Introducción

La aspirina en dosis bajas (75 a 100 mg/d) se ha utilizado ampliamente para la prevención primaria y secundaria del accidente cerebrovascular. La información acerca de la eficacia de la aspirina en dosis bajas en la prevención primaria del accidente cerebrovascular se obtuvo de metanálisis y resultados de ensayos importantes recientes, la mayoría de los cuales se han realizado en sujetos menores de 70 años. Las características clínicas de los individuos adultos mayores incluyen una mayor susceptibilidad inherente a la hemorragia, que puede estar asociada con una mayor fragilidad de los vasos sanguíneos pequeños. Además, experimentan una mayor susceptibilidad a traumatismos mayores y menores como resultado de caídas y otros accidentes. En conjunto, estos resultados pueden alterar el equilibrio de riesgos y beneficios de un fármaco antiplaquetario, especialmente si se administra a individuos con bajo riesgo en un entorno de prevención primaria.

El objetivo de este estudio fue establecer los riesgos de accidente cerebrovascular isquémico y hemorragia intracraneal entre las personas adultas mayores sanas que reciben dosis bajas diarias de aspirina.

Métodos

Se realizó un análisis secundario del estudio Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE), un ensayo aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo de aspirina diaria en dosis bajas entre personas que viven en la comunidad en Australia o los Estados Unidos. Los participantes eran adultos mayores sin enfermedad cardiovascular ni cerebrovascular sintomática. La inclusión se realizó entre 2010 y 2014, y los participantes fueron seguidos durante una mediana de 4.7 (intervalo: 3.6 a 5.7) años. Este análisis se completó de agosto de 2021 a marzo de 2023. Los participantes recibieron 100 mg por día de aspirina con recubrimiento entérico o placebo equivalente. El criterio de valoración primario del ASPREE fue la supevivencia libre de discapacidad (motora o cognitiva), que no difirió entre ambos grupos. El accidente cerebrovascular y la etiología del accidente cerebrovascular fueron criterios de valoración secundarios predeterminados y se presentan con un enfoque en la prevención del accidente cerebrovascular inicial o el evento de hemorragia intracraneal. Los criterios se evaluaron mediante la revisión de las historias clínicas.

Resultados

Entre 19 114 adultos mayores (10 782 mujeres [56.4%]; mediana de edad de 74 [intervalo= 71.6 a 77.7] años), 9525 individuos recibieron aspirina y 9589 individuos recibieron placebo. Al inicio del estudio, los grupos de tratamiento aleatorizados estaban bien emparejados en factores demográficos y de riesgo de accidente cerebrovascular.

Durante el seguimiento, la tasa de eventos intracraneales, incluido el accidente cerebrovascular, fue baja, de 5.8 por 1000 años-persona de seguimiento. Hubo 312 participantes con un primer accidente cerebrovascular isquémico (78.4% de todos los accidentes cerebrovasculares), de los cuales 24 accidentes cerebrovasculares fueron mortales (10 individuos con placebo y 14 individuos con aspirina). Entre los participantes que recibieron aspirina, 146 individuos (1.5%) sufrieron un accidente cerebrovascular isquémico, en comparación con 166 individuos (1.7%) asignados a placebo. La aspirina no produjo una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de accidente cerebrovascular isquémico (cociente de riesgos [CR]= 0.89; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]= 0.71 a 1.11). Sin embargo, se observó un aumento estadísticamente significativo en la hemorragia intracraneal entre los individuos asignados a aspirina (108 individuos [1.1%]) en comparación con los que recibieron placebo (79 individuos [0.8%]; CR= 1.38; IC 95%= 1.03 a 1.84). Esto ocurrió por un aumento en una combinación de hemorragia subdural, extradural y subaracnoidea con aspirina en comparación con placebo (59 individuos [0.6%] frente a 41 individuos [0.4%]; CR= 1.45; IC 95%= 0.98 a 2.16). En términos absolutos, esto resultó de un exceso de 20 primeros eventos de hemorragia intracraneal entre los individuos asignados a la aspirina, que superó la disminución de 3 accidentes cerebrovasculares isquémicos menos. El accidente cerebrovascular hemorrágico se registró en 49 individuos (0.5%) asignados a aspirina en comparación con 37 individuos (0.4%) en el grupo placebo (CR= 1.33; IC 95%= 0.87 a 2.04). Hubo más accidentes cerebrovasculares hemorrágicos lobares que otros subtipos. Sin embargo, las mayores diferencias en la ubicación anatómica del accidente cerebrovascular hemorrágico entre los individuos asignados a aspirina o placebo se encontraban dentro del territorio de la arteria perforadora profunda de los ganglios basales, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

Conclusiones

Este estudio encontró un aumento significativo en la hemorragia intracraneal con dosis bajas diarias de aspirina, pero no una reducción significativa del accidente cerebrovascular isquémico. Estos hallazgos pueden tener particular relevancia para las personas adultas mayores propensas a desarrollar sangrado intracraneal después de un traumatismo craneal. Además, respaldan la recomendación de no recetar aspirina en dosis bajas para la prevención primaria en adultos mayores sanos. La falta de un efecto de la aspirina en la reducción del accidente cerebrovascular isquémico fue notable dado el mayor riesgo relacionado con la edad en esta población y la eficacia informada de la aspirina en la prevención secundaria del accidente cerebrovascular. De los accidentes cerebrovasculares ocurridos en el ensayo, el 78.4% fueron adjudicados como de origen isquémico, y entre los subtipos etiológicos, las mayores diferencias entre los individuos asignados a aspirina o placebo fueron en los accidentes cerebrovasculares causados por oclusión de vasos pequeños (11 casos menos) y los de presunto origen cardioembólico (9 casos menos). Sin embargo, hubo poca diferencia en los accidentes cerebrovasculares isquémicos de origen de vasos grandes en los que se podría anticipar que un antiplaquetario como la aspirina fuera más eficaz.