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Originales, revisiones, casos clínicos, entrevistas e informes periodísticos de SIIC comentados brevemente por especialistas de la medicina y la salud expresamente invitados.
Los autores o autoras de los comentarios son citados en las páginas de inicio de cada uno de sus artículos fuentes. A partir de marzo 2017 sumaremos progresivamente a siicsalud los centenares de
comentarios, cartas y opiniones formales diversas que a través de los años inspiraron en los lectores los artículos exclusivos de SIIC.
Artículo
Autor del artículo original
Julio J Secades
Columnista Experto de SIIC
Institución: Grupo Ferrer
Barcelona España

Metanálisis de estudios clínicos controlados sobre el tratamiento del traumatismo craneoencefálico
El metanálisis formal sobre el uso de citicolina para el traumatismo craneoencefálico demuestra un efecto beneficioso de este tratamiento, sin que se registren problemas de seguridad asociados.

Resumen
Introducción: La citicolina es un fármaco neuroprotector-neurorrestaurador que se utiliza en diversos países para el tratamiento de los traumatismos craneales. Tras la publicación del estudio COBRIT, muy controvertido metodológicamente, se ha visto cuestionado el uso de la citicolina en esta indicación, por lo que ha sido necesario realizar una revisión sistemática de cara a evaluar si realmente el tratamiento en fase aguda con citicolina supone algún beneficio al paciente afectado de una lesión cerebral traumática. Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline, Embase y la base de datos del Grupo Ferrer para identificar todos los estudios comparativos con citicolina en esta indicación. Resultados: Se encontraron 12 estudios válidos para su inclusión en el metanálisis, con 2 706 pacientes tratados en la fase aguda. Bajo el modelo de efectos aleatorios, el metanálisis demuestra que el uso de citicolina se asocia con una mejor tasa de independencia, valorada con la escala de recuperación de Glasgow o equivalente, con un odds ratio (OR) de 1.815 (IC 95%: 1.302-2.530). Con el uso de la técnica del metanálisis acumulado se pone de manifiesto que el efecto del tratamiento con citicolina se ha podido ir diluyendo a lo largo del tiempo, en paralelo con las mejorías adquiridas en el tratamiento basal estándar de este tipo de pacientes. Conclusión: El metanálisis formal de citicolina para el traumatismo craneoencefálico demuestra un efecto beneficioso del tratamiento, sin que haya que considerar problemas de seguridad asociados.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/138139

Comentario
Autor del comentario
Ana Corominas
Bioquímica, Profesional de Planta, Hospital Nacional Prof. Dr. A. Posadas, Morón, Argentina


El doctor Secades realiza el Metanálisis de estudios clínicos controlados sobre el tratamiento del traumatismo craneoencefálico (Salud i Ciencia 20(6):619-23, Jun 2014) a partir una cuidadosa selección de la lliteratura publicada sobre el abordaje terapéutico del traumatismo cráneo encefálico (TCE) con CDP-colina. El objetivo del trabajo fue clarificar la controversia generada por el estudio COBRIT (Citicoline for Brain Injury Treatment Trial), que analiza la eficacia de ésta droga como monoterapia en casos de TCE agudo y posaguda.
Los resultados del metanálisis revelan en su heterogeneidad la variabilidad en las dosis empleadas, la gravedad de los pacientes estudiados en cada trabajo, y el abordaje integral aplicado, dado que abarcan 35 años de publicaciones. A pesar de ello, el empleo del fármaco en cuestión parece tener un efecto positivo en la recuperación del paciente.
En base a la evidencia seleccionada, el doctor Secades concluye en la utilidad de la droga para el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares y los traumatismos craneoencefálicos y sus secuelas, ya que no solo una mejora el pronóstico y de la calidad de vida, si no que los pacientes tratados requieren menor tiempo de interacción y necesidad de rehabilitación, sino que también participa en los procesos de rehabilitación tardía.
También discute la validez del estudio COBRIT en cuanto al diseño del ensayo y el bajo cumplimiento de los pacientes, siendo la última la característica definitoria y limitante del éxito terapéutico. Queda pendiente la discusión acerca de si es necesario elegir o descartar una droga como abordaje monoterapéutico para todo aquél paciente que tenga TCE, o si la CDP-colina debe permanecer en el abanico de opciones terapéuticas a ser tenidas en cuenta en la atención y tratamiento de dichos pacientes.
La complejidad de un paciente con traumatismo cráneo encefálico merece un estudio pormenorizado desde diversos aspectos (traumatológico, inflamatorio, etc.), lo cual permitirá, a la luz inclusive de su estado de salud previa, seleccionar la terapia acorde de manera personalizada y multifacética.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave
cdpcolina, citicolina, lesión cerebral traumática, metanálisis, neuroprotección, revisión sistemática, tratamiento farmacológico, traumatismo craneoencefálico
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Ubaldo Martín
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Nacional del Litoral
Santa Fe Argentina

Toxocariosis en diferentes poblaciones infantiles vulnerables de la Argentina
La toxocariosis humana es una parasitosis de amplia distribución en el mundo. Se estudiaron 857 muestras de sangre de poblaciones vulnerables de distintas edades.

Resumen
La toxocariosis humana es una parasitosis de amplia distribución en el mundo. Se estudiaron 857 muestras de sangre de poblaciones vulnerables de distintas edades. Todas las muestras fueron analizadas mediante el test de ELISA: 346 correspondieron a habitantes de zonas urbanas; 258 eran de niños de entre 0 y 20 años, y 88 eran donantes de sangre; de las 356 muestras estudiadas de poblaciones rurales, 326 correspondieron a niños; los 30 restantes, a adultos de la misma zona; también se analizó una población aborigen de 130 niños y 25 adultos. Entre los niños de zonas urbanas la prevalencia fue de 28.3% y de 46.6% en los adultos. En la zona rural la prevalencia en niños fue de 59.2%, y en los adultos, de 53.3%; en la población aborigen la prevalencia alcanzó el 78.5% en niños y el 80.0% en los adultos. Estos valores son altos y tienen relación con el nivel de educación y con el medio ambiente. El suero de los dadores fue estudiado con dos equipos comerciales, y al compararlos ofrecieron resultados con mayor positividad. Se muestra que la toxocariosis es una infección endémica, que afecta a los niños y tiene alto impacto en la población con déficit educacional. Se discuten los informes internacionales, el diagnóstico y los mecanismos de transmisión. Los resultados justifican que esta parasitosis sea considerada un problema de salud pública.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/120904

Comentario
Autor del comentario
María Lorena Zonta
Investigadora Centro de Estudios Parasitológicos y de Vectores (CEPAVE), La Plata, Argentina


La toxocariosis humana es una enfermedad parasitaria de importancia zoonótica y de amplia distribución en el mundo, cuyos agentes etiológicos son Toxocara canis y T. cati (potencialmente zoonótica) que parasitan a cánidos y félidos respectivamente, y pueden enfermar al hombre, el cual resulta ser un hospedador accidental u ocasional. La infección en el ser humano ocurre por la transmisión de formas infectivas de estos nematodes que contaminan el ambiente a través de las heces de las mascotas. De esta manera, comportamientos como la geofagia, falta de higiene y condiciones de saneamiento ambiental deficiente, posibilitan la exposición a la fuente de infección. En este sentido, el comportamiento humano juega un rol importante en el mantenimiento de esta enfermedad parasitaria, y los niños resultan ser los más vulnerables, por sus hábitos de juego tan estrecho con las mascotas y por las prácticas de higiene aún no consolidadas en su totalidad. El estudio Toxocariosis en diferentes poblaciones infantiles vulnerables de la Argentina (Salud i Ciencia 20(6):592-7, Jun 2014) se llevó a cabo a partir de 857 muestras de sangre pertenecientes a niños y adultos de zonas urbanas, periurbanas (aborigen) y rurales de la región centro-este de nuestro país (ciudades de Santa Fe, Paraná y Rafaela). Las muestras fueron analizadas mediante un test de ELISA con antígenos naturales elaborado por el grupo de investigación y algunas muestras obtenidas de bancos de sangre, con kit comerciales. Los resultados obtenidos indicaron que la prevalencia de infección en las distintas poblaciones estudiadas aumentó en forma creciente desde la zona urbana-rural-aborigen. Al analizar por sexo y rango etario considerado, se observó que estadísticamente la infección es independiente del sexo, sin embargo la edad mostró variabilidad de acuerdo al rango etario. De esta manera, en la población urbana la prevalencia aumentó con la edad, en la rural descendió, y en la aborigen presentó valores muy altos. Se observó además mayor prevalencia en los niños entre 5 a 15 años de las poblaciones urbanas y rurales, mientras que en las poblaciones adultas los porcentajes tendieron a disminuir. Estos valores resultan altos y guardan relación con el nivel de educación individual y familiar, como así también con la contaminación del ambiente y con la falta de control veterinario de las mascotas.
En diferentes lugares del mundo, los sistemas de salud no han reparado suficientemente en la infección por T. canis en la población infantil. Es así que no existen programas de control y, como resultado, no se conoce la incidencia de infección/enfermedad, la percepción sanitaria del problema, sus costos de atención y la educación social al respecto. Sin embargo, muchos autores han alertado sobre la importancia de esta parasitosis en la Argentina.
El trabajo del Dr. Martín compara los resultados obtenidos mediante la aplicación de un test de ELISA casero con antígenos naturales y los kit comerciales, poniendo en discusión el verdadero valor de esta técnica en el diagnóstico de la toxocariosis humana, el cual también se basa en las manifestaciones clínicas. Si bien el examen clínico previo colabora para precisar el diagnóstico en aproximadamente un 20% de los casos, a veces resulta impreciso, pero sin embargo es fundamental como primera instancia en el diagnóstico.
En base a los resultados presentados, surge la necesidad de promover una estrategia educacional que sea continua y sostenida en el tiempo, con el objetivo de minimizar el impacto de esta parasitosis en el futuro con el fin de que los niños no se vuelvan a infectar, sumando la implementación de programas de control en las regiones cuya epidemiología lo indique y el fomento de la tenencia responsable de mascotas.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave
Toxocara canis, infección, epidemiología, niños, salud pública
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Jorge Loría-Castellanos
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital Regional 25, Instituto Mexicano del Seguro Social
Iztapalapa México

Efecto de una Estrategia Educativa para Prevenir el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
El síndrome de muerte súbita del lactante es una de las causas principales de muerte infantil. Aunque se desconoce su etiología, existen recomendaciones sencillas para evitar el riesgo de mortalidad. Se llevó a cabo un estudio para determinar el efecto de una estrategia educativa en el desarrollo de conocimiento del personal de salud sobre las medidas para evitar este síndrome.

Resumen
Antecedentes: El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es una de las principales causas de muerte infantil. Aunque se desconoce su etiología, existen recomendaciones sencillas para evitar el riesgo de mortalidad. Objetivo: Determinar el efecto de una estrategia educativa en el desarrollo de conocimiento del personal de la salud sobre las medidas para evitar el SMSL. Material y métodos: Estudio cuasiexperimental que analizó el efecto de una estrategia educativa en el personal de la salud que trabaja en áreas de pediatría del HGR 25. Se aplicó un instrumento diseñado ex profeso. Se empleó estadística descriptiva y no paramétrica. Resultados: La estrategia educativa constó de presentaciones y discusión dirigida, así como sesiones de preguntas y respuestas. Se incluyeron un total de 118 elementos del personal de la salud. Predominaron el género femenino (83.89%) y las enfermeras no especialistas (47.45%). El 85.59% correspondió a áreas de pediatría y el 14.49% a áreas de urgencias. Las pruebas de Kruskal-Wallis y de la U de Mann-Whitney no mostraron diferencias respecto de las respuestas entre las categorías tanto preestrategia como posestrategia. La prueba de Wilcoxon encontró un avance significativo en cada una de las preguntas posteriores a la estrategia educativa. Conclusiones: Una estrategia educativa favorece el desarrollo de conocimiento.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/128845

Comentario
Autor del comentario
Ana Clara Bernal
Residencia en el Hospital municipal de San Isidro Dr. Carlos Gianantonio San Isidro, Buenos Aires, Argentina


Resulta interesante analizar los resultados del artículo del Dr. Jorge Loría-Castellanos publicado en la revista Salud(i)Ciencia1 y en el sitio siicsalud2. Dos estrategias esenciales de la pediatría, la prevención y la educación, finalizan siendo simplemente algo que depende de la voluntad del médico u otro profesional de la salud. La pediatría es una de las ramas de la medicina en que la dedicación, la paciencia y el tiempo invertido en el estudio y la práctica clínica explican los acontecimientos que a diario enfrentan los profesionales. Es en el ejercicio de la pediatría donde el interlocutor suele estar verdaderamente inquieto e interesado en comprender las palabras y conducta del médico. Los padres concurren al consultorio porque se ocupan de su hijo, tanto en situaciones de normalidad como en condición de paciente. El adecuado ejercicio de la medicina pediátrica debe aprovechar de los acompañantes de las criaturas para enseñar lo que el médico precisa impartir. Desaprovechar esa oportunidad conducirá a mayores accidentes, por ejemplo, domésticos o, como en el caso de este artículo, el riesgo de la “muerte súbita del lactante”, excepto que la organicidad de la misma haya sido descartada y que dicho desafortunado evento sólo se vincule a factores ambientales. Respecto al cuestionario confeccionado por los autores del artículo nos parece conveniente agregar la siguiente pregunta: “¿al realizar la anamnesis a los padres de su paciente les consulta si tuvieron algún hijo fallecido por muerte súbita o de manera incierta?”. A esta pregunta preventiva una respuesta afirmativa en caso de existir el hecho no sólo motivado por factores ambientales sería un claro indicio y motivación para estudiar detenidamente a ese nuevo miembro de la familia. La capacitación del personal sanitario en prevención y educación debería ser tan obligatorio como lo es para un niño el calendario de vacunación puesto que, y sin lugar a dudas, el objetivo es el mismo.
1Una estrategia educativa permite prevenir el síndrome de muerte súbita del lactante / An effective educational strategy can prevent sudden infant death síndrome; Loría Castellanos, Jorge; Rivera Lemus, Nidia Cecilia; Márquez Ávila, Guadalupe. Salud(i)Ciencia (Impresa); 19(8): 699-702, jul.2013
2Consulta corroborada el 9 de febrero de 2017: www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/128845

Copyright © SIIC, 2015

Palabras Clave
muerte súbita, factores de riesgo, prevención, estrategia educativa
Especialidades
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Caso Clínico
Autor del caso clínico
Ana María Piñero Rodríguez
Columnista Experto de SIIC
Institución: Clínica Piñero
Sevilla España

Síndrome de Eisenmenger. Retinopatía capilar obstructiva
La hipoxia crónica causada por el síndrome de Eisenmenger provoca eritrocitosis, con la consecuente hiperviscosidad de la sangre. Esta situación se manifiesta a nivel ocular con cuadros de retinopatía obstructiva e isquemia ocular crónica secundaria.

