Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Informes comentados

dispuestos por fecha de ingreso a SIIC

Informe
Autor del informe original
JR González-Juanatey
Institución: Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela,
Santiago de Compostela España

Eficacia de la Polipíldora CNIC en la Prevención Secundaria de Eventos Cardiovasculares Mayores Recurrentes
Los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica previa tienen un alto riesgo de eventos cardiovasculares agudos mayores recurrentes. La polipíldora CNIC, diseñada por el Centro Nacional de Enfermedades Cardiovasculares (CNIC) de España, contiene aspirina, atorvastatina y ramipril, está aprobada para su uso en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/171771

Comentario
Autor del informe
Lucía Victoria Campos Cervera(1) Marcelo Sergio Trivi(2)  

(1) Médica Residente de Cardiología, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
(2) Jefe de Medicina Cardiovascular, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina


La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en el mundo y la aterosclerosis su causa primaria. Tiene un origen multifactorial que incluye factores de riesgo modificables como hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes y el estado protrombótico, entre otros. Es por ello que resulta crucial un adecuado control de todos ellos. En este contexto surge la pregunta del trabajo que aquí discutimos: The CNIC-Polypill Reduces Recurrent Major Cardiovascular Events in Real-life Secondary Prevention Patients in Spain: The NEPTUNO Study1 de si una polipíldora que incluye atorvastatina 20 o 40 mg, aspirina 100 mg y ramipril 2.5/5/10 mg, en comparación con otras tres ramas, se asocia con una reducción de eventos cardiovasculares mayores (MACE) a dos años de seguimiento. Las estrategias que compararon
fueron: una que incluye los componentes de la polipíldora por separado, otra con fármacos equivalentes a los de la polipíldora y la última que involucra otras combinaciones de fármacos. Se trata de un estudio retrospectivo, analítico de una base de datos electrónica durante los años 2015 a 2018 en España, que incluyó pacientes con diagnóstico de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica). El tema primario fue la incidencia de un evento final combinado a dos años y los puntos finales secundarios fueron tiempo hasta la recurrencia de un evento cardiovascular o muerte, tensión arterial, colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y persistencia del tratamiento, ésta última definida como tiempo sin abandono del tratamiento y sin cambio a la medicación a 30 días. Debido a que las muestras no eran homogéneas, estas fueron apareadas según un puntaje de propensión (que incluyó 23 variables clínicas) para minimizar los posibles factores de confusión y permitir la comparación entre los grupos. Se analizaron los datos de 6456 pacientes, 1614 en cada rama. De los pacientes evaluados, más del 50% eran hombres hipertensos, con un 26% de diabéticos. Entre los resultados se destaca que a los dos años de seguimiento los pacientes que se encontraban en la rama de la polipíldora habían tenido una reducción del punto final primario en comparación con las otras tres ramas (p < 0.001). Los investigadores hallaron que la edad, más un caso cardiovascular previo, la persistencia del tratamiento y la diabetes eran factores independientes de nuevos eventos. Respecto de los puntos finales secundarios la polipíldora mostró un mejor control de los factores de riesgo con reducción de las presiones sistólicas y diastólicas y del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc), un aumento del tiempo a la recurrencia de eventos cardiovasculares y presentó mayor porcentaje de persistencia del tratamiento. Lo que nos muestra este estudio es que el uso de la polipíldora, en comparación con otras tres estrategias terapéuticas, reduce los eventos cardiovasculares mayores y mejora el control de los factores de riesgo en un seguimiento a dos años. Esto parece estar en relación con la mayor adhesión informada con dicha estrategia. Es importante remarcar el carácter retrospectivo y analítico de la base de datos utilizada en este estudio, la cual limita la interpretación de los resultados, ya que fue realizada con una base clínica electrónica por lo que algunos ajustes o modificaciones en las dosis y la persistencia al tratamiento pueden no haber estado reflejados en ella. Por otro lado, al existir distintas formulaciones de la polipíldora y no especificar en el análisis la dosis de cada uno puede haber ocurrido que las estrategias terapéuticas no hayan sido equivalentes. Sin embargo, los hallazgos del estudio coinciden con otros que analizan los resultados de la polipíldora comparado con los fármacos por separado. Así como el estudio SECURE dirigido por Valentin Fuster (autor de ambos trabajos), prospectivo y aleatorizado, llegó a conclusiones similares.2 La polipíldora, que se diseñó primariamente para la prevención primaria aparece como una alternativa interesante para la prevención secundaria.
Copyright © SIIC, 2022 Referencias Bibliográficas
González-Juanatey JR, Cordero A, Fuster V y col. The CNIC-Polypill reduces recurrent major cardiovascular events in real-life secondary prevention patients in Spain: The NEPTUNO study. Int J Cardiol Aug 361:116-123, 2022. doi:10.1016/j.ijcard.2022.05.015. Epub 2022 May 13. PMID: 35569611.
Castellano JM, Pocock SJ, Fuster V y col. Polypill strategy in secondary cardiovascular prevention. N Engl J Med 387(11):967-977, 2022.

