Autor del informe
Jaime Javier Cantú Pompa 
Práctica privada,

Se estima que del 20-40% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tendrán alguna manifestación extraintestinal. Las manifestaciones que aquejan al sistema musculoesquelético son de las más frecuentes. A resaltar, en algunas series hasta el 30% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pueden llegar a tener osteoporosis u osteopenia. El presente trabajo que se comenta enfatiza y recuerda la importancia de abordar al paciente con enfermedad inflamatoria intestinal de forma holística y multidisciplinar. Por lo que existe la necesidad de abordar y considerar que es una población principalmente vulnerable a fracturas asociadas con osteoporosis. Al momento de considerar el incremento del riesgo, este tiene una naturaleza multifactorial, teniendo en cuenta factores generales y asociados a la patología. De interés son aquellos factores

relacionados a la enfermedad inflamatoria intestinal los cuales son: liberación de citocinas, alteraciones en la absorción intestinal y el tratamiento o terapia. La liberación de citocinas asociada con la actividad de la enfermedad disminuye la salud ósea mediante efectos pleiotrópicos que finalmente impactan incrementando la osteoclastogénesis.
  Se encuentran una serie de interrogantes que tanto el artículo como la evidencia actual no resuelven. ¿De qué forma y con qué periodicidad se debe evaluar a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal para osteoporosis u osteopenia? ¿Las recomendaciones emitidas para la población sin estás enfermedades son generalizables a este grupo? ¿Cuál es la utilidad de la herramienta FRAX en la estimación del riesgo de fracturas en esta población?   Dejando de lado estás consideraciones, la meta final es la prevención de fracturas en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Para ello se dispone de diversas vertientes de tratamiento como lo son la suplementación de vitamina D, actividad física y considerar tratamiento con bifosfonatos o inhibidor RANKL, además del tratamiento subyacente de la enfermedad y optimizar el uso de glucocorticoides. Los bifosfonatos se han demostrados seguros en los pacientes con enfermedad inflamatorio intestinal, sin embargo, debido a que algunos de ellos se administran por vía oral y considerando que se pudiera existir alteración en su absorción, existe un potencial beneficio teórico para aquellos que se administran por vía intravenosa. Referente a denosumab aún no se cuenta con demasiada información en este grupo de pacientes pero el artículo comenta que no se asocia con incremento en recaídas o infecciones. Quizás un inconveniente con denosumab es el efecto de rebote con su suspensión. La consideración del tiempo y la secuencia de elección del tratamiento aún es cuestión de estudio. El plan de tratamiento debe ser individualizado a cada paciente en base a sus características propias y asociadas con la enfermedad. Existen otras opciones de tratamiento pero la evidencia disponible en la población con enfermedad inflamatoria intestinal es escasa para mejorar la salud ósea.

Autor del informe
Esteban Hamilton Berti 
Médico Especialista en Hipertensión Arterial, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela

Revisando el trabajo Entrenamiento Físico y Rehabilitación en la Hipertensión Pulmonar Crónica Tromboembólica, que es una revisión sistemática y metanálisis sobre hipertensión pulmonar crónica tromboembólica, no estoy de acuerdo con las conclusiones que en el mismo se establecen; ya que se llega a la conclusión que el entrenamiento físico y rehabilitación mejoran las condiciones de salud en los pacientes con dicha enfermedad crónica. Esta aseveración no sería completamente cierta. La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica que se caracteriza por ser de manejo terapéutico múltiple y no solo con entrenamiento físico y rehabilitación. El tratamiento de elección para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica es la endarterectomía o la angioplastia con balón. Cuando los pacientes son inoperables o el tromboembolismo es persistente, se utilizan varios tratamientos