Resumen
Introducción: Describimos el caso de una paciente con un cuadro de isquemia ocular asociado con síndrome de Eisenmenger. Caso clínico: Informe de un caso. Mujer de 43 años diagnosticada de síndrome de Eisenmenger secundario a un defecto congénito del tabique ventricular, que refiere pérdida de agudeza visual bilateral progresiva de un mes de evolución. El examen oftalmológico revela una agudeza visual de 5/10 en el ojo derecho y de y 4/10 en el ojo izquierdo. El fondo de ojo destaca por presentar múltiples microanuerismas, edema macular, hemorragias retinianas, dilatación venosa y áreas de hipoperfusión vascular periférica. Entre los hallazgos de laboratorio se destaca un nivel de hematocrito de 51%. Conclusión: La hipoxia crónica causada por el síndrome de Eisenmenger provoca eritrocitosis, con la consecuente hiperviscosidad de la sangre. Esta situación se manifiesta a nivel ocular con cuadros de retinopatía obstructiva e isquemia ocular crónica secundaria.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.misiicsalud.com/des/casiic_profundo.php/128924

Comentario
Autor del comentario
Gabriel Monti
Médico, Jefe de Servicio Terapia Intensiva
Hospital Central de San Isidro, San Isidro, Buenos Aires, Argentina


El caso clínico Síndrome de Eisenmenger. Retinopatía capilar obstructiva presentado por la Dra Ana María Piñero Rodriguez presenta una interesante puesta al día de las alteraciones visuales asociadas a las cardiopatías congénitas cianóticas que afectan a los adultos, en particular el síndrome de Eisenmenger.
En pacientes con cardiopatías congénitas cianóticas, la hipoxemia crónica induce cambios importantes tanto en la función como en la estructura de los vasos sanguíneos. Algunas de estas alteraciones generan mala adaptación y probablemente contribuyen a una alteración de la función endotelial y una mayor incidencia de eventos trombóticos y embólicos. La evidencia reciente sugiere que la alteración de la función endotelial, una secuela de la cianosis crónica, podría ser un factor importante en la patogénesis de riesgo cardiovascular asociado a la cianosis, y por ende, ser uno de los mecanismos responsables de la retinopatía asociada a esta patología. También entran en consideración, el efecto que provocan tanto la hiperviscosidad sanguínea como los fenómenos tromboembólicos sobre la afectación retiniana en estos pacientes. Sin embargo cabe señalar que los síntomas de hiperviscosidad raramente se producen con valores de hemoglobina menores de 18-20 mg/dl.
Asimismo, el artículo demuestra la reversibilidad de los síntomas, en particular las alteraciones visuales, con un tratamiento médico o quirúrgico adecuado. El O2 puede ser útil en aquellos pacientes con hipoxemia severa aunque por si solo, rara vez revierta los síntomas visuales. La flebotomía con reemplazo del volumen y posterior corrección de la ferropenia con aporte de suplementos de hierro provoca aumento del volumen minuto y del transporte de O2 con franca mejoría de los síntomas dentro de las primeras 24 hs. La anticoagulación solo tiene indicación en los casos de embolia paradojal, como probablemente debió presentar esta paciente ya que estaba anticoagulada con nadroparina cálcica. El tratamiento definitivo del síndrome de Eisenmenger consiste en el trasplante pulmonar o cardiopulmonar con una sobrevida en el primer año del 80% y a los 10 años del 50-60%.

Copyright © SIIC, 2016


Palabras Clave
síndrome de Eisenmenger, cardiopatías congénitas, retinopatía capilar obstructiva
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Lilian María Mederos Cuervo
Columnista Experto de SIIC
Institución: Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí
La Habana Cuba

Aspectos clínicos y aislamientos de micobacterias ambientales en muestras pulmonares y extrapulmonares
En este trabajo se estudiaron 136 cepas aisladas de pacientes con sintomatología específica, tanto pulmonar como extrapulmonar, incluidos sujetos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Resumen
Las infecciones provocadas por micobacterias atípicas, micobacterias no tuberculosas y más recientemente denominadas micobacterias ambientales u oportunistas, en los últimos tiempos desempeñan un papel preponderante en el diagnóstico clínico. Estas especies se relacionan generalmente con estados de inmunodepresión del paciente. En este trabajo se estudiaron 136 cepas aisladas de pacientes con sintomatología específica tanto pulmonar como extrapulmonar, incluidos aquellos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), éstas fueron estudiadas e identificadas en el Laboratorio Nacional de Referencia e Investigaciones de Tuberculosis, Lepra y Micobacterias, durante el período de enero de 2011 a diciembre de 2012. Es importante destacar que el 72.79% de los aislamientos eran procedentes de pacientes VIH positivos. El total de las cepas aisladas fue analizado según la clasificación establecida por Runyon; los grupos encontrados con mayor frecuencia fueron el III y el IV; por especie, las de mayor porcentaje de aislamiento fueron las del complejo Mycobacterium avium-intracellulare, Mycobacterium malmoense, Mycobacterium fortuitum y Mycobacterium chelonae, respectivamente. Estos estudios son de gran importancia diagnóstica en los laboratorios de micobacteriología, pues de esta forma se puede llegar a conocer cuáles son las especies micobacterianas predominantes en la población, y lograr establecer una vigilancia sobre este tipo de infecciones, particularmente en pacientes inmunodeficientes, los que pueden ser origen de una peligrosa diseminación de la enfermedad.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/141440

Comentario
Autor del comentario
Belén Rocío Imperiale
Bioquímica, Doctora en el área de Microbiología (UBA),
Investigadora Asistente, CICVyA-INTA, Instituto de Biotecnología,
CONICET, Argentina


El artículo Aislamientos de micobacterias ambientales u oportunistas en Cuba (Salud i Ciencia 21(1):40-4, Nov 2014) señala la importancia que están teniendo las micobacterias no tuberculosas como agentes causales de micobacteriosis que, desde la epidemia del VIH/SIDA, se ha visto incrementada. Además, las micobacteriosis están tomando cada vez mayor relevancia en países desarrollados donde la incidencia de tuberculosis (TB) ha ido disminuyendo. Asimismo, se manifiesta la necesidad de conocer la incidencia de las enfermedades (micobacteriosis) causadas por las micobacterias no tuberculosas, con el fin de establecer una vigilancia sobre este tipo de infecciones que ocasionalmente pueden causar enfermedad diseminada con un alta morbimortalidad. Para tal fin, el artículo no sólo enfatiza la importancia de identificar correctamente la micobacteria aislada, sino también la necesidad de la identificación del aislamiento clínico micobacteriano se debe a que es fundamental descartar presencia de Mycobacterium tuberculosis, ya que el tratamiento indicado y las medidas de control van a ser diferentes en cada caso. Las micobacterias no tuberculosas al ser ambientales suelen ser naturalmente más resistentes a las drogas comúnmente utilizadas para el tratamiento de la TB.
En este trabajo se estudiaron 136 muestras totales, 106 muestras pulmonares (esputos) y 30 extrapulmonares (líquidos de punción, biopsias) y se observó que los esputos y las biopsias de ganglio fueron las muestras de mayor rendimiento. En total se aislaron 12 especies distintas de micobacterias no tuberculosas, siendo las micobacterias pertenecientes al complejo M. avium-intracellulare las más representativas (43%) entre los aislamientos obtenidos. Estos hallazgos coinciden con lo previamente reportado por diversos autores de distintos países. En la literatura también se reportó que M. avium fue la especie micobacteriana no tuberculosa más frecuentemente aislada desde pacientes con VIH/SIDA, mientras que M. intracellulare se la encontró más asociada a pacientes no co-infectados con VIH. Por otro lado, en este estudio se aisló con una frecuencia importante al complejo M. fortuitum, estas micobacterias no tuberculosas de crecimiento rápido también fueron reportadas como mayoritarias entre los casos de micobacteriosis asociados a infecciones de tejidos blandos, celulitis, abscesos, causados como consecuencia a una intervención quirúrgica, inyecciones, etc.

Copyright © SIIC, 2016


Palabras Clave
clasificación de Runyon, micobacterias ambientales u oportunistas, micobacterias atípicas, virus de la inmunodeficiencia humana, VIH
Especialidades
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flecha_roja.gif Bq.gif DL.gif Ep.gif MI.gif N.gif SP.gif
Red Científica Iberoamericana
Autor de la RedCIbe
Vera Regina da Cunha Menezes Palácios
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidade do Estado do Pará, Belém, Brasil
Belém Brasil

Lepra e gravidez no (y embarazo en el) estado do Pará, Brasil: uma perspectiva epidemiológica
O (El) coeficiente de detecção entre hanseníase e gravidez, permitiu (permitió un) análise epidemiológica através da (de la) interpretação dos (de los) parâmetros de endemicidade. O estudo descreve o coeficiente em três anos no (tres años en el) segundo maior estado do Brasil, Região Norte, que detém as (tiene las) segundas maiores incidência e prevalência do agravo no (de este problema en el) mundo.



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Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=142348

Comentario
Autor del comentario
José Bevilacqua
Médico de Planta, Servicio de Ginecología
Hospital Iriarte, Quilmes, Buenos Aires, Argentina


La lepra es una enfermedad infectocontagiosa crónica que se produce por el Mycobacterium leprae, el cual afecta la piel, mucosas, nervios periféricos y ocasionalmente los órganos internos. Desde el punto de vista clínico, básicamente se describen dos formas predominantes que dependen del estado inmunitario celular del huésped: la tuberculoide y la lepromatosa. En la primera existen escasas lesiones localizadas y baja concentración bacteriana (paucibacilar), mientras que en la lepromatosa sucede lo contrario (multibacilar). La enfermedad se transmite de persona enferma a persona sana susceptible, requiriéndose un contacto íntimo y prolongado (de 3 a 5 años). La lepra no es una enfermedad hereditaria. No se ha comprobado la transmisión placentaria del Mycobacterium leprae.
Las complicaciones obstétricas suelen producirse en la forma lepromatosa, en la cual existe un mayor riesgo de prematurez y/o muerte fetal. La complicación más temida en una paciente gestante es la vasculitis necrotizante (Fenómeno de Lucio).
La lepra en Argentina se caracteriza por su moderada endemicidad y focalización en provincias del nordeste, noroeste y centro del país, aunque en los últimos años se han recibido notificaciones de zonas no endémicas (región de Cuyo y Patagonia). Esto quizás se deba a las muy frecuentes migraciones internas y ocasionales de países limítrofes (Bolivia, Paraguay y Brasil).
En el primer cuatrimestre del 2012, la OMS recibió datos de 105 países, con un total de 181.941 casos registrados, lo que representa una tasa de prevalencia de 0,34/10.000 habitantes. La tasa de prevalencia nacional es de 0,18/10.000 habitantes y la tasa de detección nacional es 0,84/100.000 habitantes. Si bien Argentina alcanzó la meta de eliminación definida por la OMS como tasa de prevalencia inferior a 1/10.000 habitantes, persisten algunas áreas endémicas como Chaco y Formosa donde la carga de la enfermedad es superior.
Dada la escasa bibliografía existente, resulta de particular interés el análisis de los datos suministrados por la Dra. Vera Regina Da Cunha Menezes Palácios en el informe Lepra e gravidez no (y embarazo en el) estado do Pará, Brasil: uma perspectiva epidemiológica (Salud i Ciencia 20(6):648-9, Jun 2014). Parece lógico pensar que Brasil ocupe la segunda posición global en incidencia y prevalencia de la enfermedad, dado que presenta una mayor extensión territorial en relación al resto de los países sudamericanos. También resulta claro comprender que un 35% de los casos de lepra sean identificados en el Estado de Pará, Belém, en donde pueden incidir diferentes factores mencionados: socio-económicos, culturales, dificultades diagnósticas, la no adherencia al tratamiento y en particular el subregistro (que se da en la mayoría de los países en vías de desarrollo).
Fue fundamental el análisis epidemiológico efectuado por los distintos municipios de dicho estado, habiéndose estudiado principalmente a mujeres en etapa fértil, lo que permitió la detección de 149 mujeres embarazadas enfermas entre el 2007 y el 2009. Además, se ha podido observar un descenso paulatino de casos en dicho trieño, seguramente determinado por las diferentes acciones llevadas a cabo en la comunidad.
Como conclusión, es importante concientizar a la población residente en áreas endémicas, ya desde la educación inicial y en forma reiterada a nivel secundario y universitario. Por otra parte, se debe informar que el tratamiento es seguro para la mujer y su bebé durante el embarazo y lactancia. Por último, se requiere del esfuerzo mancomunado entre Municipio, Provincia y Nación a fin de lograr un diagnóstico temprano que permita el tratamiento adecuado y la curación de la enfermedad, cortar la cadena de contagios y evitar las discapacidades que la enfermedad puede provocar.
Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave
embarazo, lepra
Especialidades
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flecha_roja.gif AP.gif D.gif Ep.gif SP.gif
Red Científica Iberoamericana
Autor de la RedCIbe
Iván Antonio García Montalvo
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Oaxaca México

