Introducción y objetivos

La biopsia de endometrio (BE) es un procedimiento ginecológico invasivo, realizado habitualmente en forma ambulatoria, para evaluar el endometrio en pacientes con hemorragia uterina anormal o con hallazgos ecográficos patológicos. De acuerdo con un informe sanitario, en 2016 en Corea del Sur se realizaron 21 889 BE, de las cuáles 21 071 (91.5%) fueron hechas en forma ambulatoria.

La BE causa molestias y dolor. Más de la mitad de las pacientes sometidas a este procedimiento describen la experiencia entre “moderadamente dolorosa” y “altamente dolorosa”. Las investigaciones previas han mostrado que el dolor operatorio está influenciado por el número de partos, la ansiedad preoperatoria, la presencia de menopausia, el antecedente de partos vaginales, la experiencia del operador, el uso de fórceps para el cuello uterino y la duración del procedimiento. Para reducir el dolor de la BE se ha utilizado el bloqueo paracervical, la anestesia intrauterina, la sedación intravenosa y los analgésicos orales (antiinflamatorios no esteroides [AINE], opioides) que, en general, han sido informados como eficaces. Sin embargo, algunos de estos métodos requieren instalaciones especiales y personal específicamente entrenado para ser llevados a la práctica, por lo que incrementan los costos en salud.

La hipótesis de los autores fue que si el dolor operatorio puede ser predicho con antelación a una BE, esto permitiría implementar métodos de control del dolor con mejor perfil de costo-efectividad, limitando así la necesidad de recursos intensivos, tanto materiales como humanos, a aquellas mujeres con alta probabilidad de experimentar dolor moderado o grave después del procedimiento.

Este estudio tuvo el objetivo de construir un modelo predictivo del dolor operatorio en mujeres que se someten a una BE.

Pacientes y métodos

Se trató de un protocolo de investigación retrospectiva sobre 100 mujeres a quienes se realizó BE en forma ambulatoria, entre 2014 y 2015, en un hospital universitario de Seúl, Corea del Sur. El protocolo fue aprobado por el comité institucional de revisión de investigaciones, y no fue requerido un consentimiento informado. Fueron excluidas 15 pacientes por ausencia de datos, y 4 mujeres que recibieron midazolam como sedación. El análisis final fue realizado sobre 81 pacientes.

Los datos demográficos y clínicos fueron extraídos de las historias clínicas, entre ellos edad, menopausia, número de partos, antecedente de partos vaginales, BE previas, presencia de miomas o adenomiosis, tamaño uterino, posición uterina, método de BE (dilatación, curetaje, muestra endometrial), espesor endometrial, sexo del operador, años de entrenamiento del operador, bloqueo paracervical y momento de máximo dolor. Todos los procedimientos fueron realizados por médicos residentes de segundo o de tercer año.

Durante el procedimiento, el labio cervical anterior fue tomado por un fórceps para cuello uterino, y una sonda uterina fue introducida en el fondo del útero. El orificio cervical fue dilatado con un dilatador de Hegar. La BE fue realizada con una cureta o con un instrumento sacabocados. El máximo dolor percibido por la paciente fue registrado en una escala numérica de 10 puntos. No se administró anestesia ni analgesia antes del procedimiento, excepto el bloqueo paracervical en algunas pacientes.

Para el análisis, todas las variables (excepto la intensidad del dolor durante el procedimiento) fueron convertidas en variables dicotómicas. El dolor máximo se expresa como mediana y rango intercuartílico (RIC). La asociación de las variables con el dolor máximo fue analizada con la prueba de Mann-Whitney, y un valor de p < 0.05 fue considerado significativo. Las variables con un valor de p < 0.05 en el análisis univariado fueron incluidas en un análisis multivariado. Las variables incluidas en el modelo final fueron elegidas por selección retrógrada con un umbral de p = 0.2. La validación interna del modelo se llevó a cabo con un análisis automatizado basado en 1000 réplicas.

Resultados

La mediana de edad de las pacientes fue 54 años. La mayoría de las mujeres eran menopáusicas (45/81) y tenían antecedente de parto vaginal, pero solo 22 pacientes habían sido sometidas a BE. Treinta y cinco mujeres presentaban miomas y 9 pacientes tenían diagnóstico de adenomiosis. La mediana del tamaño uterino era 7 cm, y la mayoría de las pacientes tenía un útero en anteroversión. La dilatación y el curetaje fueron realizados con mayor frecuencia que la BE. La mediana del espesor endometrial fue de 0.8 cm. La mayoría de los operadores del procedimiento fueron médicas mujeres residentes de segundo año. Se realizó bloqueo paracervical en más de la mitad de las pacientes. La mediana del máximo puntaje de dolor durante el procedimiento (escala numérica ordinal) fue de 4.

Sobre la base del análisis univariado, el antecedente de una BE, el espesor endometrial y el año de entrenamiento de la médica residente fueron las 3 variables con mayor asociación con dolor máximo durante el procedimiento. Estas 3 variables fueron utilizadas para construir el modelo definitivo, que fue validado por medio de un análisis automatizado con 1000 repeticiones. Esta validación mostró que la media del error al cuadrado y la media del error absoluto en el modelo final fueron mejores que sus equivalentes en el modelo inicial (0.14 y 0.16 frente a 0.33 y 0.35, respectivamente).

Discusión

Los autores construyeron un modelo predictivo para el dolor operatorio durante la BE, con la utilización de variables como el espesor del endometrio y el año de entrenamiento del residente a cargo del procedimiento. El objetivo del modelo es predecir el dolor operatorio esperable durante la BE y, de acuerdo con esta predicción, decidir cuáles pacientes requieren intervenciones anestésicas o analgésicas adicionales. De acuerdo con este modelo, los investigadores determinaron que un endometrio más delgado se asociaba con un procedimiento más doloroso, lo que tiene repercusiones directas para el operador que realiza la BE. El nivel de experiencia del médico residente tiene también influencia sobre el dolor operatorio, lo que subraya la importancia de un adecuado entrenamiento de los operadores para este procedimiento ginecológico frecuente.

Los autores llaman la atención sobre el hecho de que los resultados del presente estudio son parcialmente discordantes con los de otros que investigaron los factores predictivos del dolor operatorio en las BE. Una investigación previa informó que la menopausia y el antecedente de parto vaginal tenían una fuerte correlación con el grado de dolor posoperatorio. Otro estudio comunicó una correlación positiva entre el dolor y un espesor endometrial > 5 mm, lo que no se ajusta a los hallazgos de los autores en la presente publicación. Por otro lado, el hallazgo de que la experiencia del operador está asociada con el dolor operatorio ha sido informado por varias investigaciones previas. Otros factores predictivos, como el método de la BE (cureta frente a biopsia de Pipelle), no se asociaron de manera significativa con diferencias en los puntajes de dolor.

Los autores reconocen algunas limitaciones de este estudio: protocolo realizado en un único centro médico; número reducido de participantes; estudio retrospectivo, con riesgo de aparición de diversos sesgos; falta de validación externa.

En conclusión, en este estudio se muestra el desarrollo de un modelo predictivo para estimar el dolor operatorio durante la realización de una BE. El espesor del endometrio y el año de entrenamiento del residente a cargo del procedimiento se correlacionaron fuertemente con la intensidad del dolor operatorio.