Introducción

Incluso en ausencia de enfermedad coronaria establecida, los pacientes con diabetes tipo 2 suelen presentar disfunción del miocardio, por mecanismos fisiopatogénicos que todavía no se conocen con precisión. Sin embargo, es muy probable que intervengan múltiples factores, entre ellos las anormalidades del metabolismo miocárdico, los trastornos microvasculares, el aumento del estrés oxidativo, la disminución de las células precursoras endoteliales, el remodelado de la matriz extracelular y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).

Actualmente se sabe que la vitamina D no sólo es fundamental en términos de la homeostasis del calcio y el metabolismo óseo, sino que participa en múltiples funciones y que tiene un papel crucial en el sistema cardiovascular. Los estudios epidemiológicos mostraron que la reducción de los niveles de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) es un factor predictivo de eventos cardiovasculares.

La deficiencia de vitamina D (DVD) es común en los pacientes con diabetes tipo 2; se ha vinculado con la magnitud de la enfermedad aterosclerótica, valorada por medio del espesor de la capa íntima y media de la carótida y la dilatación mediada por el flujo. Incluso así, la precisa relación entre la DVD y la disfunción del miocardio en los enfermos con diabetes tipo 2 todavía no se conoce. En el presente trabajo, los autores analizaron dicha interacción.

Pacientes y métodos

Fueron evaluados 95 pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 2, según los criterios de la Organización Mundial de la Salud; los enfermos debían haber recibido tratamiento hipoglucemiante estable en los tres meses previos al estudio. Los pacientes se reclutaron, entre 2008 y 2010, en la clínica ambulatoria del Queen Mary Hospital, Hong Kong, durante el invierno. Se excluyeron los pacientes con antecedentes o con manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica). Tampoco se incluyeron los sujetos con insuficiencia renal significativa, es decir, con un índice de filtrado glomerular (IFG) < 30 ml/min/1.73 m², con daño hepático o con enfermedades inflamatorias crónicas. El presente trabajo se llevó a cabo en el contexto del Chinese Diabetic Heart Study (CDATS), destinado a conocer las manifestaciones cardiovasculares de la diabetes tipo 2 en pacientes chinos.

Se tuvieron en cuenta las variables demográficas y clínicas; se calculó el índice de masa corporal (IMC) y se determinaron los factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, diabetes (glucemia en ayunas > 7 mmol/l o tratamiento con agentes hipoglucemiantes) e hipercolesterolemia (niveles séricos de colesterol ≥ 4.9 mmol/l o tratamiento con estatinas). A partir de las historias clínicas se indagó acerca del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) e insulina.

Se tomaron muestras de sangre para la determinación de los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA_1c), colesterol total, triglicéridos, colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad, proteína C-reactiva (PCR) ultrasensible y 25(OH)D. La concentración plasmática de renina se utilizó para estimar el IFG, según la fórmula Modified Diet in Renal Disease. La DVD se estableció en los pacientes con niveles de 25(OH)D < 20 ng/ml.

Los enfermos fueron sometidos a ecocardiografía convencional; se calcularon el espesor interventricular, el espesor de la pared posterior, las dimensiones, los volúmenes y la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo (VI), según las recomendaciones de Lang y colaboradores de 2005. La función diastólica del VI se basó en la onda de velocidad de flujo de la válvula mitral en el estudio Doppler: velocidad diastólica máxima precoz (E), velocidad diastólica máxima tardía (A), cociente E/A y desaceleración de la onda E. Mediante Doppler tisular se valoró la velocidad diastólica precoz (E’) del segmento lateral basal del VI; la presión de llenado de dicho ventrículo se calculó con el cociente E/E’. La disfunción diastólica del VI se clasificó como leve (trastornos en la relajación, sin indicios de aumento de la presión de llenado), moderada (trastornos en la relajación, en asociación con un incremento moderado de las presiones de llenado o con llenado seudonormal) y grave (patrón restrictivo de llenado ventricular).

La deformación del miocardio del VI se conoció por medio de ecocardiografía bidimensional speckle tracking (ST), a partir de los marcadores acústicos naturales (speckles), detectados durante el ciclo cardíaco. La deformación del VI puede evaluarse en tres direcciones ortogonales, según las tensiones longitudinal, circunferencial y radial que determinan el acortamiento y alargamiento de la pared del miocardio, el acortamiento y alargamiento en la curvatura del VI y el engrosamiento y adelgazamiento miocárdico, respectivamente.