Los aceites vegetales como alternativa en la prevención de enfermedades cardiovasculares
El consumo de aceites vegetales se asocia con beneficios sobre la agregación plaquetaria y con efectos preventivos sobre la salud cardiovascular.



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Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=144163

Comentario
Autor del comentario
Cinthia Santo Domingo
Licenciada en Tecnología de los Alimentos, especialista en Calidad Industrial
Universidad de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina


Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de mortalidad en Europa, América y gran parte de Asia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) atribuye actualmente un tercio de todas las muertes a nivel mundial a las enfermedades cardiovasculares. Siendo la principal causa de muerte entre las enfermedades no transmisibles y uno de los mayores problemas de la salud pública. Existen varios factores de riesgos asociados a las ECV entre ellos destacamos el colesterol total, la homocisteína y los triglicéridos elevados, la hipertensión, la diabetes y niveles reducidos de colesterol HDL. Muchos de estos factores de riesgo son influenciables por la dieta y estilos de vida poco saludables. El estilo de vida actual, nos conduce a dietas desequilibradas en las cuales se encuentran un alto consumo de grasas saturadas, sal, carbohidratos refinados, elevado consumo de alcohol y tabaco y un bajo consumo de frutas, verduras y pescados.
La relación entre las grasas en la dieta y las enfermedades cardiovasculares ha sido ampliamente investigada. Los ácidos grasos saturados elevan las lipoproteínas de baja densidad (LDL- colesterol), pero dentro de este grupo cada ácido graso tiene un efecto diferente. Por ejemplo los ácidos mirístico y palmítico tienen un mayor efecto y son abundantes en las dietas ricas en productos lácteos y la carne, mientras que el ácido esteárico no se ha demostrado que eleve el colesterol en sangre y se convierte rápidamente en ácido oleico in vivo.
De acuerdo a resultados obtenidos en ensayos clínicos, la sustitución de los ácidos grasos saturados y ácidos grasos trans por ácidos grasos poliinsaturados, especialmente el ácido linoleico, produjeron una reducción de los riesgos de enfermedades coronarias.
Los ácidos grasos trans se definen como aquellos ácidos grasos insaturados que contienen al menos un doble enlace en configuración trans, contrariamente a la configuración cis, forma habitual en la naturaleza. Se obtienen principalmente por hidrogenación parcial de aceites, utilización de altas temperaturas durante la fritura de los alimentos o por transformación bacteriana de ácidos grasos en el rumen de los rumiantes.
Diversos estudios metabólicos han demostrado que los ácidos grasos trans hacen que la composición de lípidos del plasma sea aún más aterogénica que en el caso de los ácidos grasos saturados, pues no sólo elevan el colesterol-LDL a niveles análogos sino que además reducen el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Los alimentos que contienen ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) son esenciales para la salud porque el cuerpo humano no puede sintetizarlos. Los AGPI n-3 se encuentran en alimentos principalmente de origen vegetal, por ejemplo el ácido linolénico (AAL) es abundante en aceites de soja y girasol. Los aceites de pescados contienen ácidos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA). Los ácidos grasos n-6 como el ácido linoléico (LA) en aceite de soja, maíz, girasol, maní y fibra de arroz; el ácido araquidónico (AA) en aceite de maní, carnes rojas, huevos, productos lácteos.
El único ácido graso monoinsaturado n-9 importante desde el punto de vista nutricional es el ácido oleico, que abunda en los aceites de oliva y de canola, así como en los frutos secos.
Los efectos biológicos de los AGPI n-3 son muy amplios y variados, afectan a los lípidos y las lipoproteínas, la tensión arterial, la función cardiaca, la elasticidad arterial, la función endotelial, la reactividad vascular y la electrofisiología cardiaca, además de tener potentes efectos antiplaquetarios y antiinflamatorios. Los AGPI n-3 de cadena muy larga (EPA y DHA) reducen pronunciadamente los triglicéridos séricos pero aumentan el colesterol-LDL del suero. Así pues, su efecto en la cardiopatía coronaria probablemente está mediado por vías distintas de la del colesterol sérico.
Las dietas deben proporcionar una adecuada ingesta de AGPI, es decir, en el rango 6-
10% de la ingesta energética diaria. También debe haber un equilibrio óptimo
entre la ingesta de AGPI n-6 y n-3, al igual que la ingesta de ácido oleico. De ésta forma obtener una ingesta diaria que oscile entre un 15% y un 30% de grasa total de la ingesta energética diaria.
Los grupos altamente activos con dietas ricas en verduras, legumbres, frutas y cereales integrales limitan el riesgo de aumento de peso, obteniendo de esta forma una ingesta total de grasa diaria de hasta un 35%.
Por lo tanto, una buena estrategia es aumentar sustancialmente la ingesta de ácidos grasos n-3 de fuentes de pescado y vegetales sin disminuir la ingesta de ácido linoleico. Esto mejorará la relación y maximizará los beneficios cardioprotectores de los dos ácidos grasos n-3 y n-6.

Bibliografía
IA García Montalvo, Los aceites vegetales como alternativa en la prevención de enfermedades, Salud i Ciencia 21(2):191-93, May 2015.
http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/trs916/en/gsfao_cvds.pdf
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=195543
ftp://ftp.fao.org/docrep/fao/006/ac911s/ac911s01.pdf
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112005000100010
http://www.naos.aesan.msssi.gob.es/csym/saber_mas/articulos/grasas.html
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/
http://www.omega-9oils.com/la/arg/es/omega369.htm

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Palabras Clave
enfermedad cardiovascular, aceites vegetales, omega-3, plaquetas, alimentación
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Pablo Stiefel
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospitales Universitarios Virgen del Rocío.
Sevilla España

Niveles de Glucosa en Sangre en la Hipertrofia Cardíaca
En el presente artículo pretendemos revisar la asociación que existe entre la glucemia plasmática y la hipertrofia cardíaca. Además, presentamos datos propios sobre la relación entre la llamada sensibilidad de la glucosa, esto es, la capacidad de la glucosa para desaparecer del plasma con independencia de la insulina, y la masa ventricular izquierda.

Resumen
La aparición de hipertrofia cardiaca está mediada tanto por factores hemodinámicos como por factores no hemodinámicos. En este sentido, se ha descrito una relación positiva y significativa entre la masa ventricular izquierda (MVI) y la hemoglobina A1c en la hipertensión arterial esencial. Además, los individuos hipertensos con diabetes tienen una mayor MVI que los pacientes no diabéticos hipertensos, pese a tener cifras de presión arterial similares. También se ha descrito que una mejora del control glucémico contribuye a la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2, y que estos cambios se produjeron de forma independiente de la variación de la presión arterial. Por último, se ha publicado recientemente que la efectividad de la glucosa (que representa la capacidad de la glucosa para llevar a cabo por sí misma su propia desaparición en plasma, con independencia de los cambios dinámicos de la insulina basal) está fuertemente relacionada con la MVI en pacientes con hipertensión arterial en estadio 1 o con cifras de presión arterial normal-alta.

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Comentario
Autor del comentario
Pablo Alberto Bacci
Médico, cardiólogo
Consultorios de cardiología, Río Gallegos, Santa Cruz, Argentina


Con largo tiempo ya, el paradigma grasa saturada+colesterol>LDL elevadas>trasudación de lípidos>estrías grasas>lesiones ateromatosas>epidemia de mortalidad cardiovascular está llegando a su fin. Desde los tiempos de Ancel Keys y la famosa pirámide alimentaria, todos los abocados al cuidado de la salud cardiovascular hemos sido educados en este razonamiento simplista. ¡Como si la biología fuera tan simple! Pero ahora empezamos a dudar.
La realidad nunca se amolda a nuestros deseos o nuestra imaginación, como muchas veces pretendemos. Repasaba la historia clínica de mi paciente NNM, quien padece diabetes tipo 2 regularmente controlada y sufrió infarto extenso a comienzos de este año con insuficiencia cardíaca posterior (by pass en 2002): realizamos más de un control anual y sus valores de colesterol total fueron de 100 a 110 mg% y los de LDL entre 25 y 40 mg% durante los últimos 7 años (bajo mi cuidado “estatínico”), pero sus glucosiladas no bajaron nunca de 7.1 mg%.
Me viene a la cabeza la última droga para diabetes que es la primera que se muestra como promisoria en enfermos cardiovasculares (inhibidores de la SGLT2 empagliflozina), ya que en los últimos trabajos tuvo un impacto significativo en la reducción de la mortalidad (total y CV). Dicha droga baja la glucemia por eliminar glucosa en orina: ¿No sería mejor que la glucosa, en primer lugar, no entrara en nuestro sistema?
Ha llegado el tiempo de pensar diferente: tenemos que subir algunos escalones en la complejidad de nuestro razonamiento y entender que la partícula de LDL por sí misma NO es dañina, ya que es un elemento necesario de nuestra biología. El problema yace en el comportamiento biológico de las apolipoproteínas (y de todas la proteínas en general), dado que son ellas las que determinan nuestro comportamiento fenotípico y se dañan con el mal uso (léase oxidación-glucación). Es hora de que prestemos atención a otros factores más importantes que el “maldito” colesterol. Es hora de que salgamos de nuestras cajas, nos pongamos un poco más atrás e intentemos ver la realidad de otra manera. Empecemos a mirar otros factores (¿son los carbohidratos necesarios en nuestra dieta? ¿alguna vez lo fueron?). Quizás el problema principal no son las grasas en sí mismas, ni siquiera las grasas saturadas; quizás nunca lo fueron.

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Palabras Clave
masa ventricular izquierda, hipertrofia cardiaca, efectividad de la glucosa, resistencia a la insulina, factores no hemodinámicas
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Renata Saucedo
Columnista Experto de SIIC
Institución: Instituto Mexicano del Seguro Social
México DF México

La lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina en pacientes con diabetes mellitus gestacional
La duración prolongada de la lactancia se asoció con menores niveles de leptina y con mejor perfil metabólico en el período posparto temprano en mujeres con diabetes mellitus gestacional y con embarazo normal, respectivamente.

Resumen
Introducción: Las mujeres con diabetes mellitus gestacional (DBTG) tienen un riesgo elevado de presentar diabetes tipo 2 en el posparto. La lactancia materna se ha asociado a una disminución del riesgo de diversas enfermedades metabólicas. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de la duración de la lactancia sobre niveles de leptina en mujeres con DBTG previa, en comparación con mujeres con embarazo normal. Materiales y métodos: Se realizó un análisis secundario a una base de datos de un estudio prospectivo comparativo en el que se evaluaron en el embarazo y el posparto 43 mujeres con DBTG y 43 embarazadas normotensas euglucémicas. Se clasificó a las participantes de acuerdo con el tiempo de lactancia materna en duración breve (menos de 6 semanas) o duración prolongada (más de 6 semanas a menos de 6 meses) y se determinaron sus niveles de leptina. Resultados: Las mujeres con DBTG que tuvieron una lactancia de duración prolongada presentaron una mayor disminución de peso en el posparto y un menor nivel de leptina, en comparación con las de lactancia materna de duración breve. Esta diferencia permaneció estadísticamente significativa después del ajuste por el peso de las participantes. En el grupo de control, las mujeres con lactancia de duración prolongada presentaron menores niveles de triglicéridos, insulina y resistencia a la insulina. Conclusiones: La duración prolongada de la lactancia se asoció con menores niveles de leptina y con mejor perfil metabólico en el período posparto temprano de las mujeres con DBTG previa y con embarazo normal, respectivamente.