médicos que mencionamos a continuación como: inhibidores de la fosfodiesterasas tipo 5, estimuladores de la guanidilciclasa soluble, análogos de la prostaciclina y antagonistas de los receptores de endotelina. En los diversos estudios clínicos realizados con dichos medicamentos se tomaron como parámetros de mejoría clínica, la prueba de caminata de 6 minutos (PC6M), velocidad máxima de oxigeno (VO2 max), proHormona de péptido natriurético cerebral N terminal (proPNC NT), resistencia vascular pulmonar (RVP) y calidad de vida. Estos valores serían los mismos parámetros que se toman en cuenta en el trabajo de revisión sistemática y metanálisis, para concluir que hay mejoría de los pacientes con entrenamiento físico y rehabilitación. En el estudio realizado con el inhibidor de fosfodiesterasa tipo5 se uso el sildenafil entre los años 2004 y 2007, se comparó sildenafil y placebo por 12 semanas para determinar cambios en el PC6M, proPNC NT, RVP y calidad de vida, luego se continuo por 12 meses solo con sildenafil. A las 12 semanas no hubo diferencias significativas, pero a los 12 meses hubo una mejoría en PC6M proPNC NT RPV y calidad de vida. En el estudio CHEST1 se uso un estimulador de la guanidilciclasa, el riociguat. En este estudio se buscaron los mismos parámetros que el estudio anterior, comparando riociguat con placebo. Buscando cambios en el PC6M, proPNC NT y RPV a las 16 semanas. A la semana 16 el riociguat mejoro el PC6M en +46 m (95%CI 25ª 67; p< 0.001) el riociguat mejoró varios parámetros como proPNC NT, RPV, presión arterial media pulmonar e índice cardiaco. El riociguat está aprobado en Estados Unidos y Europa como medicamento para mejorar la capacidad de ejercicio en adultos, con hipertensión pulmonar crónica tromboembólica. Ya sea con pacientes inoperables o con tromboembolismo persistente. En el estudio MERIT 1 realizado entre los años 2014 y 2016 se utilizó un antagonista de los receptores de endotelina, el macitentam. En este estudio se comparo con placebo durante 24 semanas el efecto en el PC6M fue de +34m, el efecto en la RPV fue de 0,84 (95% CI: 0.70 a 0.99; P=?0.041). Aunque el macitentam hasta ahora no ha sido aprobado para mejorar la capacidad de ejercicio en Estados Unidos ni en Europa. En el estudio CTREPH se utilizó un análogo de la prostaciclina como el treprostinil. Este estudio con treprostinil fue realizado entre 2009 y 2016 con 105 pacientes, el efecto en el PC6M fue de +40,7 m (95%CI 15,9 a 65,5; P= 0,0016). La formula de treprostinil en infusión intravenosa fue aprobada en Europa, para mejorar la capacidad de ejercicio en pacientes con tromboembolismo inoperable o persistente posterior a tratamiento quirúrgico, aunque no ha sido aprobado en Estados Unidos todavía. Por lo anteriormente expuesto se puede llegar a la conclusión que para mejorar la hipertensión pulmonar crónica tromboembólica no se amerita entrenamiento físico y rehabilitación solo, sino una combinación de tratamiento quirúrgico en primera instancia, si persiste en tromboembolismo o si es inoperable, se utilizan diferentes medicamentos para mejorar la capacidad de ejercicio, adicionalmente se utiliza la actividad física y rehabilitación. Pero concluir que la actividad física y rehabilitación mejora el tromboembolismo pulmonar crónico no es exactamente correcto. Decir la actividad física y rehabilitación es un coadyudante del tratamiento de la hipertensión pulmonar crónica tromboembólica, junto con el tratamiento quirúrgico y farmacológico. Es la forma más aceptable de orientar las conclusiones de este trabajo.

Autor del informe
Diego Costa 
Cardiólogo, Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La hipertensión pulmonar es una condición infrecuente, con una prevalencia de 15 casos por millón. No obstante, su impacto en la sociedad y sistema de salud es considerable, debido a su mal pronóstico con una expectativa de vida promedio de alrededor de 3 años, y a los costos elevados de su tratamiento. Asimismo, la calidad de vida de los pacientes que la presentan se ve significativamente deteriorada.
En muchas patologías cardiovasculares y respiratorias, la rehabilitación y el ejercicio son una piedra angular del tratamiento. En la insuficiencia cardíaca, la enfermedad coronaria y la enfermedad pulmonar ha demostrado mejorar múltiples parámetros clínicos, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Sin embargo, la hipertensión pulmonar tradicionalmente se consideró una contraindicación para el ejercicio debido