Palabras Clave
presión arterial, eventos cardiovasculares, polipíldora-CNIC, prevención secundaria, eficacia
Especialidades
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Informe
Autor del informe original
G Uitenbosch
Institución: University of Aberdeen,
Aberdeen Reino Unido

Uso de Anestesia Total por Vía Intravenosa
La decisión del uso de anestesia total por vía intravenosa en gran medida se atribuye a qué es mejor para el paciente, tanto en términos de experiencia personal como de beneficio fisiológico.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/170805

Comentario
Autor del informe
Orlando Carrillo Torres(1) Claudia Ivonne Gutiérrez Román(2)  

(1) Intensivista Adscrito al Servicio de Anestesiología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
(2) Algólogapediátra Adscrita al Servicio de Anestesiología, Hospital Torre Médica "Del Valle", México DF, México


El artículo Expert Multinational Consensus Statement for Total Intravenous Anaesthesia (TIVA) Using the Delphi Method explora la opinión de diferentes médicos ante la posibilidad de realizar un tipo de anestesia sistémica llamada anestesia total vía intravenosa (ATVI). Realizaron la recopilación de datos basándose en la metodología Delphi, que ha demostrado favorecer la investigación en el área de las ciencias de la salud, ya que no requerir de la presencia física de los expertos, al gestionar la dinámica del manejo de la información a través de correo postal o vía internet. Otra ventaja de esta metodología es que se puede realizar en cualquier momento, con lo que los profesionales no están limitados por una agenda y sin presencia de un monitor, con lo que
se disminuyen los sesgos. El artículo comienza con la premisa de que la ventaja de la ATVI se basa en la disminución en contaminación ambiental, comparado con el uso de agentes inhalados en la anestesia general balanceada; efecto positivo en la fisiología del paciente y disminución en complicaciones oncológicas (todo ello avalado por varios artículos que han sido publicado en diversos medios informativos). Finalmente, la conclusión es que, al menos en casi 30 médicos encuestados, apostaron por el uso de anestesia total por vía intravenosa, debido a que es mejor para el paciente, tanto en términos de experiencia personal como de beneficio fisiológico.
El artículo en cuestión, al ser un estudio que busca conocer las preferencias y motivos del uso de una técnica anestésica, o sea, un estudio exploratorio y generador de preguntas de investigación; cumple con el propósito, aunque tiende a colocar a esta técnica como la que mejores resultados le provoca al ambiente y al paciente, lo cual es discutible. Otro cuestionamiento posible que se puede realizar, es que presenta la experiencia solamente de 29 anestesiólogos, siendo una población muy pequeña de anestesiólogos. Finalmente, en otros puntos, es un estudio novedoso al dirigirse a los anestesiólogos y su experiencia con una metodología aplicada por medio de la tecnología electrónica y sin necesidad de datos tomados de pacientes por lo que no incumple ningún aspecto bioético. En cuanto a relevancia, hace falta explorar con la misma metodología, la opinión de otros médicos especialistas para poder dar un mayor sustento a las premisas encontradas y así poder llegar a conclusiones más sostenibles.
Copyright © SIIC, 2022

Palabras Clave
TIVA, anestesia perioperativa, anestesia intravenosa, anestesia inhalada, técnica de anestesia
Especialidades
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Informe
Autor del informe original
HJ Joo
Institución: Korea University Anam Hospital,
Seoul Corea del Sur

Las Combinaciones en Dosis Fijas para Tratar la Hipertensión
Las combinaciones en dosis fija de amlodipina/losartán, y en particular la combinación de amlodipina/losartán/rosuvastatina, han demostrado ser eficaces y seguras para tratar la hipertensión y su principal comorbilidad, la dislipemia.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169572

Comentario
Autor del informe
Diego Picchio 
Coordinador del Departamento de Cardiología, Instituto Polumedyc, Santa Rosa, Argentina