Las variables demográficas continuas en los enfermos diabéticos con DVD o sin ésta se compararon con pruebas de la t, en tanto que los parámetros categóricos se compararon con pruebas de chi al cuadrado o de Fisher, según el caso. Los factores predictivos de la función miocárdica anormal se identificaron en modelos de variables múltiples.

Resultados

El 58% de la cohorte era de sexo femenino; los enfermos tenían 62 años en promedio. La diabetes llevaba 10 ± 8 años de evolución y la media del IFG fue de 63.6 ± 14.7 ml/min/1.73 m². El 32% de los pacientes utilizaba IECA, el 6% estaba tratado con BRA y el 19% recibía insulina. Los enfermos tratados con insulina presentaban diabetes de mayor tiempo de evolución (14.7 años, en comparación con 8.9 años; p < 0.01) y tenían niveles más altos de HbA_1c (8.4%, respecto de 7.6%; p = 0.01), en comparación con los pacientes que no utilizaban insulina. Se encontró DVD en el 63% de los enfermos.

Por lo general, los sujetos con DVD fueron de sexo femenino y tuvieron mayor IMC y diabetes de menor duración. No se registraron diferencias importantes en la edad, los factores de riesgo cardiovascular, los fármacos utilizados, la glucemia en ayunas, los niveles de HbA_1c, el IFG y la concentración de PCR entre los dos grupos.

Al analizar los parámetros ecocardiográficos convencionales no se observaron diferencias significativas en las funciones sistólica y diastólica del VI en los enfermos asintomáticos con diabetes tipo 2, con DVD o sin ésta. Tampoco se verificaron diferencias importantes en el espesor de la pared del VI, los volúmenes, la FE, el grado diastólico, la velocidad E’ y el cociente E/E’ entre los dos grupos. Ningún paciente tenía FE < 50% ni enfermedad valvular significativa.

En la ecocardiografía bidimensional ST (Tabla 1), la tensión global longitudinal estuvo sustancialmente comprometida en los enfermos con DVD (p < 0.01); en cambio no se encontraron diferencias entre los grupos en las tensiones global, circunferencial y radial (p > 0.05).

La tensión longitudinal global se asoció negativamente con los niveles de 25(OH)D (R = -0.21, p = 0.046); la tensión global longitudinal y radial se correlacionó en forma directa con el IMC. En los modelos de variables múltiples, la tensión global longitudinal se vinculó, en forma independiente, con el IMC, la terapia con insulina y la DVD. Sólo el IMC se asoció con la tensión circunferencial del VI (B = -0.66; intervalo de confianza del 95%: -1.23 a 0.09; p = 0.02).

Discusión

Los hallazgos de esta investigación indican que los enfermos con diabetes tipo 2 y DVD tienen alteraciones de la tensión longitudinal global del VI; en los modelos de variables múltiples, la DVD fue un factor predictivo independiente de esa anormalidad.

Actualmente se sabe que el estado de la vitamina D se relaciona fuertemente con la enfermedad cardiovascular; en los sujetos con diabetes tipo 2, la DVD se asocia con aterosclerosis subclínica, valorada por medio del espesor de la capa íntima y media de la carótida y por la dilatación de la arteria braquial, mediada por el flujo. Los resultados del presente trabajo confirman estas observaciones y sugieren que, incluso en los pacientes sin enfermedad coronaria clínica, la DVD se vincula con la disfunción subclínica del miocardio, a juzgar por los datos de la ecocardiografía bidimensional ST. Por lo tanto, la DVD afectaría la función del miocardio, independientemente de la aterosclerosis coronaria.

En diversos estudios previos en animales, la DVD indujo activación del SRAA y afectó la estructura y la función del miocardio. En el Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health (LURIC), realizado en más de 3 000 sujetos, la DVD se relacionó, en forma inversa, con los niveles plasmáticos de angiotensina. Por su parte, en un estudio en 15 enfermos urémicos en hemodiálisis, el calcitriol (el metabolito activo de la vitamina D) intravenoso redujo los niveles de renina y angiotensina II y se asoció con reversión de la hipertrofia del VI. Estas observaciones confirman que la DVD induce activación del SRAA, vinculada con el remodelado adverso del VI. La DVD también aumenta y reduce la expresión de metaloproteinasas y de inhibidores de metaloproteinasas, respectivamente, efectos que se reflejan en una mayor fibrosis miocárdica.

