ABORDAJE DE LOS CÁNCERES DE ORIGEN DESCONOCIDO

Villejuif, Francia En el abordaje de los pacientes con cánceres de origen desconocido es importante descartar la presencia de tumores potencialmente curables, como por ejemplo los tumores germinales extragonadales.

Annals of Oncology 22(S6):64-68

Autores:
Fizazi K, Greco FA, Pavidis N, Pentheroudakis G

Institución/es participante/s en la investigación:
Institut Gustave Roussy

Título original:
Cancer of Unknown Primary Site: ESMO Clinical Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-Up

Título en castellano:
Cánceres de Origen Desconocido: Recomendaciones de la ESMO para la Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.14 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Medicina Interna  Oncología  Anatomía Patológica  Diagnóstico por Imágenes  Diagnóstico por Laboratorio  Epidemiología

Definición, incidencia y biología
Los cánceres de origen desconocido (COD) representan un grupo heterogéneo de tumores metastásicos en los cuales las investigaciones diagnósticas habituales no logran identificar la neoplasia primaria. Esta situación constituye un 3% a 5% de todas las neoplasias malignas. La información actual sugiere que la diseminación tumoral puede producirse en ausencia de crecimiento de tumor primario, debido a la agresividad metastásica de las células cancerosas o de la transformación maligna de células circulantes mediante la inducción de oncogenes en el estroma metastásico.
Diagnóstico
El diagnóstico en estos casos requiere estudios histopatológicos, mediante los cuales los tumores se clasifican como sigue: adenocarcinomas bien diferenciados, carcinomas escasamente diferenciados (incluidos los adenocarcinomas escasamente diferenciados), carcinomas de células escamosas, y neoplasias indiferenciadas, carcinomas con diferenciación neuroendocrina.
En pos de poder identificar el tejido original y la posibilidad de quimiosensibilidad y neoplasias potencialmente curables, como los linfomas o tumores de células germinales, se utilizan las técnicas de inmunohistoquímica. En el caso de un carcinoma o un adenocarcinoma, se determinará la presencia del antígeno prostático específico (APE) en los hombres o de receptores de estrógenos y progesterona en las mujeres, especialmente si hay ganglios axilares metastásicos. Las tinciones para las queratinas CK7 y CK20 pueden orientar hacia el tumor primario, y las tinciones para cromogranina A y sinaptofisina orientan hacia la diferenciación neuroendocrina. Otra herramienta útil en el estudio de estos casos es la identificación de los perfiles de expresión genética. Sin embargo, cabe recordar que los beneficios de identificar y tratar el tumor primario no están firmemente demostrados en estos pacientes.
Estadificación y evaluación del riesgo
Los COD son, por definición, cánceres metastásicos, por lo que conllevan de por sí un mal pronóstico. Sin embargo, una minoría de personas con COD podrían beneficiarse de un tratamiento dirigido.
En primer lugar se recomienda un examen físico detallado, que incluya el examen de cabeza y cuello, rectal, pelviano y mamario, pruebas básicas de laboratorio y una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis.
Los estudios endoscópicos se solicitarán en presencia de signos, síntomas o resultados de pruebas de laboratorio. Se sugiere la determinación de los niveles de alfa-fetoproteína (AFP), gonadotrofina coriónica humana (hCG), cromogranina A y APE en pacientes de sexo masculino para excluir la presencia de tumores germinales extragonadales, neuroendocrinos o cánceres de próstata, pasibles de tratamiento hormonal.
De acuerdo con criterios clínicos y anatomopatológicos se han descrito dos subgrupos de pacientes con COD. Uno minoritario (15% a 20%), que pertenece a una categoría clínico-patológica de mejor pronóstico; estos pacientes portan tumores quimiosensibles y potencialmente curables, que podrían experimentar beneficios de largo plazo con el tratamiento adecuado y multidisciplinario.
El otro subgrupo (80% a 85%) presenta sólo moderada sensibilidad al tratamiento y la mediana de supervivencia global es < 1 año (6 a 10 meses). Los pacientes con COD pueden clasificarse también según su performance status y los niveles de lactato deshidrogenasa (LDH); aquellos con un performance status de 0 a 1 y niveles normales de LDH tienen una expectativa de vida de 1 año, y aquellos con performance status menos favorable o niveles elevados de LDH, en cambio, tienen una expectativa de alrededor de 4 meses.
La tomografía con emisión de positrones con desoxifluoroglucosa (PET-FDG) puede resultar de utilidad en el estudio de pacientes con COD, especialmente en los casos de adenopatías cervicales y metástasis única.
Tratamiento
El tratamiento deberá definirse en función de las características de cada caso en particular, de acuerdo con el subgrupo pronóstico en que se encuentre el paciente. En los que corresponden al 10% a 15% con un grado de riesgo favorable, el tratamiento es similar al recibido por aquellos con metástasis de cánceres primarios identificados. El control de largo plazo de la enfermedad es parecido en el 30% a 60% de los casos, siempre y cuando la terapia indicada sea la óptima. Análisis retrospectivos de casos y controles respaldan que las características clínicas, la biología, la respuesta al tratamiento y los resultados en estos pacientes no difieren de los hallados en los que presentan metástasis con tumor primario identificado.
Los pacientes con COD con un grado de riesgo desfavorable tienen mal pronóstico pese al uso de diversas combinaciones de quimioterapia ensayadas en diversos estudios clínicos pequeños. Un metanálisis reciente no halló ninguna ventaja relacionada con cualquier esquema que incluyese sales de platino, taxanos o nuevos antineoplásicos (gemcitabina, alcaloides de la vinca o irinotecán). En un trabajo prospectivo de fase III con 198 pacientes se comparó la combinación de gemcitabina/irinotecán con la de paclitaxel/carboplatino/etopósido oral, y se observó que el primer esquema se asoció con una toxicidad significativamente menor y con supervivencias similares. Por otro lado, un estudio aleatorizado de fase II no demostró que la relación eficacia/toxicidad del esquema con cisplatino/gemcitabina fuese mejor que la de cisplatino/irinotecán.
Los objetivos realistas para con estos pacientes son una modesta prolongación de la supervivencia y el alivio sintomático para conservar una calidad de vida aceptable, por lo que deberían preferirse los esquemas asociados con menores tasas de toxicidad.
Aún es motivo de debate si deberían utilizarse terapias dirigidas en los pacientes con COD. Existen datos preliminares retrospectivos acerca de cierta utilidad de tratamientos dirigidos contra el cáncer colorrectal (Folfox o Folfiri) en pacientes con perfiles inmunohistoquímicos o moleculares compatibles con dicha neoplasia, aunque estos resultados corresponden a una escasa cantidad de sujetos y se necesita validación prospectiva para corroborarlos, mediante estudios más extensos.
Evaluación de la respuesta terapéutica
Las evaluaciones de la respuesta terapéutica se recomiendan luego de dos o tres ciclos de quimioterapia mediante pruebas adecuadas a cada caso. El aspecto referido a la calidad de vida es fundamental en los pacientes con COD de mal pronóstico, en quienes no se justifica el uso de tratamientos con toxicidad excesiva.
No hay datos que respalden el seguimiento de pacientes asintomáticos, y se definirán las estrategias a seguir en forma individual.