estudio más exhaustivo de la osteoporosis en los casos equívocos. La DMO de la columna lumbar y de todo el cuerpo son los parámetros más utilizados en niños y se asocian con el riesgo de fractura. Las pruebas genéticas de última generación son de acceso limitado, por lo tanto, la anamnesis y el examen físico, junto con una interpretación precisa de las imágenes diagnósticas, son la base para el diagnóstico clínico de osteoporosis pediátrica. 

Paso 3: Evaluar el potencial del niño con osteoporosis para la revertir la fragilidad ósea y recuperar la DMO de forma espontánea, sin ayuda de medicamentos 

A diferencia del adulto, el esqueleto del niño tiene la capacidad para recuperarse de la osteoporosis, siempre y cuando se puedan controlar y reducir los factores de riesgo de salud ósea y haya suficiente potencial de crecimiento residual. Los indicadores de recuperación de la osteoporosis pediátrica son la remodelación del cuerpo vertebral, la ausencia de nuevas fracturas de huesos largos por traumatismo leve y la normalización de la DMO para la edad, el sexo y la estatura. Estos casos deben ser controlados y seguidos hasta la resolución de los factores de riesgo y la afirmación de la recuperación. 

Paso 4: Una vez que se establece el diagnóstico de osteoporosis y se estima que el paciente tiene un potencial limitado de recuperación espontánea, se recomienda la terapia con bisfosfonatos, preferentemente por vía intravenosa

Antes de iniciar la terapia con bisfosfonatos es fundamental valorar los niveles de calcio, vitamina D y fosfato, y determinar la necesidad de suplementar estos nutrientes. La función renal también debe tenerse en cuenta. El ácido zoledrónico intravenoso está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal aguda. Entre los bisfosfonatos intravenosos, los más usados en niños son el pamidronato y el ácido zoledrónico, que han demostrado ser eficaces. El ácido zoledrónico es más potente que el pamidronato y puede administrarse durante un período más corto y con menos frecuencia. De los agentes orales, el alendronato y el risedronato han sido los más estudiados en niños, y son más seguros y tolerables, pero menos eficaces que los bisfosfonatos intravenosos. Las investigaciones respaldan el uso de la terapia intravenosa en lugar de la terapia oral con bisfosfonatos de primera línea. Los bisfosfonatos orales pueden considerarse cuando no se dispone de bisfosfonatos intravenosos. 

Paso 5: Iniciar el tratamiento con bisfosfonatos, preferentemente por vía intravenosa, a las dosis iniciales, seguido de la titulación de la dosis para lograr trayectorias normales del puntaje Z de la DMO para la edad, el sexo y la estatura. Tratar de interrumpir el tratamiento en el momento de la fusión epifisaria en niños con osteoporosis primaria o después de la resolución de los factores de riesgo en niños con osteoporosis secundaria

El tratamiento con bisfosfonatos intravenosos solo debe ser administrado por médicos con la experiencia y la infraestructura adecuadas para respaldar la atención periinfusional, sin superar las dosis recomendadas para evitar la osteoporosis iatrogénica. Si bien se han propuesto y utilizan diversos esquemas terapéuticos, aún no está claro qué agentes e intervalos intravenosos tienen mejores resultados en niños con osteoporosis. Tampoco hay consenso sobre los ajustes de dosis y la duración de la terapia con bisfosfonatos. En los niños con resolución de los factores de riesgo durante el crecimiento, se puede considerar la interrupción de la terapia si no se registran fracturas durante al menos 6 a 12 meses, los cuerpos vertebrales previamente fracturados se han estabilizado o remodelado, y el puntaje Z de la DMO es apropiado para la edad, el sexo y la estatura. La terapia puede retomarse durante el crecimiento si vuelven a aparecer factores de riesgo de osteoporosis y los pacientes vuelven a cumplir los criterios para iniciar el tratamiento. En lo referido a la seguridad a largo plazo de la terapia con bisfosfonatos, no se ha comprobado que aumente el riesgo de osteonecrosis de la mandíbula ni fracturas atípicas de fémur en niños. No obstante, se recomienda vigilancia activa. 

Necesidades insatisfechas y orientaciones futuras

El arsenal de medicamentos para tratar la osteoporosis pediátrica es limitado y se necesitan agentes eficaces y seguros, con una vía de administración conveniente. Es importante desarrollar agentes anabólicos que no solo mejoren la DMO, sino que también aumenten el diámetro de la sección transversal del hueso largo. La prevención de las primeras fracturas en entornos de alto riesgo y el tratamiento de los déficits residuales de salud ósea es otra necesidad insatisfecha que requiere desarrollo e investigación.