Resúmenes amplios

VITAMINA D, CALCIO Y MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO EN LA OSTEOPOROSIS

El aporte complementario de vitamina D y de calcio, tanto por separado como combinados, es importante para maximizar el efecto positivo de las intervenciones terapéuticas en los pacientes con osteoporosis.

Diseases 11(1):1-26

Autores:
Voulgaridou G, Papadopoulou SK, Pritsa A

Institución/es participante/s en la investigación:
International Hellenic University

Título original:
Vitamin D and Calcium in Osteoporosis, and the Role of Bone Turnover Markers: A Narrative Review of Recent Data from RCTs

Título en castellano:
Vitamina D, Calcio y Marcadores de Recambio Óseo en la Osteoporosis: Una Revisión Narrativa de Estudios Controlados y Aleatorizados Recientes

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.74 páginas impresas en papel A4

Introducción y objetivos

La osteoporosis es una enfermedad frecuente, definida principalmente sobre la base de la evaluación de la densidad ósea, asociada con riesgo aumentado de fracturas por fragilidad. La osteoporosis primaria es aquella que ocurre después de la menopausia (osteoporosis posmenopáusica) o en la edad avanzada (osteoporosis senil). La osteoporosis secundaria es causada por varias enfermedades y fármacos (afecciones endocrinas, trastornos de la alimentación, nefropatías, cáncer y efectos adversos de fármacos).

Se informan casi 9 000 000 de fracturas osteoporóticas anualmente en todo el mundo. Se estima que en Europa, en 2019, existían alrededor de 32 000 000 de pacientes mayores de 50 años con osteoporosis (80% mujeres). La prevalencia más alta de osteoporosis se registra en África (39.5%).

El objetivo de esta revisión narrativa fue resumir los efectos del aporte de vitamina D y de calcio (separados y combinados) sobre la densidad mineral ósea (DMO), la vitamina D y el calcio circulantes, los valores de parathormona (PTH), los marcadores de metabolismo óseo y los resultados clínicos (caídas y fracturas osteoporóticas). Los autores realizaron una búsqueda sistemática en la base de datos PubMed de investigaciones publicadas entre 2016 y 2022 en adultos. Se incluyeron en el análisis un total de 26 estudios controlados y aleatorizados (ECA).

 

Resultados

Se identificaron 17 ECA con aporte complementario de vitamina D, con un total de 4482 participantes, con un promedio de edad de entre 43 y 75 años, y duración del estudio de entre 8 semanas y 3 años. Las características de los pacientes fue heterogénea y la dosis de vitamina D varió entre 400 UI/día y 10 000 UI/día.

El aporte complementario de vitamina D generalmente se ha considerado beneficioso para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis, pero los resultados de los ECA no son congruentes. De los 17 ECA analizados, la mayoría no encontró diferencias en la DMO con el tratamiento, 2 hallaron disminución, y solo 2 encontraron incremento de la DMO.

Catorce ECA midieron las concentraciones de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) en plasma, antes de la intervención y después de ella. Todos los estudios informaron incrementos plasmáticos significativos. Se observaron variaciones en los valores de 25(OH)D según la época del año en que fueron tomadas la muestras (valores más altos en verano, en relación con el invierno). La dosis de vitamina D administrada influyó sobre los resultados finales: un grupo que recibió 400 UI/día durante 36 meses no mostró incremento significativo de la 25(OH)D, mientras que el grupo que recibió 4000 UI/día tuvo aumentos significativos en los primeros 3 meses de tratamiento; un tercer grupo que recibió 10 000 UI/día mostró también incremento de la 25(OH)D plasmática, pero las dosis altas dosis de vitamina D se asociaron con pérdida significativa de tejido óseo, probablemente por reducción de la PTH plasmática. Esta disminución de la PTH con el tratamiento con vitamina D se observó en 7 de 8 estudios que midieron la concentración en plasma de la hormona.

Cinco ECA analizaron la incidencia de caídas en pacientes tratados con vitamina D; todos, excepto uno, manifestaron ausencia de cambios significativos (un estudio informó mayor incidencia).

Ocho ECA registraron la concentración de marcadores de recambio óseo y de reabsorción ósea (osteocalcina, fosfatasa alcalina ósea [FAO], aminopropéptido de procolágeno tipo I [P1NP], desoxipiridolina [DPD], piridinolina, telopéptido C-terminal de colágeno tipo I [CTx] y telopéptido N-terminal de colágeno tipo I [NTx]). Siete ECA no encontraron variación de los marcadores en el grupo tratado; un estudio encontró aumento del CTx.

Los autores señalan que las variaciones de los marcadores de recambio óseo parecen estar asociadas con otros factores, más allá del aporte de vitamina D. El índice de masa corporal (IMC) parece desempeñar un papel en la concentración de estos marcadores (individuos con IMC < 26 kg/m2 tienden a tener valores más elevados).