a creerse que existe un riesgo elevado de muerte súbita y exacerbación de la enfermedad. Recientemente, se han llevado a cabo estudios para evaluar el impacto del ejercicio en la hipertensión pulmonar; Xiaomei Zeng y col. han reunido la evidencia existente al respecto en trabajo de excelente calidad metodológica titulado: Effectiveness and safety of exercise training and rehabilitation in pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis. En este metanálisis, los autores reunieron los datos de 651 pacientes que participaron de 17 estudios, tanto observacionales como de intervención aleatorizados, en los cuales se evaluó la efectividad y la seguridad del ejercicio y la rehabilitación en pacientes con hipertensión pulmonar. Los tipos de ejercicios en los estudios variaron desde actividades aeróbicas de baja carga, ejercicios respiratorios y ejercicios de resistencia. El programa de ejercicio más utilizado fue el descrito por Mereles y col. En la mayoría de los casos el programa de rehabilitación fue iniciado dentro del ámbito hospitalario, y continuado luego de manera ambulatoria o en el domicilio. En cuanto a la presencia de sesgos, se consideró en general baja, destacándose sobre todo la presencia de sesgo de rendimiento, debido a no poder cegar la intervención a los pacientes y al personal de salud. Según los resultados generales, y ejercicio en los pacientes con hipertensión pulmonar fue claramente beneficioso. Se logró una mejoría promedio de la distancia recorrida caminada en 6 minutos de 64.75 metros. Esto es similar o más de lo que se ha logrado con tratamientos tales como el ambrisentán (39 metros a las 48 semanas en el estudio ARIES 2) o el treprostinil (23 metros a las 12 semanas). También se observó una notable mejoría del consumo de oxígeno pico, de 1.37 mL/min/kg. Además, se pudo verificar una mejoría significativa de la calidad de vida de los pacientes. Es notable, por otro lado, que el ejercicio logró su efecto por sobre el tratamiento médico completo, que había sido ya instaurado en la mayoría de los casos. Lo más destacable es lo seguro que fueron los programas de entrenamiento, con una incidencia de eventos adversos totales de 3.46%, de los cuales ninguno fue grave, como progresión de los síntomas, falla cardíaca o muerte. Esto demuestra que la hipertensión pulmonar ciertamente no es una contraindicación para el ejercicio supervisado.
Puede concluirse que los programas de rehabilitación y ejercicio muy probablemente tengan un efecto beneficioso agregado al de la medicación para hipertensión pulmonar, con una magnitud de efecto comparable o mayor, y que son muy seguros. Sin embargo, es necesario recalcar que a pesar de la existencia de varios estudios de pequeño tamaño positivos y con resultados coherentes, resaltados en este metanálisis, no existen estudios multicéntricos aleatorizados de gran tamaño que puedan dar mayor certeza sobre los efectos de esta intervención.

Autor del informe
María Luz Gunturiz Albarracín 
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

Introducción

En la actualidad existe mucha controversia sobre la eficacia de las vacunas contra COVID-19 y de las complicaciones y los potenciales efectos adversos que estas ocasionan. Dentro de las reacciones comunes posibles han sido descritos el dolor en el lugar de la inyección, cansancio, dolor de cabeza, dolor muscular, escalofríos, dolor en las articulaciones y fiebre.
Por su parte, dentro de las complicaciones postvacunación más preocupantes y más registradas a nivel mundial se encuentran aquellas relacionadas a lo cardiovascular, accidente cerebrovascular hemorrágico, accidente cerebrovascular isquémico o embolia pulmonar, entre otros. A nivel cardíaco se han realizado varios estudios en diferentes países enfocados en la ocurrencia de infarto agudo del miocardio, pericarditis, arritmias cardiacas asociados a la vacunación contra COVID-19. Debido a esto, los CDC

