Nuevas directrices para la prevención de la insuficiencia cardíaca temprana y otras afecciones cardiovasculares
American College of Cardiology, Washington, EE.UU. 2 Abril, 2022

La nueva guía ACC/AHA/HFSA redefine las etapas de la insuficiencia cardíaca para centrarse en la prevención, actualiza las opciones de tratamiento y enfatiza la coordinación de la atención con un equipo especializado en insuficiencia cardíaca.

La nueva directriz conjunta de las asociaciones de Estados Unidos American College of Cardiology - ACC, American Heart Association - AHA y Heart Failure Society of America - HFSA (Colegio de Cardiología, Asociación del Corazón y Sociedad de Insuficiencia Cardíaca) se enfoca principalmente en la prevención de la insuficiencia cardíaca (IC) en aquellas personas con signos tempranos de “preinsuficiencia cardíaca”.

Por otra parte, actualiza las estrategias de tratamiento en pacientes con IC sintomática para incluir medicamentos inhibidores de SGLT-2 (SGLT2i).

La guía también ofrece recomendaciones para el manejo de la amiloidosis cardíaca, las complicaciones cardiooncológicas, las comorbilidades en el contexto de la IC y la consideración de dispositivos implantables y terapias avanzadas en quienes padecen IC en etapa D (ver líneas abajo ´Las etapas comprenden´).

“La nueva guía se destaca el uso de datos recientemente publicados con el fin de actualizar recomendaciones para evaluar y tratar la IC”, dijo Paul A. Heidenreich, MD, MS, presidente de su comité de redacción.

"Un enfoque fue la prevención de la IC mediante la optimización del control de la presión arterial y la adherencia a un estilo de vida saludable".

Las etapas ACC/AHA de la insuficiencia cardíaca enfatizan desde la A a la D el desarrollo y la progresión de la enfermedad. Las etapas avanzadas indican enfermedad más grave y una tasa de supervivencia reducida.

La nueva guía las revisó para identificar de manera temprana los factores de riesgo de IC (etapa A) y para brindar tratamiento que se anticipen a cambios estructurales o signos de disminución de la función cardíaca, antes de la IC (etapa B).

Las etapas comprenden:

A- en riesgo de IC. En riesgo pero sin síntomas, cardiopatía estructural o análisis de sangre que indiquen lesión del músculo cardíaco.
Esto incluye a personas con presión arterial alta, diabetes, síndrome metabólico y obesidad, exposición a medicamentos o tratamientos que puedan afectar el corazón (es decir, medicamentos de quimioterapia) o riesgo hereditario de IC.

B- Pre-HF. Sin síntomas o signos de IC, pero evidencia de uno de los siguientes: enfermedad cardíaca estructural, como fracción de eyección reducida, agrandamiento del músculo cardíaco, anomalías en la contracción del músculo cardíaco o enfermedad de las válvulas; presiones de llenado con medidas aumentadas mediante ultrasonido; o factores de riesgo de la etapa A más niveles elevados de péptido natriurético tipo B o troponina cardíaca persistentemente elevada, indicadora de lesión del músculo cardíaco.

C- IC sintomática. Cardiopatía estructural con síntomas actuales o previos de IC que incluyen dificultad para respirar, tos persistente, hinchazón (en las piernas, pies, abdomen), fatiga y náuseas.

D- IC avanzada. IC con síntomas que interfieren con la vida diaria, difíciles de controlar que acarrean hospitalizaciones recurrentes a pesar de la terapia médica continua dirigida por las guías.

La clasificación de la New York Heart Association (Clase I – IV) se utiliza cuando las personas alcanzan una IC sintomática (etapa C) o avanzada (etapa D), para describir su capacidad funcional y determinar las estrategias de tratamiento.

Con aproximadamente 121,5 millones de personas en los EE. UU. con presión arterial alta, 100 millones con obesidad y 28 millones con diabetes, una gran proporción de la población de los EE. UU. puede clasificarse como etapa A y en riesgo de IC.
Para las personas en esta categoría, las últimas guías recomiendan una presión arterial normal en reposo debe por debajo de 120/80 mmHg.
Se recomienda que las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida o con alto riesgo cardiovascular consideren los medicamentos SGLT2i que demostraron mejorar la supervivencia en estas poblaciones.

En general, para reducir el riesgo de IC las guías recomiendan los pilares de la prevención de enfermedades cardiovasculares: hábitos de vida saludables como la actividad física y alimentos saludables, evitar el tabaquismo y mantener un peso saludable.

Si bien las recomendaciones de la etapa A (en riesgo) también se aplican a quienes se encuentran en la etapa B, las personas que tienen pre-IC tienen la oportunidad de incorporar medicamentos adicionales para prevenir la IC sintomática.
Para las personas con insuficiencia cardíaca en etapa B con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤40 %, se deben usar inhibidores de la ECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o ACEi) para prevenir el desarrollo de síntomas de IC.

Los bloqueadores de los receptores de angiotensina se pueden recetar para personas con intolerancia o contraindicación a los ACEi.

Ambos medicamentos ayudan a relajar los vasos sanguíneos y reducen la presión arterial. Las estatinas para reducir el colesterol se recomiendan a los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o síndrome coronario agudo.

Las personas que han progresado a la etapa C con síntomas de IC deben recibir atención de equipos multidisciplinarios para facilitar la terapia médica dirigida por las guías y el apoyo de autocuidado para aprender a controlar los síntomas.