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Comentario
Autor del comentario
Agustina Mónica Villalba
Médica Residente, Hospital General De Agudos D. Velez Sarsfield,
Ciudad de Buenos Aires, Argentina


La diabetes gestacional se presenta en el 2% al 14% de las embarazadas, que tendrán un riesgo aumentado de desarrollar diabetes tipo 2 en los años siguientes a su embarazo. En un período de 8 años, el 46% de estas mujeres tienen nuevamente diagnóstico de diabetes.
La leptina es producida por varios tejidos, pero principalmente por el tejido adiposo. En condiciones normales, cuando se produce un aumento de grasa en el organismo, la leptina actúa sobre el hipotálamo disminuyendo el apetito y aumentando el metabolismo basal. Pero en las personas con sobrepeso, aumenta la secreción de leptina de modo que esta alcanza valores cuatro veces mayores, lo cual produce un estado de resistencia a dicha hormona.
Por otro lado, la lactancia materna es la mejor manera de aportar a los recién nacidos los nutrientes y anticuerpos que necesitan para un crecimiento y desarrollo saludable. La mayoría de las mujeres pueden amamantar, siempre que dispongan de buena información y del apoyo de su familia y del sistema de atención de salud. Por eso, la OMS recomienda la lactancia materna exclusiva durante 6 meses, seguida de la introducción de alimentos apropiados para la edad a partir de entonces, y el mantenimiento de la lactancia materna hasta los 2 años o más. Por lo tanto, el aporte brindado por el trabajo La lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina en pacientes con diabetes mellitus gestacional (Salud i Ciencia 20(6):581-5, Jun 2014) con respecto a la mejora del perfil metabólico materno con la lactancia prolongada combina dos elementos beneficiosos, tanto para la madre como para el recién nacido.
Si bien aún falta seguir investigando cómo la lactancia disminuye los niveles de leptina y mejora el perfil metabólico, con lo observado en este trabajo se nos ofrece a los obstetras un nuevo motivo para seguir promoviendo la lactancia materna en nuestras pacientes. Dar a conocer que la lactancia materna prolongada protege a los recién nacidos y también a las nuevas mamás es un buen incentivo para continuar nuestro compromiso con la difusión de la lactancia materna.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave
diabetes mellitus gestacional, insulina, lactancia materna, leptina, resistencia a la insulina
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Renata Saucedo
Columnista Experto de SIIC
Institución: Instituto Mexicano del Seguro Social
México DF México

La lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina en pacientes con diabetes mellitus gestacional
La duración prolongada de la lactancia se asoció con menores niveles de leptina y con mejor perfil metabólico en el período posparto temprano en mujeres con diabetes mellitus gestacional y con embarazo normal, respectivamente.

Resumen
Introducción: Las mujeres con diabetes mellitus gestacional (DBTG) tienen un riesgo elevado de presentar diabetes tipo 2 en el posparto. La lactancia materna se ha asociado a una disminución del riesgo de diversas enfermedades metabólicas. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de la duración de la lactancia sobre niveles de leptina en mujeres con DBTG previa, en comparación con mujeres con embarazo normal. Materiales y métodos: Se realizó un análisis secundario a una base de datos de un estudio prospectivo comparativo en el que se evaluaron en el embarazo y el posparto 43 mujeres con DBTG y 43 embarazadas normotensas euglucémicas. Se clasificó a las participantes de acuerdo con el tiempo de lactancia materna en duración breve (menos de 6 semanas) o duración prolongada (más de 6 semanas a menos de 6 meses) y se determinaron sus niveles de leptina. Resultados: Las mujeres con DBTG que tuvieron una lactancia de duración prolongada presentaron una mayor disminución de peso en el posparto y un menor nivel de leptina, en comparación con las de lactancia materna de duración breve. Esta diferencia permaneció estadísticamente significativa después del ajuste por el peso de las participantes. En el grupo de control, las mujeres con lactancia de duración prolongada presentaron menores niveles de triglicéridos, insulina y resistencia a la insulina. Conclusiones: La duración prolongada de la lactancia se asoció con menores niveles de leptina y con mejor perfil metabólico en el período posparto temprano de las mujeres con DBTG previa y con embarazo normal, respectivamente.

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Comentario
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Alejandra Elizalde Cremonte
Médica Cirujana, especialista en Tocoginecología, Especialista en Obstetricia.
Profesora Titular Cátedra Clínica Obstétrica, Facultad de Medicina de Corrientes, Universidad Nacional del Nordeste.
Subsecretaría de Salud, Municipalidad de la Ciudad de Corrientes, Corrientes, Argentina.


Sabemos que a nivel mundial, la diabetes gestacional (DBTG) está directamente asociada a la obesidad y el sedentarismo, y que afecta del 2% al 14% de todos los embarazos. En este trabajo se explicita la frecuencia de esta patología en México (3% al 19%) y se señala que es una causa de aumento de las complicaciones materno-neonatales, y también del aumento de la incidencia (61%) de padecer DBT2 una década después de haber padecido la gestacional. En este contexto se preconiza la lactancia materna, la cual retrasaría en un 40% la aparición de la DBT2 en estas mujeres. Es sabido que si no se realizan acciones que modifiquen el factor de riesgo de padecer esta patología en el tiempo, las mujeres sufren una incidencia anual de 14% y la posibilidad de desarrollarla en la década siguiente al embarazo (Figo Initiative 2015). A los 5 años de un embarazo complicado con DBTG, la mujer tiene un riesgo relativo de padecer DBT2 de 4,69, y este aumenta a más del doble (9,34) en las que se estudian más allá de los 5 años posparto (L. Bellamy et al. Lancet 2009;373:11773-79). Existen numerosos trabajos que relacionan los niveles de leptina con la postergación de la aparición de la DBT2 en mujeres que han cursado sus embarazos con DBTG. Este estudio evalúa el impacto de la lactancia sobre los niveles de leptina en estas mujeres, comparándolas con otras que cursan un embarazo normal. Los materiales y métodos utilizados en este trabajo han sido adecuados, ajustándose a un buen diseño estos últimos. Los análisis estadísticos permiten evaluar correctamente los resultados. Aunque el tamaño muestral no fue demasiado grande, permite establecer algunas conclusiones, y, en principio, plantear estudios posteriores. Con respecto a los resultados, resulta claro que las mujeres con DBTG previa que tuvieron una lactancia prolongada presentaron una disminución de peso más marcada en el posparto y menores niveles de leptina, datos que se mantuvieron estadísticamente significativos aun cuando fueron ajustados por el peso. Con respecto al grupo control, estas mujeres presentaron una franca disminución de los valores de triglicéridos, insulina y resistencia a la insulina. A pesar de la similitud en la frecuencia de DBT2 en los grupos de lactancia prolongada y lactancia acortada, se observó que las mujeres que amamantaron durante un tiempo breve presentaron mayor frecuencia de glucemia en ayunas alterada (GAA) o de intolerancia a la glucosa (IG) que las que amamantaron por un lapso más extenso. Con respecto a la discusión, lo primero que se plantea es la dificultad que existe en México para prolongar el período de lactancia, sin una causa específica aparente, el que estaría por debajo de las recomendaciones de la OMS y de UNICEF; probablemente esto se vincule con cuestiones sociales. Es conocido que la lactancia revierte a mayor velocidad los cambios que se presentan durante el embarazo, como la acumulación de la grasa visceral y el incremento de la resistencia a la insulina y de los niveles de lípidos; esto ayuda a modificar el descenso de peso posparto, que en las mujeres con lactancia prolongada fue de 6,3 ± 5 kg, en contraposición con el de las mujeres con lactancia breve, en las que solamente fue de 4,5 ± 4 kg, ocasionando inclusive menor IMC a los tres años posparto. Se ha confirmado en este trabajo que los niveles de leptina, aun en pacientes con DBTG previa, son menores cuando van asociados a lactancia por períodos prolongados (mayores de 6 meses), en comparación con lactancias por períodos breves (menos de 6 semanas). Se sabe que los niveles elevados de leptina en la paciente con DBTG están asociados a hiperglucemia, resistencia a la insulina y mayor cantidad de grasa corporal, por esto mismo la leptina ha sido propuesta como un biomarcador de riesgo de diabetes. En las mujeres sin DBTG del grupo control, se halló que las que mantuvieron la lactancia por tiempo prolongado presentaron menores niveles de triglicéridos, insulina y resistencia a la insulina. Durante la lactancia, la leptina sérica se ha asociado directamente con la concentración de leptina en la leche materna, dada la capacidad de esta molécula de ser transportada del suero a la lecha materna. Se ha observado una asociación negativa entre la concentración de leptina en la leche materna y la ganancia del peso del lactante, y una mayor concentración de leptina en lactantes alimentados con leche materna en relación con los alimentados con sustitutos de leche materna. Aparentemente, esto actuaría en los estados tempranos de la vida neonatal, participando en el control de la ingesta. Existen trabajos que demuestran la asociación negativa del tiempo de duración de la lactancia y el desarrollo de DBT2: mujeres que amantaron más de 3 meses tuvieron menor riesgo de DBT después de 15 años del parto en comparación con aquellas que lo hicieron durante menos de 3 meses. Este trabajo tiene como fortaleza importante su carácter prospectivo, lo que permitió la evaluación del peso y del tiempo de lactancia. Asimismo, existieron limitaciones dadas por factores socio-demográficos y culturales que no fueron evaluados, lo que habría que reconsiderar. El trabajo La lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina en pacientes con diabetes mellitus gestacional (Salud i Ciencia 20(6):581-5, Jun 2014) nos permite aseverar que los efectos de la lactancia materna prolongada en mujeres con DBTG son positivos, pues disminuyen los niveles de leptina, con sus consecuentes beneficios en el corto plazo. Además da pie para encarar un estudio a largo plazo, precisamente, para ver si este efecto se mantiene en el tiempo y si los resultados inmediatos impactan en el futuro más lejano. Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave
diabetes mellitus gestacional, insulina, lactancia materna, leptina, resistencia a la insulina
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Renata Saucedo
Columnista Experto de SIIC
Institución: Instituto Mexicano del Seguro Social
México DF México

La lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina en pacientes con diabetes mellitus gestacional
La duración prolongada de la lactancia se asoció con menores niveles de leptina y con mejor perfil metabólico en el período posparto temprano en mujeres con diabetes mellitus gestacional y con embarazo normal, respectivamente.

Resumen
Introducción: Las mujeres con diabetes mellitus gestacional (DBTG) tienen un riesgo elevado de presentar diabetes tipo 2 en el posparto. La lactancia materna se ha asociado a una disminución del riesgo de diversas enfermedades metabólicas. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de la duración de la lactancia sobre niveles de leptina en mujeres con DBTG previa, en comparación con mujeres con embarazo normal. Materiales y métodos: Se realizó un análisis secundario a una base de datos de un estudio prospectivo comparativo en el que se evaluaron en el embarazo y el posparto 43 mujeres con DBTG y 43 embarazadas normotensas euglucémicas. Se clasificó a las participantes de acuerdo con el tiempo de lactancia materna en duración breve (menos de 6 semanas) o duración prolongada (más de 6 semanas a menos de 6 meses) y se determinaron sus niveles de leptina. Resultados: Las mujeres con DBTG que tuvieron una lactancia de duración prolongada presentaron una mayor disminución de peso en el posparto y un menor nivel de leptina, en comparación con las de lactancia materna de duración breve. Esta diferencia permaneció estadísticamente significativa después del ajuste por el peso de las participantes. En el grupo de control, las mujeres con lactancia de duración prolongada presentaron menores niveles de triglicéridos, insulina y resistencia a la insulina. Conclusiones: La duración prolongada de la lactancia se asoció con menores niveles de leptina y con mejor perfil metabólico en el período posparto temprano de las mujeres con DBTG previa y con embarazo normal, respectivamente.

