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PERFIL CLINICO DIFERENCIAL ENTRE LOS INFARTOS LACUNARES Y LOS INFARTOS CEREBRALES ATEROTROMBOTICOS
(especial para SIIC © Derechos reservados)


Los infartos lacunares y los infartos cerebrales aterotrombóticos son dos subtipos de isquemia cerebral que presentan un perfil clínico claramente diferenciado. Es característico el mejor pronóstico funcional de los infartos lacunares durante la fase aguda de la enfermedad.
Autor:
Adrià Arboix
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Hospital Universitari Sagrat Cor Artículos publicados por Adrià Arboix
Coautores
Paula Escarcena* Mireia Bernal** Joan Massons** Laura Díez* Enric Vergés** María José Sánchez López*** Luís García-Eroles**** 
Médica, Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, España*
Médico, Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, España**
Bibliotecaria, Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, España***
Médico, Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona, España****
Recepción del artículo
6 de Junio, 2018
Aprobación
13 de Septiembre, 2018
Primera edición
14 de Septiembre, 2018
Segunda edición, ampliada y corregida
6 de Agosto, 2020

Resumen
Fundamentos y objetivo: El objetivo del estudio es efectuar un análisis comparativo entre el perfil clínico de los infartos lacunares (IL) y el perfil de los infartos cerebrales aterotrombóticos (ICA). Métodos: Estudio hospitalario descriptivo de 1809 pacientes consecutivos ingresados durante un período de 24 años con el diagnóstico de infarto cerebral de tipo lacunar (n = 864) o por infarto cerebral aterotrombótico (ICA) (n = 945). Se realizó un análisis comparativo de los datos demográficos, factores de riesgo vascular cerebral, datos clínicos y de evolución hospitalaria utilizando una metodología estadística univariada y, posteriormente, multivariada. Resultados: Los IL representaron el 26.5% y los ICA el 28.9% del total de infartos cerebrales del registro. Las variables asociadas directamente y de forma independiente con los ICA fueron: cardiopatía isquémica, ataque isquémico transitorio previo, infarto cerebral previo, enfermedad vascular periférica, la toma de anticoagulantes, edad ≥ 85 años, los síntomas vegetativos, la disminución del nivel de conciencia, el déficit sensitivo, el déficit visual, los trastornos del habla, y las complicaciones neurológicas, respiratorias y urinarias durante el ingreso hospitalario. En cambio, la ausencia de sintomatología neurológica al alta se asoció directamente con los IL. Conclusiones: Los infartos lacunares y los ICA tienen un perfil clínico diferenciado. Es característico el mejor pronóstico funcional de los IL durante la fase aguda de la enfermedad. En cambio los ICA presentan una mayor carga aterosclerótica y un peor pronóstico evolutivo.

Palabras clave
infarto lacunar, accidente cerebrovascular, isquemia cerebral, infarto cerebral aterotrombótico, factores de riesgo cardiovascular

Abstract
Aims and objectives: The present study makes a comparative analysis between the clinical profile of lacunar infarcts (LI) and that of atherothrombotic brain infarcts (ABI). Methods: Hospital-based descriptive study of 1809 consecutive patients admitted over a period of 24 years with a diagnosis of lacunar cerebral infarction (n = 864) or atherothrombotic cerebral infarction (n = 945). A comparative analysis of the demographic data, cerebral vascular risk factors, clinical data and hospital evolution between both subtypes of cerebral infarction was performed using univariate and multivariate statistical methodology. Results: LI accounted for 26.5% and ABI for 28.9% of all cerebral infarctions in the registry. The variables directly and independently associated with ABI were: ischemic heart disease, previous transient ischemic attack, previous cerebral infarction, peripheral vascular disease, anticoagulant therapy, age> 85 years, vegetative symptoms, decreased level of consciousness, sensory deficit, visual deficit, speech disorders, and neurological, respiratory and urinary complications during hospital admission. In contrast, the absence of neurological symptoms at hospital discharge was directly associated with LI. Conclusions: LI and ABI have a distinct clinical profile. The best functional prognosis of LI during the acute phase of the disease is characteristic. In contrast, ICAs have a higher atherosclerotic burden and a worse prognosis.

