Introducción y objetivos 

La lumbalgia es un trastorno común, experimentado por la mayoría de las personas a lo largo de la vida. Datos de 2020 indicaban que una de cada 13 personas en el mundo sufría de lumbalgia (aproximadamente 619 000 000 de personas); se estima que en 2050 habrá 843 000 000 de individuos con lumbalgia crónica. La prevalencia ha ido en aumento en las últimas décadas, especialmente en países de ingresos bajos y medios. La enfermedad afecta a ambos sexos (con predominio en las mujeres) y es la principal causa de discapacidad en el mundo. Dos tercios de las personas que consultan por un primer episodio de lumbalgia aguda presentarán recurrencias en los meses siguientes, y el 26% cumplirá con los criterios de lumbalgia crónica a los 12 meses del episodio inicial. La lumbalgia crónica impone distintos grados de discapacidad, especialmente entre las personas de edad avanzada de bajo nivel socioeconómico, con pérdida de las capacidades físicas, psicosociales y de interacción social.

La clasificación internacional de enfermedades define la lumbalgia crónica primaria (LCP) como dolor lumbar persistente o recurrente por más de 3 meses, asociado con trastornos emocionales y con discapacidad funcional. La lumbalgia crónica secundaria (LCS) es aquella vinculada con una enfermedad subyacente identificable (cáncer, inflamación) o con lesiones estructurales (fracturas, malformaciones congénitas). La gran mayoría de los pacientes asistidos en servicios de atención primaria tienen diagnóstico de LCP.

A pesar de la alta prevalencia de la lumbalgia, de la carga de morbilidad y de los costos económicos asociados, el tratamiento de esta afección no está estandarizado y abarca múltiples intervenciones terapéuticas, muchas de ellas sin una adecuada evidencia que las sustente. Esta guía clínica ha sido desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) con el objetivo de actualizar las recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento no quirúrgico de la lumbalgia crónica en adultos mayores, en particular en el contexto de la atención primaria, y desde una perspectiva de salud pública en diferentes niveles de desarrollo económico.

En esta parte de la guía clínica se resumen las recomendaciones acerca de la implementación de psicoterapia, las intervenciones educativas y los tratamientos multidimensionales.

Metodología

El cuerpo técnico de la OMS formó inicialmente un Grupo Coordinador para supervisar todas las etapas de la guía clínica. El Grupo Coordinador definió las preguntas a responder y seleccionó luego los miembros del Grupo de Desarrollo de la Guía (GDG) y del Grupo de Revisores Externos a partir de un comité internacional y multidisciplinario de expertos.

La metodología siguió los lineamientos Population, Intervention, Comparator, Outcome (PICO) y los procesos de evaluación Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) y Evidence-To-Decision (ETD). Además de la revisión sistemática de artículos publicados en las bases de datos habituales, se revisaron estudios cualitativos y narrativos de las experiencias de los propios pacientes con la enfermedad y con los tratamientos.

Se incluyeron pacientes mayores de 20 años con LCP. Se excluyeron los individuos con cirugía de la columna vertebral, las embarazadas y aquellos con LCS. Los criterios de valoración seleccionados incluyeron el grado de dolor, la funcionalidad, la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL, por su sigla en inglés) y los eventos adversos.

Intervenciones psicológicas

Esta guía clínica para el tratamiento de pacientes con LCP consideró 5 intervenciones psicológicas: condicionamiento operante, condicionamiento respondiente, terapia cognitiva, terapia cognitiva conductual (TCC) y terapia de reducción del estrés basada en mindfulness (REBM). 

Las 3 primeras intervenciones están enfocadas en la modificación de uno de los 3 sistemas de respuesta que caracterizan a las experiencias emocionales: conducta, reactividad fisiológica y cognición, respectivamente. La TCC es un abordaje terapéutico combinado; la REBM tiene como objetivo la reducción del dolor mediante una mayor tolerancia y aceptación de las sensaciones corporales.

La evidencia para esta guía fue extraída de la revisión sistemática de 44 ensayos clínicos que incorporaron un total de 5996 participantes. El GDG llama la atención sobre el hecho de que los valores y las preferencias relacionados con las intervenciones psicológicas constituyen un factor de heterogeneidad para los estudios controlados. El costo económico puede ser un factor limitante para el acceso a las intervenciones psicológicas. 

Condicionamiento operante

·       El objetivo del condicionamiento operante es reemplazar las conductas asociadas con el dolor por otras más saludables (ejercicios, trabajo creativo, actividad social, entre otras).

·       La depresión, la ansiedad y el estrés son frecuentes en adultos con LCP. Para su diagnóstico se requiere un abordaje centrado en la persona, realizado con respeto y con cuidado de su dignidad. Después de la evaluación biopsicosocial puede ofrecerse el condicionamiento operante como parte de un tratamiento integral.

·       El condicionamiento operante fue evaluado en 4 ensayos clínicos (391 participantes), en comparación con un grupo sin intervención. En estos estudios se observó un pequeño beneficio sobre el dolor a corto plazo (grado de evidencia: bajo).

·       La guía indica que el condicionamiento operante puede ser efectivo como parte del cuidado de adultos y personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional a favor de su uso; grado de evidencia: muy bajo). 

Condicionamiento respondiente

·       El condicionamiento respondiente busca modificar la respuesta fisiológica al dolor mediante la reducción de la tensión muscular a través de bioautorregulación, de relajación progresiva y de relajación aplicada.