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Autor del comentario
Pablo Ariel Ferrada
Médico, especialista en Endocrinología.
Médico de planta, Servicio de Enfermedades Endocrino-Metabólicas.
Hospital Central de Mendoza, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina


A nivel mundial se viene observando en las últimas décadas un incremento significativo en la prevalencia de la diabetes mellitus (DBT2), con estimaciones a futuro que la ubican con un rol protagónico como proceso crónico no transmisible asociado a importante morbimortalidad. No escapa a esta tendencia epidemiológica la aparición de diabetes gestacional (DBTG), la cual se ve favorecida por factores de riesgo presentes en la mujer gestante, como ser el exceso de peso preconcepcional o el sedentarismo. Si a la vez consideramos que casi dos tercios de las mujeres que han desarrollado DBTG van a presentar algún trastorno en el metabolismo de la glucosa posteriormente, identificar factores que puedan revertir dicho proceso es de mucha importancia en la práctica médica preventiva.
A pesar de la amplia evidencia sobre lo beneficioso de la lactancia materna, datos recientes revelan que mundialmente menos del 40% de los lactantes menores de seis meses reciben leche materna como alimentación exclusiva. Dicha práctica nutricional es una de las formas más eficaces de asegurar la salud y la supervivencia de los niños. Combinada con la alimentación complementaria, previene la malnutrición y puede salvar la vida de alrededor de un millón de ellos. También se ha asociado a la lactancia con disminución en la frecuencia de presentación de cáncer de mama y ovario y de depresión posparto. Desde el punto de vista cardiometabólico, a la lactancia materna se la ha vinculado con disminución en el riesgo de aparición de DBT2, inclusive en mujeres con DBTG, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y obesidad.
Se ha considerado a la leptina como un mediador de este efecto positivo de la lactancia. La leptina es una proteína de 127 aminoácidos, con efecto inhibitorio del apetito y favorecedor del aumento de gasto calórico; es secretada principalmente por el tejido graso como lipostato corporal. El objetivo del trabajo La lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina en pacientes con diabetes mellitus gestacional (Salud i Ciencia 20(6):581-5, Jun 2014) fue evaluar el impacto de la duración del amamantamiento sobre los niveles de leptina en mujeres con DBTG previa comparadas con embarazadas normales.
Para ello se compararon 43 mujeres con DBTG, con un grupo similar de madres euglucémicas, y se las clasificó según el tiempo de lactancia materna en duración breve (hasta 6 semanas) y duración prolongada (más de 6 semanas y hasta 6 meses). En aquellas con amamantamiento extendido (tanto con DBTG como gestantes normales), al igual que en trabajos previos, se observó una mayor reducción de peso en el seguimiento posparto, con mejoría de parámetros bioquímicos tales como menores niveles de triglicéridos, insulina y resistencia a esta última. La presentación de glucemias alteradas en ayunas y de intolerancia a la glucosa fue a la vez más frecuente en aquellas mujeres con lactancias que no habían superado las 6 semanas. Las mujeres que amamantaron durante más tiempo disminuyeron los niveles de leptina respecto de los que habían presentado en el embarazo. Durante la gestación, hay un incremento en la síntesis de leptina por parte de los adipocitos en respuesta a la elevación de los estrógenos y a su producción placentaria. La leptina sérica se ha asociado directamente con la concentración de leptina en la leche materna, y se ha observado una asociación negativa entre la concentración de esta proteína en la leche materna y la ganancia de peso del lactante, y una mayor concentración de leptina en lactantes alimentados con leche materna en relación con aquellos alimentados con sustitutos. Finalmente, los autores de este trabajo concluyen que en las mujeres con diabetes gestacional previa, una lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina y con mejor perfil metabólico comparadas con aquellas en las que la lactancia fue más breve.

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Palabras Clave
diabetes mellitus gestacional, insulina, lactancia materna, leptina, resistencia a la insulina
Especialidades
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Red Científica Iberoamericana
Autor de la RedCIbe
Vera Regina da Cunha Menezes Palácios
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidade do Estado do Pará, Belém, Brasil
Belém Brasil

Lepra e gravidez no (y embarazo en el) estado do Pará, Brasil: uma perspectiva epidemiológica
O (El) coeficiente de detecção entre hanseníase e gravidez, permitiu (permitió un) análise epidemiológica através da (de la) interpretação dos (de los) parâmetros de endemicidade. O estudo descreve o coeficiente em três anos no (tres años en el) segundo maior estado do Brasil, Região Norte, que detém as (tiene las) segundas maiores incidência e prevalência do agravo no (de este problema en el) mundo.



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Autor del comentario
Marcelo Gabriel Medina
Dermatólogo e infectólogo, Especialista en salud pública
Magister en Ciencias Médicas Tropicales
Miembro del Colegio Iberolatinoamericano de Dermatología (CILAD)
Docente e investigador, Área de medicina tropical del Instituto de Medicina Regional
Universidad Nacional del Nordeste, Resistencia, Chaco, Argentina


La enfermedad de Hansen o lepra es una micobacteriosis granulomatosas crónicas que afecta principalmente la piel y nervios periféricos, causada Mycobacterium leprae, el periodo de incubación de la enfermedad es de unos cinco años. Los síntomas pueden tardar hasta 20 años en aparecer. Las manifestaciones clínicas e histopatológicas dependen de la capacidad inmunológica del paciente en el momento de la infección o durante el desarrollo de la evolución natural de la misma.
Actualmente hay más de 15 países endémicos para esta micobacteriosis, y el 83% de los casos registrados se concentran en 3 países: India, Brasil y Birmania. A principios de la década de los 90 la OMS propuso la «Estrategia del empuje final» con la clara idea de eliminar la lepra, definiendo la misma como una prevalencia menor a un caso por cada 10.000 habitantes en los países endémicos. Sin embargo aún persisten lugares altamente endémicos que no han podido alcanzar la meta, entre ellos Brasil. Los programas nacionales de lepra para 2011-2015 se han centrado más en las poblaciones desatendidas y las zonas de acceso difícil, con el fin de mejorar el acceso y la cobertura. En vista de que las estrategias de control son limitadas, los programas nacionales tratan activamente de mejorar la retención de los casos, el rastreo de los contactos, el seguimiento, la derivación de los pacientes y la gestión de los registros. Un tema muy importante es la lepra y embarazo, pues se asocia a la aparición de los primeros signos o empeoramiento de la enfermedad.1 El último trimestre del embarazo y los primeros meses de la lactancia son períodos considerados críticos debido a las alteraciones hormonales, metabólicas e inmunológicas; pudiendo interferir en la gestación y en el posterior desarrollo del niño.
Es un problema de la salud pública, por relación de multicausalidad social, sumado a las fallas en el diagnóstico y tratamiento sin supervisión y el llenado incorrecto de informes, que dificultan el fiel conocimiento del estado de situación de la lepra y embarazo. Lo importante es mencionar la relevancia del examen dermatológico en la atención prenatal y neonatal, especialmente en las zonas endémicas y sumar esfuerzos médicos, sociales, políticos y científicos para evitar la propagación de esta enfermedad.

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Palabras Clave
embarazo, lepra
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Luz María Rodeles
Columnista Experto de SIIC
Institución: Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del Litoral
Santa Fe Argentina

Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico
La variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presión arterial son indicadores simples de determinar en el consultorio clínico, con la realización de un electrocardiograma basal, en la maniobra de Valsalva y en mediciones ambulatorias.  

Resumen
Introducción: La variabilidad de la frecuencia cardíaca (FC) y de la presión arterial (PA) se evalúan por lo general mediante Holter y monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA). Estos exámenes no se encuentran disponibles generalmente en el medio hospitalario. Objetivo: Evaluar los parámetros de la función barorrefleja determinada por electrocardiograma basal y durante la realización de la maniobra de Valsalva (MV), con los indicadores de variabilidad de FC por Holter y PA por MAPA. Métodos: Estudio transversal, observacional. Se incluyeron prospectivamente pacientes adultos, sin enfermedades ni utilización de fármacos que modifiquen la FC o la PA. Se realizó electrocardiograma (ECG) basal de 10 segundos. La respuesta cronotrópica se evaluó realizando MV estandarizada registrada en ECG. Se realizaron MAPA y Holter de 12 horas. Resultados: Se estudiaron 50 pacientes, observándose que el SDNN del ECG de 10 seg y la variación de la FC intra/previa a la MV podrían resultar de utilidad para estimar el valor del SDNN del Holter, parámetro asociado a hipofunción barorrefleja y aumento de riesgo vascular. En cuanto a la PA, no pudo demostrarse mayor variabilidad de PAS por MAPA en los pacientes con disminución de la respuesta cronotrópica. Conclusión: Indicadores simples de determinar en el consultorio clínico realizando ECG y MV podrían complementar la evaluación del riesgo cardiovascular y contribuir a seleccionar aquellos pacientes en quienes sería conveniente realizar un estudio de MAPA, tanto para diagnóstico como para seguimiento.

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Comentario
Autor del comentario
Rodolfo La Greca
Médico, cardiólogo
Jefe de Servicio, Hospital Churruca Visca,
Ciudad de Buenos Aires, Argentina


En el estudio Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico (Salud i Ciencia 21(5):494-9, Ago 2015) se decidió evaluar la función barorrefleja a través de la maniobra de Valsalva y la presión arterial (PA) y la frecuencia cardíaca por monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) y Holter, respectivamente, y a su vez validar la utilización de pruebas sencillas desde el consultorio clínico para detectar a aquellos pacientes que deben estudiarse con mayor profundidad. La maniobra de Valsalva (MV) se utiliza como un método simple de estudiar la integridad del sistema barorreflejo, y la realización de un trazado de ECG de 10 segundos y la medición de la PA al minuto y a los 5 min post MV puede identificar a los pacientes con respuesta cronotrópica anormal y un mayor cociente MV 5/1 min, que podría indicar un fenómeno de overshoot más prolongado por la menor sensibilidad de los barorreceptores. En la prueba de Valsalva se le solicita al paciente que espire en un sensor bucal a una presión determinada de 40 mm de Hg durante 15 segundos ininterrumpidamente. Una pequeña pérdida (agujero) en el sensor bucal asegura que la glotis del paciente se mantendrá abierta durante el esfuerzo. La frecuencia cardíaca se registra durante toda la prueba. El resultado de la prueba de Valsalva es la relación o tasa entre la frecuencia cardíaca más alta durante la espiración forzada y la frecuencia cardíaca más baja después de terminada la espiración, o sea, durante la fase de recuperación, relación denominada RV. Los barorreceptores carotídeos se descargan por la caída del volumen sistólico derivado de la disminución del retorno venoso secundario al aumento de la presión intratorácica durante la maniobra de espiración, con el consecuente ajuste simpático reflejo que incrementa la frecuencia cardíaca (taquicardia). Al final de la espiración forzada se produce una sobrerrespuesta en la presión arterial debido, sobre todo, al remanente de catecolaminas en el miocardio (las cuales se liberaron en la fase previa), conjuntamente con el reestablecimiento del retorno venoso, lo que lleva a un incremento del volumen sistólico y a la distensión de los barorreceptores; esto causa una reducción de la frecuencia cardíaca (bradicardia). Si bien esta prueba refleja tanto la función simpática como la parasimpática, presenta como mayor limitación su reproducibilidad, hecho que es citado por los propios autores. El procedimiento más difundido para estimar la reproducibilidad de un método de diagnóstico es calcular el coeficiente de variación. Este coeficiente de reproducibilidad es una medida no paramétrica que utiliza el percentilo 75 de la RV, para determinar una zona de incertidumbre por arriba del límite de normalidad, por lo cual los pacientes con valores dentro de dicha zona deberían tener una segunda prueba de Valsalva para confirmar el diagnóstico, tal como se desprende de la tesis Análisis de tiempo-frecuencia de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presión arterial del Dr. M. Risk. Por otra parte, sería de interés utilizar tensiómetros digitales validados, pues la tendencia al “redondeo” del observador con los aparatos aneroides podría interferir en los resultados finales. Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave
hipertensión arterial, barorreflejo, sistema nervioso autónomo, presión arterial, frecuencia cardíaca, maniobra de Valsalva
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Luz María Rodeles
Columnista Experto de SIIC
Institución: Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del Litoral
Santa Fe Argentina

Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico
La variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presión arterial son indicadores simples de determinar en el consultorio clínico, con la realización de un electrocardiograma basal, en la maniobra de Valsalva y en mediciones ambulatorias.  

Resumen
Introducción: La variabilidad de la frecuencia cardíaca (FC) y de la presión arterial (PA) se evalúan por lo general mediante Holter y monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA). Estos exámenes no se encuentran disponibles generalmente en el medio hospitalario. Objetivo: Evaluar los parámetros de la función barorrefleja determinada por electrocardiograma basal y durante la realización de la maniobra de Valsalva (MV), con los indicadores de variabilidad de FC por Holter y PA por MAPA. Métodos: Estudio transversal, observacional. Se incluyeron prospectivamente pacientes adultos, sin enfermedades ni utilización de fármacos que modifiquen la FC o la PA. Se realizó electrocardiograma (ECG) basal de 10 segundos. La respuesta cronotrópica se evaluó realizando MV estandarizada registrada en ECG. Se realizaron MAPA y Holter de 12 horas. Resultados: Se estudiaron 50 pacientes, observándose que el SDNN del ECG de 10 seg y la variación de la FC intra/previa a la MV podrían resultar de utilidad para estimar el valor del SDNN del Holter, parámetro asociado a hipofunción barorrefleja y aumento de riesgo vascular. En cuanto a la PA, no pudo demostrarse mayor variabilidad de PAS por MAPA en los pacientes con disminución de la respuesta cronotrópica. Conclusión: Indicadores simples de determinar en el consultorio clínico realizando ECG y MV podrían complementar la evaluación del riesgo cardiovascular y contribuir a seleccionar aquellos pacientes en quienes sería conveniente realizar un estudio de MAPA, tanto para diagnóstico como para seguimiento.