Key words
lacunar infarct, stroke, cerebral ischemia, atherothrombotic brain infarct, cardiovascular risk factors


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PERFIL CLINICO DIFERENCIAL ENTRE LOS INFARTOS LACUNARES Y LOS INFARTOS CEREBRALES ATEROTROMBOTICOS
(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introducción
Los infartos lacunares (IL) constituyen, junto con la leucoaraiosis, la dilatación de los espacios perivasculares, las microhemorragias cerebrales y la atrofia cerebral, las manifestaciones anatómicas habituales de las enfermedad de pequeño vaso cerebral.1-3

Aunque el inicio de la enfermedad de pequeño vaso cerebral puede ser silente clínicamente, puede también ocasionar focalidad neurológica en forma de síndromes clínicos de tipo lacunar (hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motor, hemiparesia-atáxica, disartria-mano torpe, o síndromes lacunares atípicos), y posteriormente deterioro cognitivo, demencia de tipo subcortical y alteraciones del estado de ánimo.4,5

Los infartos lacunares, posiblemente debido a su menor incidencia y mejor recuperación a corto plazo, han sido menos estudiados en los registros hospitalarios de ictus a pesar de su importante impacto en la salud. Por lo tanto, todavía hay muchos aspectos controvertidos sobre su historia natural (perfil demográfico, factores de riesgo, características clínicas) en comparación con los clásicos y mejor estudiados infartos cerebrales aterotrombóticos, que son debidos a una afección ateromatosa de un vaso cerebral o extracerebral de gran calibre arterial.

El presente estudio tiene un doble objetivo: por un lado, analizar la frecuencia de presentación, los factores de riesgo cardiovascular y las características clínicas de los infartos lacunares, y en segundo lugar, realizar un análisis comparativo entre los infartos lacunares y los infartos cerebrales aterotrombóticos (ICA). Con ese fin, analizamos una muestra de 864 pacientes consecutivos con infarto lacunar y la comparamos con 945 casos consecutivos con infarto cerebral aterotrombótico ingresados al hospital.

Pacientes y método
Presentamos un estudio clínico realizado en el Servicio de Neurología del Hospital Universitari del Sagrat Cor de Barcelona durante 24 años (1986 a 2009, ambos inclusive) y basado en el análisis de su registro de ictus hospitalario. Este registro ha sido publicado y validado previamente.6 Los subtipos de accidente cerebrovascular (ACV), los factores de riesgo cardiovascular y las características clínicas, etiológicas y evolutivas se clasificaron de acuerdo con las recomendaciones del Comité de Expertos en Enfermedades Vasculares Cerebrales de la Sociedad Catalana de Neurología (SCN)7 y la Sociedad Española de Neurología (SEN) y han sido utilizados por nuestro grupo en otros estudios.8-10

De acuerdo con la metodología y clasificación de estudios previos,8,9 la nomenclatura del grupo de estudio de enfermedades vasculares cerebrales de la SEN11 y las Guías Oficiales de Enfermedades Cerebro Vasculares de la SCN,7 los infartos lacunares se definieron como ACV isquémicos caracterizados por presentar clínicamente un síndrome lacunar clásico (hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motor, hemiparesia atáxica o disartria-mano torpe), o como un síndrome lacunar atípico con una duración de más de 24 horas y que estaba causado por un infarto cerebral con un diámetro lesional máximo de 20 mm, visualizado o no por neuroimagen y localizado en el territorio vascular de las arteriolas cerebrales perforantes, en ausencia de isquemia cerebral cortical, estenosis arterial (> 50%) en los troncos supraaórticos, y en ausencia de una etiología embólica de origen cardíaco. En caso de negatividad inicial de la neuroimagen era obigatorio efectuar una segunda exploración (tomografía computarizada cerebral o resonancia magnética cerebral) antes del alta hospitalaria del paciente.

Los infartos cerebrales aterotrombóticos se definieron como infartos de tamaño medio o grande (más de 2 cm de diámetro lesional), de topografía cortical o subcortical, carotídea o vertebrobasilar, en un paciente con uno o varios factores de riesgo vascular cerebral. Era imprescindible la presencia de aterosclerosis clínicamente generalizada (coexistencia de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica o ambas) o la demostración de oclusión o estenosis en las arterias cerebrales (> 50%) correlacionables con la clínica del paciente.

El registro de ictus contiene información protocolizada de 4597 pacientes ingresados de forma consecutiva en el Servicio de Neurología. Inicialmente se excluyeron los enfermos con hemorragia cerebral, hematoma subdural espontáneo, hemorragia subaracnoidea y ataque isquémico transitorio (AIT). La población de estudio quedó enmarcada en una muestra de 3268 sujetos con isquemia cerebral, 864 de los cuales tenían infarto lacunar, y 2404, infarto no lacunar, con la siguiente distribución etiológica: 956 infartos cardioembólicos, 944 infartos aterotrombóticos, 374 infartos cerebrales de causa esencial y 128 infartos cerebrales de etiología inusual.