están monitoreando rutinariamente los informes de casos de miocarditis y pericarditis después de la vacunación contra el COVID-19. Dicho monitoreo incluye entre otros, la revisión de datos y registros médicos y la evaluación de la relación con la vacunación contra el COVID-19.¹ Es de mencionar que desde los inicios de la pandemia se registraron síntomas asociados con el virus SARS-CoV-2 que incluyen entre muchos otros, la afectación al miocardio y miocarditis. En casos mortales esporádicos las autopsias han mostrado infiltración del miocardio por células inflamatorias mononucleares. De igual forma, en muchos pacientes hospitalizados por COVID-19 se reportó daño cardiaco definido por elevación de la troponina ultrasensible, cifras más altas de leucocitos, proteína C reactiva y procalcitonina, distrés respiratorio, entre otros. En una gran serie de 44 672 pacientes con COVID-19 de China un 4,2% de los pacientes tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular de base. En estos pacientes se agrupó un 22,7% de todos los casos fatales. La mortalidad en pacientes con hipertensión fue el 6%, en pacientes con diabetes el 7,3% y en pacientes con enfermedad respiratoria crónica el 6,3%. En series más pequeñas se ha comprobado que entre pacientes ingresados con COVID-19 el porcentaje de pacientes con antecedentes cardiovasculares llega hasta el 40%, incluyendo enfermedad cardiovascular (15%), hipertensión (15%) y diabetes (20%). ^{2, 3} En el artículo comentado, Patone y col⁴, mencionan que en el Reino Unido, la vacunación contra el SARS-CoV-2 en adultos se asoció con un pequeño aumento en el riesgo de miocarditis dentro de una semana de recibir la primera dosis de las vacunas de adenovirus y ARNm, y después de la segunda dosis de ambas vacunas de ARNm. Por el contrario, como se mencionó anteriormente, la infección por SARS-CoV-2 se asoció con un aumento sustancial del riesgo de hospitalización o muerte por miocarditis, pericarditis y arritmia cardíaca.⁴
Para Francia, Jabagi y col.⁵ quienes realizaron su estudio en personas mayores de 75 años, reportaron que entre los sujetos que recibieron al menos una dosis, el 7.8% tuvo una prueba de SARS-CoV-2 positiva y que durante el período de estudio se presentaron 1.615 y 1.574 ingresos o muertes relacionadas con miocarditis y pericarditis, respectivamente y 385. 508 relacionadas con arritmias cardíacas. Las características de los individuos con miocarditis, pericarditis y arritmias cardíacas desde el día uno a 28 días posteriores a la vacunación difirieron según la afección y según la vacuna administrada. En este mismo estudio se estimaron dos, uno y seis eventos de miocarditis por cada millón de personas vacunadas con ChAdOx1 (vacuna de vector adenoviral desarrollada por el Instituto Jenner de la Universidad de Oxford), BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) y ARNm-1273 (Moderna), respectivamente, en los 28 días posteriores a la primera dosis y diez eventos de miocarditis adicionales por cada millón de vacunados en los 28 días posteriores a la segunda dosis de ARNm-1273. Esto se compara con 40 eventos adicionales de miocarditis por cada millón de pacientes en los 28 días posteriores a una prueba positiva de SARS-CoV-2. Además, se observó un mayor riesgo de pericarditis y arritmias cardíacas después de una prueba de SARS-CoV-2 positiva. No se observaron asociaciones similares con ninguna de las vacunas COVID-19, aparte de un mayor riesgo de arritmia después de una segunda dosis de ARNm-1273. Los análisis de subgrupos por edad demostraron que el mayor riesgo de miocarditis asociado con las dos vacunas de ARNm estaba presente solo en los sujetos menores de 40 años. Es de anotar que todos estos datos se obtuvieron con un intervalo de confianza del 95%.⁵ Por su parte, en estudios israelíes y estadounidenses se informó que las personas que recibieron la vacuna BNT162b2 no tenían un mayor riesgo de infarto de miocardio, embolia pulmonar o eventos cerebro vasculares a los 21 y 42 días posteriores a la vacunación. Sin embargo, al eliminar el efecto de los factores de confusión invariantes en el tiempo, este estudio proporciona más evidencia sobre el riesgo de eventos adversos cardiovasculares graves en las personas mayores.^{6, 7}
En este contexto, e independientemente de los efectos adversos reportados para cada tipo de vacuna, las personas con enfermedades cardíacas, ataques cerebrales, con factores de riesgo de enfermedades cardíacas y patologías cerebrales y otras comorbilidades, tienen riesgos mucho mayores por el virus que por la vacuna, asi que la recomendación es que estas personas deben vacunarse a pesar de las potenciales molestias o complicaciones descritas. Referencias bibliográficas: 1. CDC. Casos de miocarditis y pericarditis posteriores a la administración de una vacuna de ARNm contra el COVID-19. Disponible en:https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/safety/myocarditis.html. Acceso: enero de 2022. 2. Gómez de Diego JJ. Coronavirus: posibles efectos en el sistema cardiovascular. Disponible en: https://secardiologia.es/blog/11499-coronavirus-posibles-efectos-en-el-sistema-cardiovascular. Acceso: enero de 2022. 3. Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, Vardeny O. PotentialEffects of Coronavirusesonthe Cardiovascular System: A Review. JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1286.
4. Patone M, Mei XW, Handunnetthi L, et al. Risks of myocarditis, pericarditis, and cardiacarrhythmiasassociatedwith COVID-19 vaccinationor SARS-CoV-2 infection. NatMed (2021). https://doi.org/10.1038/s41591-021-01630-0 5. Jabagi MJ, Botton J, Bertrand,Weill A, Farrington P, Zureik M, Dray-Spira R.MyocardialInfarction, Stroke, and PulmonaryEmbolismAfter BNT162b2 mRNA COVID-19 Vaccine in PeopleAged 75 YearsorOlderJAMA. 2022;327(1):80-82. doi:10.1001/jama.2021.21699.
6. Barda N?, Dagan N?, Ben-Shlomo Y?, et al. Safety of the BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine in a nationwidesetting. ? N Engl J Med. 2021;385(12):1078-1090. doi:10.1056/NEJMoa2110475 7. Klein NP?, Lewis N?, Goddard K?, et al. Surveillancefor adverse eventsafter COVID-19 mRNAvaccination.JAMA. 2021;326(14):1390-1399. doi:10.1001/jama.2021.15072