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Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/146016

Comentario
Autor del comentario
Sebastián García Zamora
Especialista Universitario en Clínica Médica.
Residente de Cardiología, Hospital de Clínicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
Director de la Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología – CONAREC, Argentina


Considero interesante desde el punto de vista teórico el estudio realizado por la Dra. Rodeles y colaboradores titulado Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico (Salud i Ciencia 21(5):494-9, Ago 2015), así como loable su publicación, a pesar de no haber encontrado resultados positivos contundentes. La publicación de “estudios negativos” debería ser un compromiso, 1, 2 tanto de los autores como de los editores, con el objeto de disminuir el “sesgo de publicación”, entendido como la tendencia a publicar solamente estudios con resultados favorables ,3 o que estos sean publicados en revistas con mayor difusión (factor de impacto).2 Este compromiso editorial es fundamental, ya que esto promueve la investigación independiente en distintos ámbitos.1,3,4
Abordando la temática del presente ensayo, quisiera realizar algunas observaciones desde el punto de vista práctico-asistencial. Respecto de lo enunciado sobre el diagnóstico de hipertensión arterial, merece señalarse que el consultorio (e incluso cualquier “ambiente relacionado con la salud”) ha dejado de ser el lugar hegemónico para el diagnóstico de esta patología. Actualmente la mayoría de las sociedades científicas privilegian las tomas de presión arterial “ambulatorias” o “domiciliarias”, debido a que estas no solo brindan información más real del estado de cada individuo, sino que también permiten diagnosticar entidades con pronóstico diferente: la “hipertensión de guardapolvo blanco” y la “hipertensión oculta".5-7 En consonancia con esto, en un estudio de pequeñas dimensiones8 encontramos que los individuos hipertensos que tenían indicado controlarse la presión arterial de manera ambulatoria, y que concurrían a la consulta con dichos registros, poseían más frecuentemente valores de presión arterial dentro del rango de “normotensión”. Si bien esto debe aún ser validado en otras series, es posible que el “empoderamiento” de los pacientes respecto de su enfermedad, el estímulo para que adquieran un rol protagónico respecto de la misma y el brindar herramientas para que se involucren en el autocuidado fomentarían mejores resultados en el tratamiento de patologías crónicas.
Por otra parte, si bien los parámetros estudiados por los autores podrían tener algún rol en la evaluación y estratificación de individuos con sospecha de episodios de hipertensión arterial reactiva sin valores persistentemente elevados, parece poco probable, al menos con el conocimiento disponible hasta el momento, que puedan ser útiles en el seguimiento de los individuos con hipertensión arterial establecida. Esto se debe al menos a tres motivos: por un lado, no es infrecuente que los individuos hipertensos posean comorbilidades como diabetes mellitus o enfermedad coronaria, 9, 10 las cuales limitan per se la interpretación de las pruebas mencionadas. Asimismo, entre el arsenal farmacológico de primera línea para el tratamiento de la hipertensión arterial, los calcioantagonistas y los betabloqueantes juegan un papel preponderante, especialmente en nuestro medio.8,10 Y es esperable también que otras drogas, como los diuréticos, alteren los resultados de estas pruebas, especialmente en escenarios donde existe algún grado de depleción de volumen, aun de manera subclínica. Por último, para que un método sea válido como herramienta de seguimiento debe demostrar escasa variación inter- e intraobservador, de forma tal que los resultados sean reproducibles a lo largo del tiempo. Esto posiblemente sea la mayor debilidad de los métodos propuestos a la hora de intentar masificar su utilización en la práctica cotidiana.
Merece también una reflexión especial la complejización del seguimiento de patologías altamente frecuentes. Se estima que aproximadamente la mitad de los sujetos hipertensos desconocen su estado, y entre quienes conocen su enfermedad, sólo la mitad la tiene controlada. Por otra parte, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en la mayor parte del mundo (incluido nuestro país), y superan casi en el doble a todas las neoplasias malignas en conjunto.9 Y si bien no hay cifras oficiales, el ataque cerebrovascular representa una de las primeras causas de discapacidades evitables. Recientemente se ha publicado un gran ensayo 11 que cuestiona si los valores de presión arterial que actualmente recomiendan la mayoría de las guías de práctica clínica son adecuados, o debería descenderse aun más estas cifras para disminuir los eventos cardiovasculares adversos.
Si bien probablemente se necesite más información, parecería que algunos subgrupos de individuos, especialmente los más jóvenes y con menor daño de órgano blanco, se beneficiarían de perseguir objetivos más estrictos de presión arterial. En el otro extremo, quizá los pacientes en los cuales se debería tener mayor precaución a la hora de descender los valores tensionales son los adultos mayores, y, dentro de estos, los octogenarios. En esta población, su menor expectativa de vida relativiza el impacto beneficioso de muchas medidas preventivas válidas en individuos más jóvenes. 12, 13 Por ello, siempre se debe contrabalancear los beneficios potenciales con los riesgos inherentes a cualquier intervención. Así, un descenso excesivo de presión arterial facilita en esta población la ocurrencia de caídas (con riesgo de fractura de cadera, traumatismo encefalocraneano, hematomas especialmente en sujetos anticoagulados, por citar algunos ejemplos). Por otra parte, las hipotensiones posprandiales son frecuentes en este escenario clínico y deben estudiarse específicamente ante un relato de labilidad en los valores de presión arterial. 14, 15 Por tanto, si bien las simplificaciones suponen siempre el riesgo de alejarnos de "la realidad", podría decirse que en sujetos jóvenes, el esfuerzo debería centrarse en detectar a aquellos individuos hipertensos no conocidos o insuficientemente tratados, mientras que a mayor edad cobraría mayor interés evitar el tratamiento antihipertensivo excesivo. Si los índices estudiados por los autores podrían desempeñar algún rol en estos escenarios, resta aún ser demostrado. Empero, no parecería apropiado extrapolar información obtenida de sujetos jóvenes a los adultos mayores.
En definitiva, considero válida la preocupación respecto de la optimización de recursos; no obstante, esto no siempre se logra sustituyendo un método complementario por otro “menos costoso”. Habitualmente resulta mejor elegir el o los métodos que brinden la mayor cantidad de información clínica relevante, y sobre esa base se podrán realizar cambios beneficiosos acerca de la terapéutica ya establecida.
Sin embargo, en el manejo de enfermedades crónicas, el diálogo con la persona afectada, el conocimiento de “su realidad” y el “empoderamiento” del individuo 16 continúan siendo los pilares para mejorar los resultados. En palabras del célebre William Osler, El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad.

Bibliografía
1) Thaler K, Kien C, Nussbaumer B, Van Noord MG, Griebler U, Klerings I, Gartlehner G; UNCOVER Project Consortium. Inadequate use and regulation of interventions against publication bias decreases their effectiveness: a systematic review. J Clin Epidemiol. 2015 Jul;68(7):792-802.
2) Onishi A, Furukawa TA. Publication bias is underreported in systematic reviews published in high-impact-factor journals: metaepidemiologic study. J Clin Epidemiol. 2014 Dec;67(12):1320-6.
3) Dwan K1, Gamble C, Williamson PR, Kirkham JJ; Reporting Bias Group. Systematic review of the empirical evidence of study publication bias and outcome reporting bias - an updated review. PLoS One. 2013 Jul 5;8(7):e66844.
4) Crawford JM, Briggs CL, Engeland CG. Publication bias and its implications for evidence-based clinical decision making. J Dent Educ. 2010 Jun;74(6):593-600.
5) Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al; Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Blood Press. 2014 Feb;23(1):3-16.
6) Houle SK, Padwal R, Poirier L, Tsuyuki RT. The 2015 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) guidelines for pharmacists: An update. Can Pharm J (Ott). 2015 Jul;148(4):180-6.
7) Consejo Argentino de Hipertensión Arterial “Dr. Eduardo Braun Menéndez”. Consenso Argentino de Hipertensión Arterial. Rev Argent Cardiol 2013; 81 Suplemento 2: 1-72
8) Burgos C, García Zamora S, Talamonti L, García M. Logro de objetivos en hipertensión arterial y su relación con el control ambulatorio de la presión en adultos asistentes a tres hospitales de la provincia de Santa Fe. Revista CONAREC 2014;30(124 ):0105 -0109
9) Sociedad Argentina de Cardiología. Consenso de Prevención Cardiovascular. Rev Argent Cardiol 2012; 80, 2: Sept – Oct.
10) Ministerio de salud de la Nación. Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles 2009. Primera Edición. Buenos Aires, 2011. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/
11) Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al. SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16.
12) Mazza A, Ramazzina E, Cuppini S, Armigliato M, Schiavon L, Rossetti C. Antihypertensive Treatment in the Elderly and Very Elderly: Always "the Lower, the Better?". Int J Hypertens. 2012;2012:590683.
13) Charlesworth CJ, Peralta CA, Odden MC. Functional Status and Antihypertensive Therapy in Older Adults: A New Perspective on Old Data. Am J Hypertens. 2015 Nov 4. pii: hpv177. [Epub ahead of print]
14) Trahair LG, Horowitz M, Jones KL. Postprandial hypotension: a systematic review. J Am Med Dir Assoc. 2014 Jun;15(6):394-409.
15) Alfie J. Utility of home blood pressure monitoring to evaluate postprandial blood pressure in treated hypertensive patients. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2015 Aug;9(4):133-9.
16) Bosworth HB, Powers BJ, Oddone EZ. Patient self-management support: novel strategies in hypertension and heart disease. Cardiol Clin. 2010 Nov;28(4):655-63.


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Palabras Clave
hipertensión arterial, barorreflejo, sistema nervioso autónomo, presión arterial, frecuencia cardíaca, maniobra de Valsalva
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Luz María Rodeles
Columnista Experto de SIIC
Institución: Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del Litoral
Santa Fe Argentina

Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico
La variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presión arterial son indicadores simples de determinar en el consultorio clínico, con la realización de un electrocardiograma basal, en la maniobra de Valsalva y en mediciones ambulatorias.  

Resumen
Introducción: La variabilidad de la frecuencia cardíaca (FC) y de la presión arterial (PA) se evalúan por lo general mediante Holter y monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA). Estos exámenes no se encuentran disponibles generalmente en el medio hospitalario. Objetivo: Evaluar los parámetros de la función barorrefleja determinada por electrocardiograma basal y durante la realización de la maniobra de Valsalva (MV), con los indicadores de variabilidad de FC por Holter y PA por MAPA. Métodos: Estudio transversal, observacional. Se incluyeron prospectivamente pacientes adultos, sin enfermedades ni utilización de fármacos que modifiquen la FC o la PA. Se realizó electrocardiograma (ECG) basal de 10 segundos. La respuesta cronotrópica se evaluó realizando MV estandarizada registrada en ECG. Se realizaron MAPA y Holter de 12 horas. Resultados: Se estudiaron 50 pacientes, observándose que el SDNN del ECG de 10 seg y la variación de la FC intra/previa a la MV podrían resultar de utilidad para estimar el valor del SDNN del Holter, parámetro asociado a hipofunción barorrefleja y aumento de riesgo vascular. En cuanto a la PA, no pudo demostrarse mayor variabilidad de PAS por MAPA en los pacientes con disminución de la respuesta cronotrópica. Conclusión: Indicadores simples de determinar en el consultorio clínico realizando ECG y MV podrían complementar la evaluación del riesgo cardiovascular y contribuir a seleccionar aquellos pacientes en quienes sería conveniente realizar un estudio de MAPA, tanto para diagnóstico como para seguimiento.