Para el objetivo del presente estudio se seleccionaron los pacientes con infarto lacunar y con infarto aterotrombótico y se compararon las características demográficas, los factores de riesgo vascular, las características clínicas y evolutivas entre ambos subgrupos de pacientes. El análisis univariado para valorar la asociación de variables clínicas individuales relacionadas con alguno de los dos subtipos de infarto cerebral se realizó mediante la prueba de la t de Student para las variables continuas y la prueba de la chi al cuadrado (con la corrección de Yates cuando fue necesario) para los datos categóricos. La significación estadística se estableció con un valor de p < 0.05. El grado de asociación se estimó mediante odds ratio (OR) con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Las variables significativas relacionadas con los infartos lacunares se sometieron a un análisis multivariado mediante un procedimiento de regresión logística y una selección progresiva “paso a paso”. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica de nuestro centro hospitalario.

Resultados
De los 1809 pacientes con infarto cerebral, 864 (26.5%) tuvieron infarto lacunar, con una media de edad de 74.4 años y un 43.5% de mujeres, mientras que 945 (28.9%) presentaron infarto aterotrombótico, con una media de edad de 77 años y un porcentaje de 49.8% de mujeres.

Como se observa en la Tabla 1, el sexo femenino, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca, la fibrilación auricular, el AIT, el infarto cerebral previo, la enfermedad arterial periférica y los anticoagulantes fueron significativamente más frecuentes en el grupo de ICA. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la frecuencia de hipertensión arterial (HTA) y diabetes. En relación con los hallazgos clínicos, se observó que los ICA se acompañaron de una mayor frecuencia de ataxia, déficit sensitivo, hemianopsia homónima, disminución de la conciencia y cefalea. En cambio, en los IL se observó una mayor frecuencia de ausencia de síntomas neurológicos en el momento del alta, en comparación con los ICA. Además, los ICA presentaron también más complicaciones médicas y una mayor mortalidad hospitalaria (12.7% en los ICA frente al 0.6% en los IL).



En el análisis multivariado (Tabla 2), cuando se analizaron conjuntamente los datos demográficos, los factores de riesgo, y los datos clínicos y evolutivos que eran estadísticamente significativos en el análisis univariado, se halló que las variables predictoras independientes asociadas con los IL fueron: cardiopatía isquémica (OR = 0.656 (IC 95%: 0.491 a 0.878); p = 0.005), AIT previo (OR = 0.701 (IC 95%: 0.503 a 0.977); p = 0.036), infarto cerebral previo (OR = 0.752 (IC 95%: 0.568 a 0.996); p = 0.047), enfermedad vascular periférica (OR = 0.565 (IC 95%: 0.394 a 0.809); p = 0.002), fármacos anticoagulantes (OR = 0.335 (IC 95%: 0.142 a 0.790); p = 0.013), edad = 85 años (OR = 0.983 (IC 95%: 0.973 a 0.994); p = 0.002), síntomas vegetativos (OR = 0.346 (IC 95%: 0.209 a 0.572); p = 0.000); disminución del nivel de conciencia (OR = 0.181 (IC 95%: 0.111 a 0.288); p = 0.000); déficit sensitivo (OR = 0.757 (IC 95%: 0.596 a 0.963); p = 0.023), hemianopsia homónima (OR = 0.046 (IC 95%: 0.024 a 0.086); p = 0.00), alteración del habla (OR = 0.558 (IC 95%: 0.446 a 0.697); p = 0.00), complicaciones neurológicas (OR = 0.433 (IC 95%: 0.267 a 0.700); p = 0.001), complicaciones respiratorias (OR = 0.396 (IC 95%: 0.236 a 0.666); p = 0.00), complicaciones urinarias (OR = 0.328; (IC 95%: 0.230 a 0.634); p = 0.00) y ausencia de limitación funcional al alta (OR = 1.488 (IC 95%: 1.165 a 1.899); p = 0.001). Los resultados obtenidos del área bajo la curva ROC de eficacia diagnóstica se muestran en la Figura 1.