El tratamiento eficaz de la presión arterial (PA) alta representa una estrategia clave para reducir la carga de enfermedades cardiovasculares relacionadas con la hipertensión, principalmente el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. Sin embargo, a pesar de que estos conceptos están bien establecidos, la hipertensión sigue estando mal controlada en todo el mundo. La terapia con un solo fármaco, incluso cuando se titula a dosis máxima, es, en el mejor de los casos, solo moderadamente eficaz para normalizar la PA en la hipertensión en estadio I o II y representa a la mayoría de la población hipertensa de la actualidad, lo cual es un problema que debe abordarse más allá de las consideraciones estrictamente clínicas y fisiopatológicas. De acuerdo con esto, y según
lo presentado en el artículo, “Las Combinaciones en Dosis Fijas para Tratar la Hipertensión”, consideramos 3 matices que deben resaltarse: El tiempo: en el control de la PA es de trascendental importancia, como lo marca el estudio VALUE, donde se resalta la necesidad de un rápido control, dado que el grupo mejor controlado (amlodipina) presentó menor riesgo de eventos entre el inicio del estudio y a los 3 meses. La terapia de combinación de dosis fija reduce con éxito la PA porque dos fármacos bloquean diferentes vías efectoras, cada uno de los cuales actúa normalmente en un sitio diferente.  Efectos adversos: dos fármacos pueden controlar mejor la actividad del sistema contrarregulador. Por lo tanto, el patrón de efectos adversos también difiere con la terapia de combinación de dosis fija, en parte porque generalmente se administra menos fármaco. Además, un componente de una terapia de combinación de dosis fija puede contrarrestar de manera eficaz la tendencia del otro a producir efectos adversos.
adhesión terapéutica: solo el 25% aproximadamente de los pacientes cuando salen de la consulta médica respetan el tratamiento indicado. Por lo que atacar la adhesión terapéutica sobre a base de combinar dos fármacos en un mismo comprimido es una herramienta alentadora.
Por lo tanto, el uso de combinaciones, se caracteriza por tasas más bajas de efectos secundarios relacionados con los medicamentos, mejor cumplimiento y adhesión terapéutica a los regímenes antihipertensivos prescritos que pueden contribuir a mejorar el control de la presión arterial y reducir las interrupciones de los antihipertensivos.
Estudios recientes han demostrado que las combinaciones de tres fármacos son muy eficaces, seguras y bien toleradas por los pacientes. Con la debilidad estadística principal de una baja recolección de pacientes, por lo tanto, es una fortaleza no menor de este ensayo que debe destacarse, siendo el estudio observacional con un muestreo importante, y entregando resultados positivos, para inclinarnos hacia el uso decombinación en dosis fijas. Son dos posturas las que deberíamos tomar, en primer lugar, seleccionar combinaciones a dosis fijas buscando lograr un control más rápido y mejor en términos numéricos ya que está fuertemente establecido que a mejor control de la presión arterial menor mortalidad. En segundo lugar, y no por ello menos importante, utilizar los resultados alentadores de este ensayo, para la conformación de estudios experimentales para lograr así obtener resultados con mayor peso estadístico. Copyright © SIIC, 2022

Palabras Clave
amlodipina, clortalidona, losartán, rosuvastatina, combinación de una sola pastilla
Especialidades
C.gif   F.gif        AP.gif   MF.gif   
Informe
Autor del informe original
X Wang
Institución: Ningbo University,
Ningbo China

Interacciones Beneficiosas entre Flora Intestinal y Sistema Inmunitario
En la actualidad ha habido dos grandes progresos en el campo de la regulación inmunitaria por parte de la microbiota intestinal. En primer lugar, se ha demostrado que los microbios intestinales regulan el microambiente del huésped. Por otro lado, la composición de la microbiota y de sus productos metabólicos tiene un impacto considerable en la respuesta inmune y las enfermedades asociados.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169839

Comentario
Autor del informe
Ana Irene Corominas 
Jefa del servicio de Bioquímica, Hospital Nacional Prof A. Posadas, Haedo, Argentina