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Comentario
Autor del comentario
Mario Bendersky
Profesor de Farmacología Aplicada, Universidad Nacional de Córdoba;
Director de la Maestría en Hipertensión Arterial, Universidad Católica de Córdoba/DAMIC. Córdoba, Argentina


Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte y actualmente son numerosas en todo el mundo las políticas destinadas a prevenirlas.
La frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial (PA) son parámetros hemodinámicos muy variables, y esta variabilidad tiene una significación pronóstica diferente, pues la menor variabilidad de la FC, pero la mayor variabilidad de la PA, ambas situaciones, se han relacionado con peor pronóstico.
El análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) es una herramienta fiable para valorar la salud, pues los valores bajos estarían directamente vinculados con la edad, la mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares y la mortalidad.
Una menor variabilidad de la frecuencia cardíaca se ha asociado con factores de riesgo como la hipertensión arterial, la diabetes, la hipercolesterolemia, el tabaquismo, el sedentarismo y el estrés laboral; también se ha encontrado relación con la progresión de la aterosclerosis coronaria, así como con el incremento del riesgo de morbimortalidad cardiovascular en diferentes poblaciones. Se ha descrito una relación inversa entre la variabilidad de la frecuencia cardíaca y el grosor de la íntima-media (GIM) de carótida, tanto en pacientes diabéticos como en sujetos sanos e hipertensos. Y también se ha descripto una relación inversa de la velocidad de la onda del pulso carotídeo femoral (marcador de rigidez arterial) con la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
La medida de la variabilidad de la frecuencia cardíaca se ha usado para evaluar la modulación autonómica cardíaca, considerando oscilaciones de alta frecuencia (parasimpático) y baja frecuencia (simpático) cuando se valora con el ECG o con Holter, a veces tratando de sensibilizar los métodos con maniobras como la de Valsalva.
La variabilidad de la PA se puede estudiar mediante el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA), evaluando como marcador de variabilidad el DS de los promedios tensionales, lo que en general ya viene calculado e informado en los programas de cada aparato.
Tanto la variabilidad a corto plazo (DS de promedios) como a mayor plazo (por ejemplo, la variabilidad intervisitas) tienen una relación directa con daños de órganos blanco de la HTA, así como con el pronóstico de los pacientes.
La mayor variabilidad tensional se ha tratado de explicar por hipertono simpático, aunque las demostraciones son todavía poco concluyentes, y los valores límite de normalidad no se han podido establecer fehacientemente, ni se pudo demostrar cuáles son los períodos (día/noche) con mejor correlación con el pronóstico, por lo que en los informes de MAPA todavía no se deberían incluir opiniones ciertas acerca de la variabilidad.
En el estudio Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico (Salud i Ciencia 21(5):494-9, Ago 2015) se trató de obtener distintos parámetros relacionados con la variabilidad de la FC, utilizando ECG y Holter, con estudios efectuados con maniobra de Valsalva, y se intentó correlacionarlos con la variabilidad tensional por MAPA, para poder tener conclusiones fisiopatológicas que ayuden al manejo de estrategias terapéuticas. Los resultados no pudieron llevar a correlaciones válidas para establecer conductas terapéuticas.
Cabe recordar que a pesar de basarse en métodos bastante usados en la práctica médica cotidiana (ECG, Holter), la implementación de Valsalva y los programas informáticos para el cálculo de los diferentes parámetros que dan cuenta de distintas variabilidades de la FC no son de fácil implementación ni interpretación en la práctica médica cotidiana, pero son de utilidad en investigación y en medicina deportiva avanzada.



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Artículo
Autor del artículo original
Luz María Rodeles
Columnista Experto de SIIC
Institución: Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del Litoral
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Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico
La variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presión arterial son indicadores simples de determinar en el consultorio clínico, con la realización de un electrocardiograma basal, en la maniobra de Valsalva y en mediciones ambulatorias.  

Resumen
Introducción: La variabilidad de la frecuencia cardíaca (FC) y de la presión arterial (PA) se evalúan por lo general mediante Holter y monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA). Estos exámenes no se encuentran disponibles generalmente en el medio hospitalario. Objetivo: Evaluar los parámetros de la función barorrefleja determinada por electrocardiograma basal y durante la realización de la maniobra de Valsalva (MV), con los indicadores de variabilidad de FC por Holter y PA por MAPA. Métodos: Estudio transversal, observacional. Se incluyeron prospectivamente pacientes adultos, sin enfermedades ni utilización de fármacos que modifiquen la FC o la PA. Se realizó electrocardiograma (ECG) basal de 10 segundos. La respuesta cronotrópica se evaluó realizando MV estandarizada registrada en ECG. Se realizaron MAPA y Holter de 12 horas. Resultados: Se estudiaron 50 pacientes, observándose que el SDNN del ECG de 10 seg y la variación de la FC intra/previa a la MV podrían resultar de utilidad para estimar el valor del SDNN del Holter, parámetro asociado a hipofunción barorrefleja y aumento de riesgo vascular. En cuanto a la PA, no pudo demostrarse mayor variabilidad de PAS por MAPA en los pacientes con disminución de la respuesta cronotrópica. Conclusión: Indicadores simples de determinar en el consultorio clínico realizando ECG y MV podrían complementar la evaluación del riesgo cardiovascular y contribuir a seleccionar aquellos pacientes en quienes sería conveniente realizar un estudio de MAPA, tanto para diagnóstico como para seguimiento.

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Comentario
Autor del comentario
Daniel Piskorz
Médico, cardiólogo,
Instituto de Cardiología del Sanatorio Británico,
Rosario, Santa Fe, Argentina


La presión arterial es una variable biológica inherentemente inestable. La presión arterial varía latido a latido, con las estaciones del año, con los días de la semana, en situaciones de reposo o esfuerzo, con la duración de la luz solar, con la temperatura ambiental, en las diferentes horas del día, con el estado emocional del sujeto, con la posición del cuerpo, con la presencia de factores de riesgo cardiovascular concomitantes a la hipertensión arterial, etc. Ello se debe a la multiplicidad de mecanismos fisiológicos que complementan roles en su regulación, de allí las dificultades para intentar disecarlos y determinar la relevancia individual de todos ellos.
La variabilidad de la presión arterial puede ser analizada como una variable continua o categórica; en el primero de los casos, por ejemplo, como la tasa entre las presiones nocturnas y diurnas; en el segundo, como el porcentaje de descenso nocturno de la presión arterial nocturna respecto de la diurna.
En el estudio Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico (Salud i Ciencia 21(5):494-9, Ago 2015), la variabilidad de la presión arterial se mide como el desvío estándar de las mediciones en un monitoreo ambulatorio en un período de 12 horas. Esta metodología tiene conocidas limitaciones técnicas, la principal es que el desvío estándar se modifica según la cantidad de lecturas válidas, y por lo tanto, su valor no depende exclusivamente de la propia variabilidad de la presión arterial. En este caso se exigieron al menos 30 mediciones válidas. Por otra parte y como se mencionó previamente, las condiciones de medición de la presión arterial durante la realización de la maniobra de Valsalva deben ser estrictamente estandarizadas para que no tengan impacto sobre los resultados finales. La hora del día, por ejemplo, puede influir significativamente en los resultados, ya que es reconocida la marea neurohumoral que ocurre en las primeras horas del despertar, o, por otro lado, la temperatura del recinto donde se realizan las maniobras, ya que una climatización inapropiada puede influir sobre la regulación neurovegetativa.
En 1987, Parati G. et al. demostraron por primera vez la relación entre la variabilidad de la presión arterial y el daño en órgano blanco en individuos hipertensos (J Hypertens 1987; 5: 93-98); desde entonces, numerosas publicaciones han observado evidencias similares, tanto en sujetos hipertensos como normotensos, a nivel cerebral, cardíaco, renal o vascular, y al mismo tiempo, con la mortalidad total y la incidencia de muerte súbita.
La relación entre la variabilidad de la presión arterial y la frecuencia cardíaca parece ser discordante en lo relacionado con daño en órgano blanco en sujetos hipertensos, ya que mientras una variabilidad aumentada de la presión arterial parece relacionarse con una mayor lesión en órganos diana, opuestamente, una variabilidad reducida de la frecuencia cardíaca se asocia a un mayor daño cardiovascular. Nuestro grupo ha demostrado una relación inversa entre el índice de masa ventricular izquierdo medido por ecocardiografía y la variabilidad de la frecuencia cardíaca en un electrocardiograma de 24 horas (SDNN: desvíos estándar de intervalos RR en 24 horas y SDANN index: desvíos estándar promedio de los intervalos RR cada 5 minutos en 24 horas), y ello se asoció a una prolongación del intervalo QT corregido máximo y a un incremento de la dispersión del intervalo QT, lo que ha demostrado incrementar la frecuencia de arritmias ventriculares potencialmente malignas y muerte súbita (J Hypertension 2004; 22 (Suppl 1): 154S).
En animales de experimentación, Yasuoka S. et al. (Circ J 2013; 77: 1474-1481) y Kudo H. et al. (Hypertension 2009; 54: 832- 838) demostraron que la denervación sinoatrial aumenta los valores de presión arterial y su variabilidad, y ello se asoció con un mayor diámetro transversal de los miocitos, un mayor porcentaje de fibrosis miocárdica, y por lo tanto, con un mayor índice de masa ventricular izquierdo corregido por superficie corporal en ratones experimentales. Esto se acompañó de una reducción de la función ventricular izquierda caracterizada como el porcentaje de acortamiento fraccional. Una presión arterial sostenidamente alta, las elevaciones abruptas y repetitivas de la presión arterial, la hiperactividad neurohumoral y un estado inflamatorio crónico de bajo grado conformarían el sustrato fisiopatológico de estas lesiones en órgano diana.
Los autores de este trabajo han estimado un tamaño muestral de 40 sujetos para que una diferencia de 6 mm de Hg, considerada por ellos clínicamente significativa, en los desvíos estándar de las presiones arteriales sistólicas en un monitoreo ambulatorio de presión arterial de 12 horas entre los individuos con respuesta cronotrópica normal o anormal tuviera un poder estadístico del 80% (con un error alfa del 5%) de que fueran estadísticamente significativas. Luego de dos años de reclutamiento, finalmente se incluyeron 50 individuos, y la hipótesis principal del estudio no pudo ser demostrada, es decir que no se pudieron observar diferencias significativas en la variabilidad de la presión arterial en el monitoreo ambulatorio de acuerdo a la respuesta a la maniobra de Valsalva. A pesar de la discusión que realizan los autores, asumiendo que el cálculo muestral es correcto, el resultado negativo no se debería justificar a partir de esto último, sino reconociendo que los parámetros de la función barorrefleja durante la realización de la maniobra de Valsalva con la presión arterial por monitoreo ambulatorio de 12 horas no guardan ningún tipo de relación.
Finalmente, se debe discutir el efecto incremental de la variabilidad de la presión arterial por sobre los valores absolutos de presión arterial en las 24 horas en el desarrollo de daño en órgano blanco y la incidencia de eventos clínicos mayores. La variabilidad de la presión arterial puede ser definida en el muy corto (latido a latido), corto (24 horas), mediano (día a día) o largo plazo (visita a visita, estaciones, año a año), y a su vez, en sujetos de bajo, moderado o alto riesgo. La mayoría de la información proviene de análisis post hoc de ensayos clínicos controlados en hipertensión arterial. El presente estudio analiza la variabilidad de la presión arterial en el muy corto y corto plazo, precisamente estas variabilidades reflejan las alteraciones en los mecanismos de regulación cardiovascular tales como la actividad simpática o la función barorrefleja, con muy pobre relación con la variabilidad de la presión arterial a mediano y largo plazo, las cuales probablemente tengan mayor correlato con lesión en órgano diana y eventos cardiovasculares y renales.
Todas las formas de analizar la variabilidad de la presión arterial se han asociado en forma univariada con mayor riesgo cardiovascular; sin embargo, en términos generales, se puede afirmar que en los análisis multivariados, la adición de la variabilidad de la presión arterial (en todas sus modalidades) a los valores de presión arterial de 24 horas como información para mejorar la estratificación del pronóstico de los pacientes, en el mejor de los casos, ha sido muy modesta o no significativa, como lo demostró Asayama K. et al. en el estudio Ohasama (Hypertension 2013; 61: 61-69).


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Red Científica Iberoamericana
Autor de la RedCIbe
Andrea Mariel Actis
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Reflexiones bioéticas sobre el consumo de medicamentos de venta libre en la Argentina
Reflexión bioética sobre la importancia de la educación de la población que legitime la automedicación, remarcando la irresponsabilidad de la autoprescripción.



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María Cecilia Luna
Médica, especialista en Salud Pública
Médica Supervisora, Dirección de Epidemiología,
Ministerio de Salud Pública de la Provincia de Tucumán, Tucumán, Argentina


Me parece adecuada y atinente al tema tratado la introducción de Reflexiones bioéticas sobre el consumo de medicamentos de venta libre en la Argentina (Salud i Ciencia 21(2):197-9, May 2015), que hace referencia a la manera que tiene el hombre de relacionarse, desde tiempos remotos, con los medicamentos que considera que van a mejorar su salud.
Luego la autora menciona la clasificación de medicamentos en aquellos de “venta libre” y los de “venta bajo receta” y señala los actores que en cada caso participan, haciendo referencia, además, a nuestra legislación en la materia, al indicar no sólo el lugar en donde se deben adquirir los medicamentos, sino también las disposiciones de la ANMAT sobre las características que deben poseer los medicamentos de “venta libre”.
Siguiendo con su línea de pensamiento, el artículo da cuenta también de la educación como fuerza que hace desarrollar la idea de promoción de la salud, a fin de lograr una comunidad informada y educada en hábitos saludables, que les permiten cuidar a todos sus integrantes.
La autora luego explora los conceptos de “automedicación responsable” y “autoprescripción”. En el primer caso, nos habla de la responsabilidad que deben tener las personas en el sentido de estar informadas acerca de los medicamentos que consideran necesarios para aliviar algún problema de salud y de conocer sus indicaciones, así como sus efectos adversos.
Se refiere a la autoprescripción como siempre irresponsable, ya que esta implica ejercer un derecho que le corresponde al médico, e implica además una transgresión de las disposiciones de las autoridades sanitarias en la materia.
El artículo aporta como dato llamativo la proporción de la población argentina que se automedica (la tercera parte) con medicamentos de venta libre o de venta bajo receta, y nos habla de la falta de acatamiento a todo tipo de legislación y disposición dispuesta por las autoridades, lo que hace pensar que podrían estar produciéndose gran cantidad de patologías derivadas de esta falta de control en el uso de los medicamentos, con consecuencias graves para la salud de la población.
En este contexto, los actores implicados tales como los médicos y los propios farmacéuticos se ven imposibilitados de ejercer su rol como corresponde, lo que hace que se sientan desvalorizados por la sociedad. La salud, asimismo, pasa a verse como un bien con fines de lucro, lo cual atenta contra el verdadero fin de esas profesiones, que es la salud de los ciudadanos.
Finalmente el artículo se refiere al ejercicio de una bioética responsable, al afirmar que la autonomía se ejerce siempre y cuando la población se encuentre muy bien informada, que entienda la información que se le brinda y, sobre todo, que no exista coacción alguna para el uso de medicamentos. La autora se pregunta si en realidad la información que se le brinda al ciudadano es la necesaria y correcta para que aquel pueda hacer uso de su autonomía.
Sus palabras finales con respecto al modelo de salud que queremos para nuestra población nos hace reflexionar sobre la necesidad de asumir cada uno (tanto profesionales de la salud como la comunidad toda) el rol que le corresponde, para lograr que todos trabajemos para el bien común, en este caso, la salud de todos los argentinos.