Discusión
En nuestro estudio, los infartos lacunares representaron el 26.4% de los infartos cerebrales, y estos hallazgos son similares a los informados por otros estudios que varían entre el 28.6%12 y el 19.2%.13 En los infartos lacunares, los factores de riesgo vascular más comunes fueron la hipertensión, en el 71.5% de los casos, y la diabetes, en el 30%. Estos hallazgos son similares a los obtenidos por Lv y colaboradores,12 en los que la hipertensión y las hiperintensidades de la sustancia blanca cerebral fueron variables relacionadas de forma independiente con el infarto lacunar, en comparación con la isquemia cerebral de gran vaso arterial. Por el contrario, en el estudio de Ntaios y su grupo,13 realizado en una muestra de pacientes diabéticos, cabe destacar que la enfermedad cerebral de pequeño vaso y la enfermedad vascular de gran vaso cerebral mostraron una incidencia de HTA similar, a pesar de que el pronóstico fue peor, al igual que en nuestro estudio, en los pacientes con infarto no lacunar.

Nuestro trabajo muestra la presencia de diferencias clínicas entre los IL y los ICA. Estos últimos presentan un perfil de factores de riesgo característico con una mayor carga aterosclerótica manifestada por una mayor asociación con la cardiopatía isquémica, el AIT previo, el infarto cerebral previo, la enfermedad arterial periférica y la edad = 85 años.

En el análisis multivariado, se observa como los síntomas neurológicos relacionados con un mayor tamaño lesional (síntomas vegetativos, disminución del nivel de conciencia) o sugestivos de una topografía hemisférica cortical, como la hemianopsis homónima, la alteración del lenguaje o el déficit sensitivo, se relacionan con el ICA, aunque también son datos clínicos que se pueden presentar en los infartos cardioembólicos o en los infartos cerebrales de causa inusual.14-16 En cambio, la semiología neurológica característica del infarto lacunar suele ocasionar los síndromes lacunares clásicos y, con menor frecuencia, los síndromes lacunares atípicos17-20 cumpliéndose la hipótesis lacunar descrita inicialmente por Miller Fisher, que afirma que los síndromes lacunares se deben principalmente a infartos cerebrales de tipo lacunar.5 Asimismo, las complicaciones médicas durante el ingreso hospitalario, ya sean neurológicas, respiratorias o urinarias, se relacionaron más frecuentemente con los ICA, mientras que la ausencia de limitación funcional al alta hospitalaria era un factor relacionado de forma independiente con los IL. Nuestro estudio confirma, por tanto, el significativo buen pronóstico a corto plazo de los infartos lacunares, ya que las complicaciones médicas fueron poco frecuentes durante la estancia hospitalaria, y la tasa de mortalidad fue solo del 0.6%, con una recuperación total del déficit neurológico en el momento del alta en el 21% de los pacientes. Estos hallazgos son consistentes con los resultados de otros estudios.21-23 Sin embargo, debe tenerse en cuenta que este buen pronóstico a corto plazo de los IL es paradójico, puesto que los infartos lacunares presentan un alto riesgo de recidiva, de progresión silente de la enfermedad cerebral de pequeño vaso, -debido a un aumento de las hiperintensidades de la sustancia blanca cerebral, de la atrofia cerebral, y de los microsangrados cerebrales- y son la causa más común de demencia vascular subcortical.16,24,25 Por lo tanto, es necesario un control adecuado de los factores de riesgo cerebrovasculares, principalmente la hipertensión y la diabetes mellitus, junto con una terapia antiagregante plaquetaria correcta,26,27 tanto como prevención secundaria óptima de isquemia cerebral, como para prevenir la progresión de la enfermedad vascular cerebral de pequeño vaso.

Por otro lado, un adecuado diagnóstico precoz en los infartos aterotrombóticos es indispensable para poder efectuar un adecuado abordaje terapéutico neurovascular puesto que en dichos casos la endarterectomía o la angioplastia de los grandes troncos arteriales puede que sea la indicación terapéutica óptima para conseguir una adecuada prevención secundaria de isquemia cerebral en dichos casos.7,11

Una de las líneas de investigación futura, tanto en los IL como en los ICA, es el estudio de la historia natural en estos dos subtipos de ictus isquémicos en las edades extremas, tanto en los paciente muy ancianos, de 85 años de edad o mayores,28-30 como de los adultos jóvenes,31-33 puesto que dichos subgrupos de edad presentan rasgos clínicos propios que aún no están bien establecidos.

En síntesis, el IL y el ICA presentan un perfil clínico y evolutivo propio y característico. La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo vascular cerebral en ambos subtipos de ictus isquémico. Es remarcable el mejor pronóstico evolutivo al alta hospitalaria en el IL. El IL y el ICA son dos entidades neurovasculares con características clínicas claramente diferenciadas.



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