El abordaje teórico para resolver temáticas complejas requiere que la capacidad de estudio e interpretación esté a un nivel similar a la dificultad de la cuestión a analizar, tal fue el caso de la relación entre la microbiota y el hombre.
Si bien se conoce hace décadas que coexistimos con una flora bacteriana, cuya presencia es necesaria en sitios específicos (y no en otros), y que ese balance está cuidado por el sistema inmune, llevó mucho tiempo identificar que no se trata de ponerle nombre a cada bacteria que integra esa “flora normal” si no estudiar qué vías metabólicas son las necesarias en ése espacio en particular.
Es así como la descripción de cada ecosistema normal (y por ende la consecuente definición de disbiosis),
a pesar de depender de cada población, en relación a su dieta y hábitos higiénicos culturales, utilización de antibióticos, etc., implica el mantenimiento de vías metabólicas específicas necesarias para el propio funcionamiento de cada órgano o sistema en particular. Aunque la proporción está discutida, queda claro que son más las células bacterianas que las eucariotas en cada cuerpo humano, y que esto tiene una funcionalidad operativa relacionada con nuestra fisiología normal y nuestro metabolismo.
En esta última década comenzamos a conocer que, además de tener órganos estériles y órganos colonizados, estas colonizaciones son estables, compuestas por grupos bacterianos (o cadenas metabólicas) específicas. Un desorden a este nivel (disbiosis, cambio en las especies o en las proporciones de las especies) o una pérdida de la flora (causada por ejemplo por el uso de antibióticos) conduce a algún tipo de desarreglo o incluso alguna patología (producida por el sobre crecimiento de alguna población bacteriana en particular, o la sobre infección por alguna bacteria patógena), o algún tipo de disfunción, por ejemplo la malabsorción de tal o cual molécula, sea ella nutriente o fármaco terapéutica.
De hecho, un desbalance de flora puede ser el indicador de estrés del órgano estudiado, o de un órgano distal, ya que se ha demostrado que existen similitudes o conexiones entre microbiotas de distintos órganos o sistemas. Por ejemplo, la descripción del balance del contenido bacteriano vaginal (que de hecho está compuesto por bacterias que apenas logramos cultivar) provee información acerca del estatus endocrinológico e inclusive de la evolución del embarazo de la paciente estudiada.
En particular, si estudiamos la relación entre la microbiota intestinal y el huésped, nos encontramos con un mecanismo de regulación de la inmunidad innata y adquirida, tanto a nivel de la barrera epitelial como a nivel de la maduración y selección de las células inmunológicas. Aunque también tiene un rol en la salud del sistema nervioso central, en cuanto a patologías psiquiátricas, alteraciones del sueño, neurológicas o neurodegenerativas.
La salud de la microbiota intestinal, en cuanto a su relación con el sistema inmunitario, tiene impacto en mecanismos de alergia, en el surgimiento de tumores; también la inflamación concomitante influye en los sistemas de absorción y puede redundar en la proliferación de procesos malignos.
El diagnóstico de un desbalance en la microbiota intestinal requiere un abordaje terapéutico: en ese sentido el rol de los probióticos se vuelve central. El tratamiento con probióticos, si bien es conocido y utilizado por culturas milenarias, ahora adquiere una relevancia en el ámbito científico y su translación correspondiente al ámbito clínico.
Si bien los mecanismos de la mejora en la salud observada ante la utilización de los probióticos aún están en fase de descripción y estudio, la relación entre esta mejoría, y la mejor manera de administración, en cuanto a tiempo, cantidad y calidad va a generar una mejora sustancial para la salud de los individuos y también una profundización en el conocimiento de los mecanismos de interrelación entre nuestras células eucariotas y nuestros huéspedes procariotas.
Copyright © SIIC, 2022

Palabras Clave
microbiota intestinal, probióticos, inmunidad, alergia alimentaria, animales libres de gérmenes
Especialidades
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Informe
Autor del informe original
A Frustaci
Institución: Sapienza University of Rome,
Roma Italia

Terapia Inmunosupresora en la Miocardiopatía Inflamatoria no Viral
En pacientes con miocardiopatía inflamatoria no viral, el tratamiento durante 6 meses con terapia inmunosupresora combinada con prednisona y azatioprina se asocia con mejoras significativas de la función y la estructura del ventrículo izquierdo y con mejoras sostenidas de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el largo plazo. En el seguimiento a largo plazo, de 20 años, la mortalidad por causas cardiovasculares y la necesidad de trasplante de corazón fueron significativamente más bajos en los pacientes tratados con inmunosupresores, respecto de los pacientes no tratados con estos fármacos.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/170933

Comentario
Autor del informe
Eduardo Quinteros 
Clínica Mayo, Bell Ville, Argentina