Los estudios anteriores que analizaron las vinculaciones entre los parámetros ecocardiográficos y la DVD mostraron resultados contradictorios. En un trabajo poblacional en 711 pacientes, la DVD se asoció con el espesor de la pared y con el índice de masa del VI. En cambio, en el Cardiovascular Health Study, realizado en 2 312 enfermos, los niveles de vitamina D no se asociaron con la geometría o la función del VI.

En el presente ensayo, los pacientes con DVD presentaron geometría, función diastólica y fracción de eyección del VI similares a las que se registraron en los enfermos sin DVD. Es posible que la falta de diferencias obedezca a la escasa sensibilidad de la ecocardiografía convencional para detectar disfunción subclínica del miocardio. La ventaja de la ecocardiografía bidimensional ST es que permite evaluar, en forma objetiva, la deformación miocárdica y la función mecánica. En el estudio se encontró disfunción miocárdica subclínica del VI en los enfermos con DVD, a pesar de la normalidad en la geometría y la fracción de eyección. Por lo tanto, este procedimiento sería particularmente útil para identificar el daño miocárdico subclínico.

En el trabajo se comprobó una asociación entre el IMC, la DVD y el compromiso de la tensión longitudinal global; en un estudio previo, la DVD aumentó el riesgo de obesidad, mientras que en otra investigación, el IMC elevado se correlacionó con los trastornos de la función diastólica en los enfermos con diabetes tipo 2. El contenido elevado de triglicéridos en el miocardio (un marcador de mayor IMC) se asoció con trastornos en la tensión de dicha estructura. Por lo tanto, la información en conjunto sugiere que la DVD se relaciona con el IMC y con la disfunción miocárdica; estos hallazgos, sin embargo, deberán ser confirmados en estudios futuros.

En un trabajo reciente realizado por los autores, la administración de suplementos de vitamina D mejoró la función del endotelio, en un subgrupo de pacientes con diabetes tipo 2 y disfunción endotelial basal.

Debido al diseño transversal de la investigación, no fue posible establecer relaciones causales. En el futuro se deberán evaluar muestras más numerosas de enfermos para confirmar los datos encontrados en esta ocasión. En ellas sería interesante incorporar también un grupo de sujetos obesos sin diabetes, especialmente para conocer los efectos de la parathormona, la cual influye adversamente en el remodelado del miocardio.

Conclusión

Los resultados del presente estudio indican que la DVD se asocia con disfunción del miocardio del VI en los enfermos con diabetes tipo 2, sin indicios clínicos de enfermedad coronaria. Más aun, la DVD se mantuvo como un factor predictivo independiente de la tensión longitudinal global anormal en los modelos con ajuste según diversos factores de confusión. Los autores concluyen destacando que las observaciones obtenidas son de gran importancia para comprender mejor los mecanismos fisiopatogénicos que participan en la miocardiopatía diabética. Los posibles beneficios asociados con el aporte de vitamina D en la disfunción del miocardio del VI, en los enfermos con diabetes tipo 2, deberán ser evaluados en estudios futuros.

Tabla 1

Parámetros ecocardiográficos convencionales, IBS calibrado, mediciones de tensión con speckle tracking bidimensional e índice de tensión en pacientes con diabetes tipo 2, con deficiencia de vitamina D (vit-D) o sin ésta

Con deficiencia de Vit-D

Sin deficiencia de Vit-D

Valor de p

IVST (mm)

PWT (mm)

Volumen de fin de diástole del VI (ml)

Volumen de fin de sístole del VI (ml)

Fracción de eyección del VI (%)

Función diastólica del VI (%)

            Normal

            Leve

            Moderada

            Grave

Velocidad E’ (cm/s)

Cociente E/E’

Tensión derivada de speckle tracking

            Tensión longitudinal global del VI (%)

            Tensión circunferencial global del VI (%)

            Tensión radial global del VI (%)

IVST, espesor del tabique interventricular; PWT, espesor de la pared posterior del ventrículo izquierdo; VI, ventrículo izquierdo; E, precoz, E’, velocidad diastólica precoz en el anillo mitral basal.