El apoyo para el autocuidado incluye comprender la importancia de tomar los medicamentos según las indicaciones y mantener comportamientos saludables, como restringir la ingesta de sodio y mantenerse físicamente activo.
También deben saber cómo controlarse a sí mismos en busca de signos de empeoramiento de la IC y cómo comportarse ante sus manifestaciones.

Se recomiendan exámenes de detección para identificar posibles barreras médicas o sociales del autocuidado efectivo, así como educación y apoyo para reducir la rehospitalización y mejorar la supervivencia.

Las personas con IC en etapa C deben estar completamente vacunadas contra enfermedades respiratorias, incluida la COVID-19.

“En los últimos años hubo un aumento en la ciencia rigurosa que evalúa la mejor manera de tratar la IC sintomática. Con esta nueva guía, el comité de redacción desea informar mejores opciones de tratamiento para un número más amplio de pacientes con IC”, dijo Heidenreich.

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI, por sus siglas en inglés) informa el pronóstico y los tratamientos de respuesta para las personas con IC.
Una FEVI de ≥50-55% como porcentaje de sangre que se bombea fuera del ventrículo izquierdo se se considera normal.

Para las personas con IC en etapa C, la nueva guía redefine las cuatro clasificaciones actuales de IC basadas en la FEVI:
La IC con FEVI reducida incluye a las personas con FEVI ≤40%.
La IC con FEVI mejorada incluye individuos con la FEVI anterior ≤40 % y una medición de seguimiento de FEVI >40 %.
La IC con FEVI levemente reducida incluye personas con FEVI 41-49% y evidencia de aumento de las presiones de llenado del VI.
La IC con FEVI preservada incluye individuos con FEVI ≥50 % y evidencia de aumento de las presiones de llenado del VI.

“Después de una evaluación cuidadosa de la nueva evidencia, la terapia médica dirigida por las pautas comprende ahora cuatro clases de medicamentos que incluyen inhibidores de SGLT-2. Con independencia del estado de la diabetes, los ensayos DAPA-HF y EMPEROR-HF demostraron el beneficio de tratar con inhibidores de SGLT-2 a pacientes con FEVI reducida, mostrando una reducción del 30 % en la rehospitalización por IC. Este es un gran paso adelante en la reducción de las tasas de mortalidad en esta población vulnerable”, dijo Biykem Bozkurt, MD, PhD, vicepresidente del comité de redacción de la guía.

El tratamiento farmacológico para personas con FEVI reducida incluye cuatro clases de medicamentos, además de los diuréticos que se recomiendan para pacientes con retención de líquidos:
se recomienda el uso de inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNi), y si no es factible, el uso de ACEi.
Los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se aconsejan en pacientes con intolerancia o posibles reacciones adversas a los medicamentos ACEi. También se recomiendan los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) o los bloqueadores beta como en la guía anterior.

Los SGLT2i ahora se recomiendan para personas con FEVI reducida crónica sintomática, independientemente de la presencia de diabetes tipo 2.

Los individuos con fracción de eyección levemente reducida o aquellos con 41-49% de fracción de eyección del ventrículo izquierdo deben tratarse primero con un SGLT2i junto con diuréticos según sea necesario.
ARNi, ACEi, BRA, ARM y betabloqueantes se consideran recomendaciones más débiles en esta población, ya que la evidencia es menos sólida.
Como la FEVI puede cambiar con el tiempo, las personas con  fracción de eyección levemente reducida deben repetir las evaluaciones de la FEVI.

Las personas con fracción de eyección preservada e hipertensión deben apuntar a objetivos de presión arterial de acuerdo con las guías clínicas.
Para las personas con fracción de eyección preservada, SGLT2i puede ser beneficioso para disminuir la hospitalización por HF y la mortalidad cardiovascular.
El manejo de la fibrilación auricular también puede mejorar los síntomas. En individuos selectos con HFpEF, es posible considerar ARM, BRA y ARNi, particularmente entre personas con LVEF en el extremo inferior del espectro de fracción de eyección preservada.

La guía también incluye recomendaciones para dispositivos cardíacos implantables y terapia de revascularización cardíaca, diagnóstico y tratamiento de amiloidosis cardíaca, referencias especializadas para personas con insuficiencia cardíaca avanzada en estadio D y recomendaciones para el manejo de la fibrilación auricular y la enfermedad cardíaca valvular en insuficiencia cardíaca y cardio-oncología.

Esta nueva guía para el manejo de la insuficiencia cardíaca reemplaza la de ACCF/AHA y CC/AHA/HFSA, publicadas en 2013 y 2017, respectivamente. 

La guía está dirigida a todos los médicos que participan en el cuidado de personas con enfermedades cardiovasculares con o sin IC.

La “ Guía 2022 AHA/ACC/HFSA para el manejo de la IC” se publicó ayer simultáneamente en el Journal of the American College of Cardiology*, colección insignia de la American Heart Association y en las revistas Circulation y Journal of Cardiac Failure.


* Journal of the American College of Cardiology
2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines
Writing Committee Members: Paul A.Heidenreich, BiykemBozkurt, DavidAguilar, Larry A.Allen, Joni J.Byun, Monica M.Colvin, AnitaDeswal, et al
1 de Abril, 2022
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735109721083959?via%3Dihub