 

Administración combinada de vitamina D y calcio

La administración combinada de vitamina D y de calcio se investigó en 9 ECA (n = 1568). La edad promedio de los participantes osciló entre 32 y 71 años, y estos fueron principalmente mujeres; la duración del tratamiento estuvo entre 6 y 12 meses, y las dosis administradas fueron de entre 400 y 4800 UI/día (vitamina D), y de entre 200 y 1500 mg/día (calcio). Los principales resultados indicaron que: 1) La DMO (cadera, columna vertebral) aumentó en la mayoría de los ECA, en forma más marcada con dosis mayores de los fármacos; no hubo diferencias en la respuesta según la etnia de los pacientes. 2) Los individuos con concentraciones iniciales de 25(OH)D < 20 ng/ml y con PTH > 76 pg/ml mostraron mayor cambio de la DMO con dosis altas de vitamina D y calcio. 3) Los participantes que recibieron dosis altas (vitamina D 3750 UI/día; calcio 1200 mg/día) tuvieron un incremento de la vitamina D plasmática de 20.65 ± 7.89 ng/ml a 36.0 ± 9.73 ng/ml, en comparación con el grupo que recibió dosis bajas (vitamina D 600 UI/día; calcio 1200 mg/día), cuyo aumento fue de 20.06 ± 6.92 ng/ml a 25.96 ± 6.88 ng/ml (p < 0.001). 4) El efecto del tratamiento combinado sobre el calcio plasmático fue variable en diferentes ECA, con estudios que informaron incremento, otros disminución y otros ausencia de cambios. No se registró hipercalcemia en ningún ECA. 5) Seis estudios registraron descensos de la PTH con el tratamiento combinado, sin diferencias según la etnia de los pacientes. Los ECA informaron también una correlación positiva entre la PTH y el porcentaje de cambio de la DMO. 6) Con respecto a los efectos del tratamiento combinado sobre los biomarcadores de recambio óseo, 2 ECA mostraron aumento de los indicadores de metabolismo óseo, 3 ECA observaron disminución, y un ECA informó cambios no significativos.

 

Discusión y conclusiones

El riesgo de fracturas osteoporóticas es el resultado de una combinación de factores que actúan principalmente mediante la reducción de la DMO y el aumento de la fragilidad ósea, y de otros factores independientes de este mecanismo. Los factores de riesgo incluyen trastornos hormonales, uso de fármacos (p. ej., corticoides), tabaquismo, sedentarismo, baja ingesta de vitamina D y calcio, etnia, tamaño corporal y predisposición familiar. Un factor de riesgo puede actuar por más de un mecanismo, y los individuos en quienes coexisten múltiples factores de riesgo están más predispuestos a fracturas osteoporóticas, al igual que aquellos con comorbilidades. La suma de estas características debe tomarse en cuenta para determinar las medidas de prevención y tratamiento en el paciente individual.

La vitamina D y el calcio son esenciales para la salud ósea, y su deficiencia es un factor de riesgo importante para la aparición de osteoporosis. Si bien se considera que una concentración plasmática de 25(OH)D < 10 ng/ml (25 nmol/l) indica hipovitaminosis grave, no existe consenso sobre el valor que debe ser considerado como “normal” (en general, valores entre 30 ng/ml y 50 ng/ml se consideran adecuados). El calcio es un componente estructural clave de los minerales óseos; un balance negativo de calcio (baja ingesta o aumento en la excreción) produce hiperparatiroidismo secundario, con consecuencias negativas para la salud ósea.

El diagnóstico de osteoporosis se hace por la medición de la DMO por densitometría de rayos X de energía dual (DXA), pero la evaluación combinada con factores independientes de riesgo es necesaria para identificar a los individuos con alto riesgo de fracturas osteoporóticas que requieren intervenciones específicas, farmacológicas y no farmacológicas. El criterio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para definir osteoporosis es DMO ≥ 2.5 desviaciones estándar (DE) por debajo del valor normal para mujeres premenopáusicas sanas (puntaje T ≥ -2.5 DE); se considera osteoporosis grave con el criterio anterior más al menos una fractura por fragilidad.

Los biomarcadores de recambio óseo no se utilizan para el diagnóstico de osteoporosis, pero permiten la evaluación dinámica de la salud ósea y la respuesta a los tratamientos. La concentración plasmática de PTH refleja el metabolismo fosfocálcico.

El abordaje terapéutico de la osteoporosis incluye indicaciones dietarias y de estilo de vida, actividad física y exposición controlada al sol. El aporte complementario de vitamina D y de calcio está ampliamente recomendado (800 UI/día y entre 800 y 1200 mg/día, respectivamente) en mujeres posmenopáusicas o con hipovitaminosis D. Los estudios controlados y los metanálisis han arrojado resultados contradictorios, pero tienden a favorecer la administración combinada de vitamina D y calcio para incrementar la DMO.

Varios factores pueden afectar la efectividad de las intervenciones con vitamina D y calcio, como el sexo, la DMO basal, el valor basal de vitamina D y la duración del tratamiento. En general, los ECA muestran que la administración de vitamina D y calcio aumenta la 25(OH)D circulante y la DMO, y disminuye la PTH. Por otro lado, las investigaciones no han podido detectar de manera constante una reducción de la frecuencia de caídas y de fracturas osteoporóticas con el tratamiento. Factores ambientales, nutricionales y genéticos pueden también influir sobre los efectos de la administración complementaria en un individuo determinado.

Los autores mencionan algunas limitaciones de los ECA analizados, tales como corta duración, tamaño muestral reducido, ausencia de comparación con un placebo, sesgo de selección (la mayoría de los estudios se realizan en mujeres posmenopáusicas) e información insuficiente sobre pertenencia étnica, antecedentes familiares y farmacoterapia concomitante.

En conclusión, la osteoporosis es un trastorno esquelético sistémico con efectos negativos significativos sobre la salud general y sobre la calidad de vida, tanto en mujeres posmenopáusicas como en individuos de edad avanzada. La administración de vitamina D y calcio aumenta la 25(OH)D circulante e incrementa la DMO. El aporte complementario de vitamina D y de calcio, tanto por separado como combinados, se considera importante para maximizar el efecto positivo de las intervenciones terapéuticas, en particular en pacientes con mayor fragilidad y con riesgo más alto.






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