·       El condicionamiento respondiente fue evaluado en 10 estudios clínicos (722 participantes), en comparación con un placebo, con ninguna intervención y con cuidado estándar.

·       El análisis de los resultados no fue concluyente, por lo que el GDG decidió no emitir recomendación  (sin recomendación; grado de evidencia: muy bajo). 

Terapia cognitiva

·       La terapia cognitiva apunta a identificar y modificar los factores cognitivos del dolor y de la discapacidad, con el objetivo de reestructurar el significado y las expectativas de la experiencia dolorosa mediante técnicas cognitivas como la utilización de imágenes y la diversificación de la atención.

·       La guía indica que no ofrece recomendación sobre la efectividad y seguridad de las terapias cognitivas debido a la baja calidad de la evidencia disponible (sin recomendación; grado de evidencia: muy bajo).

Terapia cognitiva conductual

·       La TCC está basada en un modelo multidimensional del dolor, y se enfoca en la reducción del dolor y del estrés mediante la identificación de las situaciones que provocan dolor o que lo intensifican, y en la modificación de las sensaciones físicas, del pensamiento catastrófico y de las conductas inoperantes. La TCC hace uso de técnicas de relajación y de afrontamiento.

·       La guía indica que la TCC puede ofrecerse como parte del tratamiento integral de adultos y personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional; grado de evidencia: muy bajo). 

Terapia de reducción del estrés basada en mindfulness 

·       La REBM es una terapia basada en técnicas de reducción del estrés mediante la percepción consciente, que busca la concientización y la aceptación de las situaciones momento a momento.

·       La guía indica que no ofrece recomendación sobre la efectividad y seguridad de las TPC debido a la baja calidad de la evidencia disponible (sin recomendación; grado de evidencia: muy bajo).

Intervenciones educativas estructuradas y estandarizadas

·       Las intervenciones educativas en la LCP tienen como metas la mejor comprensión de la experiencia del dolor, la autogestión de los mecanismos compensatorios y el mayor bienestar de la persona.

·       Para la guía se realizó una revisión sistemática de estudios que analizaran las intervenciones educativas sistematizadas y estructuradas, diferentes de la información provista por el personal de salud como parte de la consulta clínica. Se incluyeron 15 ensayos clínicos y 16 informes, con un total de 1403 participantes. El contenido de la intervención fue predominantemente mixto (consejos ergonómicos, autogestión, entre otros) y fue administrado en forma audiovisual y escrita.

·       La guía concluye que las intervenciones educativas estructuradas y sistematizadas pueden ser ofrecidas como parte del tratamiento integral de adultos y personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional a favor de su uso; grado de evidencia: muy bajo).

Intervenciones multidimensionales

·       La guía define las intervenciones multidimensionales como aquellas prácticas no quirúrgicas que pueden administrarse en el contexto de la atención primaria o comunitaria, destinadas a mejorar los resultados de las personas con LCP. La guía se enfoca fundamentalmente en intervenciones sobre el peso corporal y en intervenciones biopsicosociales. 

Intervenciones sobre el peso corporal

·       Las intervenciones sobre el peso corporal abarcan los abordajes del sobrepeso, de la obesidad, de la desnutrición y del mantenimiento del peso ideal. El tratamiento del sobrepeso y de la obesidad es importante para mejorar la salud general y las capacidades físicas y mentales de los pacientes con LCP. La guía recomienda precaución con la pérdida de peso en adultos mayores, dado el riesgo potencial de eventos adversos.

·       La síntesis para estas recomendaciones se efectuó a partir de la revisión sistemática de 7 ensayos clínicos con un total de 710 participantes. Las modalidades analizadas en estos estudios incluyeron intervenciones farmacológicas, dietas, ejercicios aeróbicos e intervenciones educativas.

·       No están recomendados los recursos farmacológicos para reducción del peso corporal como parte del tratamiento estándar de adultos y personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional contra su uso; grado de evidencia: muy bajo).

·       La guía no emite recomendaciones sobre el abordaje no farmacológico para el control del peso corporal, por no disponerse de estudios que indiquen un balance claro de beneficios y riesgos (sin recomendación; grado de evidencia: muy bajo).

Intervenciones multidimensionales biopsicosociales

·       Una intervención multidimensional biopsicosocial (IMB) comprende el abordaje con al menos 2 componentes de los 3 incluidos en el modelo biopsicosocial (físico, psicológico y social) para el tratamiento del dolor crónico, administrada por un solo profesional o por un equipo de salud. Las IMB tienen un enfoque de rehabilitación dirigido a optimizar la función y a reducir la discapacidad en personas con problemas de salud.

·       Las IMB incluyen estrategias no farmacológicas para el descenso del peso, programas de ejercicios físicos para incremento de la fuerza muscular, intervenciones psicológicas para el afrontamiento del dolor e intervenciones dirigidas a componentes sociales y ocupacionales (desarrollo de papeles significativos en la vida social y laboral).

·       La síntesis actual se realizó a partir de la revisión sistemática de 21 ensayos clínicos con 3100 participantes.

·       La guía concluye que las IMB administradas por un equipo multidisciplinario pueden utilizarse como parte del tratamiento integral de adultos y personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional a favor de su uso; grado de evidencia: bajo).