La miocarditis es una afección poco frecuente de etiología y presentación variada. En la actualidad, debido a la disponibilidad de diagnóstico con resonancia magnética cardíaca, su incidencia se ha incrementado (estimada entre 9.5 a 14.4 casos/100 000 individuos), afectando particularmente a varones jóvenes de 20 a 40 años, de los cuales la mayoría evolucionará sin mayores eventos aunque con un potencial de complicaciones que incluyen: fallo cardíaco agudo, arritmias ventriculares potencialmente fatales y bloqueos auriculoventriculares de diferente grado. Con incidencia variable, algunos pacientes no se recuperarán del fallo cardíaco agudo inicial y continuarán o progresarán a un cuadro de insuficiencia cardíaca crónica con necesidad de tratamientos avanzados o transplante cardíaco e incremento en la mortalidad. Por otro lado la miocarditis es causa
subyacente en el 0,5-4% de los casos de insuficiencia cardíaca.1 Los doctores Chimenti, Russo y Frustaci2 presentan en su publicación los resultados, a largo plazo, de la terapia inmunosupresora en miocarditis no virales con el protocolo Tailored IMmunosuppression in virus-negative Inflammatory Cardiomyopathy (TIMIC), aportando una valiosa información para la toma de decisiones en el subgrupo de pacientes afectados por miocarditis con persistencia de disfunción miocárdica. En el estudio original,2 85 pacientes con miocardiopatía inflamatoria crónica negativa para virus, que recibieron inicialmente tratamiento inmunosupresor con prednisona y azatioprina, durante 6 meses, tuvieron una mejoría de la función cardiaca en un 88% de los casos con tratamiento activo durante el estudio, en comparación con ninguno de los pacientes en el grupo de placebo; en el nuevo estudio los pacientes fueron evaluados a largo plazo (hasta 20 años) con un cohorte de control de pacientes no tratados con el protocolo TIMIC y seguidos durante un período comparable de tiempo. El objetivo primario de evaluación, con una combinación de riesgo de muerte cardiovascular y de trasplante de corazón, fue significativamente mayor en los pacientes del grupo no tratado. Los pacientes que recibieron tratamiento inmunosupresor mostraron, a largo plazo, una persistente mejoría en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, y una menor necesidad de tratamientos con desfibrilador cardioversor implantable, con una incidencia de recurrencia de miocarditis similar entre ambos grupos; dicha mejoría fue mayor, en pacientes con recurrencia de miocarditis y que inicialmente recibieron inmunosupresión, la reiteración del tratamiento probó ser nuevamente altamente efectiva.3
Los resultados del estudio son muy concluyentes, suministrando evidencia y poniendo en contexto el rol del tratamiento inmunosupresor en miocarditis no virales. Sin embargo, el estudio y el tratamiento aplicado requirieron efectuar biopsia endomiocárdica a todos los pacientes con análisis genómico de las muestras, a fin de descartar miocarditis virales, lo que representa de algún modo una limitante para aplicar inmunosupresión a muchos de los pacientes que eventualmente se podrían beneficiar de un tratamiento efectivo a largo plazo, de relativo bajo costo y duración, debido a la poca utilización/disponibilidad de biopsia endomiocárdica en la práctica clínica.1 En este sentido, ante los significativos hallazgos del trabajo comentado, y la elevada morbimortalidad del paciente que evoluciona a la insuficiencia cardíaca, en los pacientes con diagnóstico de miocarditis clínicamente sospechada (sociedad Europea de Cardiología),1 se puede utilizar la estratificación de riesgo propuesta por un consenso de expertos4 que permitiría con datos clínicos, presencia y tipo de arritmias, ecocardiograma y resonancia magnética cardíaca, clasificar a los pacientes como de riesgo alto o intermedio, los que de manera fundamentada podrán ser sometidos a biopsia endomiocárdica y análisis genómico viral de las muestras obtenidas, a fin de poder ofrecerles un tratamiento inmunosupresor como el del protocolo TIMIC, útil para el subgrupo de pacientes afectados por miocarditis no virales que evolucionan con fallo cardíaco persistente, y que en el presente estudio demuestra su eficacia a largo plazo e incluso ante la recurrencia de inflamación miocárdica.
Copyright © SIIC, 2022 Referencias bibliográficas 1- Basso C. Myocarditis. NEngl J Med 2022; 387:1488-1500.
2-Frustaci A, Russo MA, Chimenti C. Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy: the TIMIC study. Eur Heart J 2009; 30:1995–2002 3- Chimenti C, Russo MA, Frustaci A. Immunosuppressive therapy in virus-negative inflammatory cardiomyopathy: 20-year follow-up of the TIMIC trial. European Heart Journal, Volume 43, Issue 36, 21 September 2022, Pages 3463–3473 4-Ammirati E, Frigerio M, Adler ED, y col. Management of acute myocarditis and chronic inflammatory cardiomyopathy: an expert consensus document. CircHeartFail2020;13(11):e007405-e007405.

Palabras Clave
terapia inmunosupresora, miocardiopatía inflamatoria no viral
Especialidades
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