Autor del informe
Alejandra Elizalde Cremonte 
Prof. Titular Cl. Obstétrica, Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina

El título del artículo permite claramente prever el contenido que se desarrollará en el mismo. En su introducción, se realiza una revisión breve de la historia de la afectación que el COVID-19 provoca en el embarazo, desde, cuando se pensaba que no producía ningún efecto adverso sobre la embarazada o el producto de la gestación, hasta el día de hoy, cuando ya comenzaron a aparecer trabajos que demuestran la importancia de la relación de la enfermedad y los resultados perinatales adversos, aunque aún siguen habiendo dudas con respecto a lo que podría generar la enfermedad en el feto, ya existe evidencia de lesiones incluso neurológicas, que si bien no han sido demostradas dado el tiempo de evolución desde su aparición, su efecto deletéreo

se presume importante. Los estudios utilizados para desarrollar esta revisión, son concretos en su mayoría con respecto a los efectos negativos del COVID-19 no sólo en la madre, en la que produce el aumento de patologías sino también su agravamiento, sino también los efectos fuertemente asociados a nacimiento pretérmino, de edad y de peso (partos prematuros y recién nacidos pequeños para la edad gestacional, probablemente por efecto directo de la lesión provocada por el virus y efecto secundario a la patología materna que desencadena y agrava: HTA, DBT, etc.), mortalidad perinatal y mayor índice de cesáreas. El trabajo es científicamente sólido y coherente, habiendo realizado un exhaustivo análisis y búsqueda de la información que permitió elaborarlo con seriedad. Los criterios de inclusión y exclusión son los adecuados para esta revisión sistemática. Los datos están presentados de forma clara y concisa, la redacción es apropiada al nivel esperado. Se trata de un tema actual y pertinente, y las conclusiones se derivan de los datos hallados y evaluados.
El análisis nos permite confirmar que si bien se deben continuar los estudios y seguimientos de los pacientes (madres e hijos) afectados por el virus, hay una muy fuerte relación entre la aparición de preeclampsia, tromboembolismo, parto pretérmino, diabetes gestacional y mal resultado perinatal (morbimortalidad materna y feto neonatal). Las referencias bibliográficas cumplen con la exactitud, pertinencia y actualidad requeridas para este trabajo.