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Palabras Clave
medicamentos de venta libre, bioética, consumo de medicamentos, automedicación, autoprescripción
Especialidades
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Red Científica Iberoamericana
Autor de la RedCIbe
Andrea Mariel Actis
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Reflexiones bioéticas sobre el consumo de medicamentos de venta libre en la Argentina
Reflexión bioética sobre la importancia de la educación de la población que legitime la automedicación, remarcando la irresponsabilidad de la autoprescripción.



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Comentario
Autor del comentario
Myriam L. Medina
Doctora de la Universidad Nacional del Nordeste.
Especialista en Salud Pública.
Magíster en Ciencias de la Salud y Medio Ambiente.
Docente-investigadora. Profesora. Cátedra de Metodología de la Investigación Científica. Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste.
Jefe de Unidad de Investigación. Hospital Pediátrico Dr. Avelino Castelán, Resistencia, Chaco, Argentina


Coincidimos plenamente con el autor del artículo Reflexiones bioéticas sobre el consumo de medicamentos de venta libre en la Argentina (Salud i Ciencia 21(2):197-9, May 2015)
en que desde la perspectiva de la bioética para el ejercicio de la autonomía de los pacientes, a la hora de consumir medicamentos, más aún aquellos de venta libre, se requiere de información suficiente, entendible y de fácil acceso. Teniendo en cuenta que los medicamentos son un bien social, se establece que sean tratados como tales y no como un simple bien de consumo masivo, por lo que su uso debe ser supervisado por un profesional de la salud. Además, se agrega en el artículo que los sistemas de salud necesitan políticas que aseguren el acceso y el uso racional de los fármacos, los cuales deben ser seguros y efectivos. Estas políticas deben estar delineadas para lograr la equidad en el acceso a los medicamentos, sobre todo de aquellos considerados esenciales, así como la promoción para el uso racional de los medicamentos, asegurando el fortalecimiento de estándares de calidad en los sectores públicos y privados.
El uso inadecuado de fármacos trae como consecuencia un alto índice de morbimortalidad, con considerable perjuicio para el paciente en cuanto a la falla de resultados positivos y a la incidencia de reacciones farmacológicas adversas. Además se debe cumplir con criterios éticos en la venta de medicamentos, requieran o no receta. Más aún cuando se sabe que los pacientes, entre pagar la consulta o comprar los medicamentos, optan por lo segundo, reforzando de esta manera la tendencia a la automedicación de los fármacos de venta libre. La promoción, propaganda o publicidad de los medicamentos de venta sin receta no debe inducir a su uso indiscriminado, innecesario, incorrecto o inadecuado; tampoco debe sugerir que su empleo puede retrasar o evitar la consulta a un profesional de la salud ni la realización de procedimientos diagnósticos o de rehabilitación. En apoyo al uso racional de los medicamentos de venta libre se debería promover la consulta al profesional de la salud y la lectura del inserto o prospecto que acompaña al producto. La salud y el acceso a los medicamentos son un derecho del hombre, acorde con el desarrollo de la sociedad, por razones de justicia distributiva. El Estado tiene la obligación moral y política de garantizar esto y así llegar a la eficiencia en el uso de los medicamentos. En la medida que se vaya alcanzando una utilización más racional de los medicamentos se hará más eficiente el uso de fármacos por la sociedad. Como parte de una cultura responsable en términos de la protección de la salud en general, debe instruirse a la población acerca de los peligros y los beneficios del uso de medicamentos, a través de la promoción y educación para la salud, herramienta básica de la salud pública.

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Palabras Clave
medicamentos de venta libre, bioética, consumo de medicamentos, automedicación, autoprescripción
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Pedro Luis Rodríguez García
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad de Murcia
Espinardo España

Nivel de actividad física, consumo de tabaco y eficiencia cardiovascular
El nivel de actividad física se encuentra directamente relacionado con el hábito de consumo de tabaco y la condición cardiorrespiratoria estimada de los adolescentes escolarizados.

Resumen
Introducción: Recientes estudios relacionan la inactividad física con el consumo de tabaco entre los adolescentes. Objetivo: Analizar la relación entre el nivel de actividad física, el hábito de consumo de tabaco y la eficiencia cardiovascular estimada. Método: Estudio trasversal con 533 adolescentes escolarizados del sureste español. Se empleó el International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) para la evaluación de la actividad física habitual y una adaptación del Youth Risk Behavior Surveillance para la obtención de datos relacionados con el consumo de tabaco. Para la estimación de la eficiencia cardiovascular se aplicó la prueba de Ruffier-Dickson. Resultados: Los sujetos con un nivel de actividad física alto se relacionan de forma significativa con la no adquisición del hábito de consumo de tabaco (24% de varones y 23% de mujeres). A su vez, el 21% de varones y el 28% de mujeres que son fumadoras habituales tienen un nivel de actividad física bajo. En la prueba de eficiencia cardiovascular, los varones y las mujeres no fumadores obtienen medias más bajas (6.35 y 7.35, respectivamente) que los fumadores (8.92 y 11.49). Conclusiones: El nivel de actividad física se encuentra directamente relacionado con el hábito de consumo de tabaco y la eficiencia cardiovascular estimada de los adolescentes.

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Comentario
Autor del comentario
Fernanda Figueroa Ledesma
Médica especialista en Cardiología, ex residente de Cardiología
Hospital San Roque, Córdoba, Argentina


Es bien conocido que en la sociedad actual, y, específicamente, en la población adolescente, el consumo de tabaco se ha acrecentado en los últimos años. Sumado a esto, la actividad física presenta una curva inversamente proporcional al aumento del tabaquismo.
El aspecto más interesante del estudio Nivel de actividad física, consumo de tabaco y eficiencia cardiovascular (Salud i Ciencia 21(3):256-61, May 2015) fue la demostración de que a mayor consumo de tabaco, menores niveles de actividad física y peor condición cardiovascular en una población adolescente. Esto se reflejó principalmente en la población femenina, donde aproximadamente el 28% del total de mujeres evaluadas eran fumadoras y su nivel de actividad física era bajo. Se observó que una proporción del 39% del total de mujeres estudiadas referían fumar y su actividad física era de tipo moderada. Como era de esperar, los adolescentes con alto grado de actividad física eran mayoritariamente no fumadores, estos representaron una proporción del 23% del total de mujeres y del 24 % del total de varones. El 50% de los adolescentes refirió realizar una actividad física de tipo moderado, con un aumento significativo de la eficiencia cardiovascular.
Haría pensar que esto sucede porque el hecho de realizar actividad física regular y de alta intensidad conlleva la adopción de un estilo de vida diferente, lo que implicaría que hábitos tóxicos como el tabaquismo, y quizás también el alcohol (que no fue evaluado en este estudio), no formarían parte de esos hábitos.
A pesar de ser este un estudio observacional y descriptivo de una población pequeña de adolescentes, podría ser extrapolado a una muestra poblacional de cualquier zona del mundo, dado que el consumo de tabaco, en la actualidad, es una pandemia, mayor aún en la población joven.
Sería interesante llevar a cabo un estudio similar en nuestro medio y con un número mayor de adolescentes, a fin de lograr una muestra representativa, teniendo en cuenta las mismas variables y abarcando, además, el consumo de alcohol y drogas, creciente en la juventud.
Este estudio deja en evidencia que gran parte de esta población necesita educación para la salud y para la prevención primaria, por sobre todas las cosas, de esa manera se evitarían problemas futuros y se lograría una mayor salud cardiovascular.


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Palabras Clave
actividad física, sexo, sistema cardiovascular, tabaquismo
Especialidades
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Red Científica Iberoamericana
Autor de la RedCIbe
Sara Noemi Vladimirsky
Columnista Experto de SIIC
Institución: Laboratorio Nacional de Referencia para Hepatitis Virales., INEI -ANLIS "C.G.Malbrán".
Buenos Aires Argentina

Vigilancia epidemiológica de las hepatitis virales en la Argentina
En la Argentina, las hepatitis virales están sometidas a estrategias de vigilancia desde la implementación de la Ley de Notificaciones Médicas Obligatorias. Actualmente, son vigiladas por medio de cuatro módulos del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.



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Comentario
Autor del comentario
Nora Viviana Glatstein
Médica, Docente
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina


Las hepatitis virales suponen una pesada carga para el sistema de atención de salud por los costos del tratamiento de la insuficiencia hepática y la enfermedad hepática crónica. En numerosos países, las hepatitis virales son la principal causa de trasplante hepático. Estos tratamientos para la enfermedad terminal son caros; suman fácilmente cientos de miles de dólares por persona. Otra consecuencia de las hepatitis virales crónicas es la pérdida de productividad (OMS).
La vigilancia epidemiológica en salud pública es un proceso continuo y sistemático de colección, análisis e interpretación de datos de las enfermedades o daños sujetos a notificación obligatoria, para conocer su tendencia, evolución, identificar las regiones geográficas y los grupos poblacionales más comprometidos, conocer el estado de salud actual de la población, identificar precozmente los brotes o epidemias para su oportuna intervención y control. Finalmente, corresponde evaluar los resultados de las medidas de prevención y control que realiza el sector salud.
Además de los cuatro módulos mencionados en el informe Vigilancia epidemiológica de las hepatitis virales en la Argentina (Salud i Ciencia 21(3):314-6, May 2015) -C2, SIVILA, Vigilancia especializada y Centinela-, la vigilancia puede ser pasiva y activa. La primera es esperar el caso, diagnosticarlo y notificarlo. En la otra es una búsqueda activa y una promoción permanente de la importancia de consultar y diagnosticar, así tomar las medidas del caso.
Los atributos que el sistema de vigilancia debe responder son:
- Simplicidad: facilidad de operación
- Flexibilidad: capacidad de adaptarse a los cambios.
- Aceptabilidad: por todos los integrantes.
- Sensibilidad: capacidad para detectar correctamente los eventos objeto de vigilancia
- Representatividad: es cuando existe calidad en la información
- Oportunidad: tiempo entre la aparición del evento, la notificación y las acciones de intervención
Se puede realizar la vigilancia en distintas estratos:
-Local: con diagnóstico del caso, promoción de las medidas, contacto con la comunidad en forma permanente con la contención de la misma.
-Provincial: Análisis de las notificaciones, elaboración de informes, apoyo al nivel local, elaboración de normas provinciales, contacto con nivel nacional.
- Nacional: con una mirada macro, elaboración de informes nacionales, producción de normas, comunicación con entes internacionales.
La importancia de una ajustada ahora radica en la adopción de medidas preventivas en el individuo, la familia y la comunidad en general.
En todas las patologías existen los sub-diagnósticos y sub-notificaciones. El reto de la vigilancia es mejorar ambos sub-registros.


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Palabras Clave
hepatitis virales, vigilancia epidemiológica, hepatitis B, hepatitis C, unidades centinela
Especialidades
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Red Científica Iberoamericana
Autor de la RedCIbe
Sara Noemi Vladimirsky
Columnista Experto de SIIC
Institución: Laboratorio Nacional de Referencia para Hepatitis Virales., INEI -ANLIS "C.G.Malbrán".
Buenos Aires Argentina

Vigilancia epidemiológica de las hepatitis virales en la Argentina
En la Argentina, las hepatitis virales están sometidas a estrategias de vigilancia desde la implementación de la Ley de Notificaciones Médicas Obligatorias. Actualmente, son vigiladas por medio de cuatro módulos del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.



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Autor del comentario
Ezequiel Consiglio
Médico
Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SRT),
Ciudad de Buenos Aires, Argentina


La discusión sobre las características de la vigilancia epidemiológica de las hepatitis resulta de sumo interés. Son varios los motivos por los que resulta un tema interesante, pero destaquemos, sobre todo, los términos planteados en el informe Vigilancia epidemiológica de las hepatitis virales en la Argentina (Salud i Ciencia 21(3):314-6, May 2015). Por un lado, la consideración de sus múltiples fuentes de información. Por otro, la presentación sintética de datos destacados y relativamente recientes, obtenidos, además en unidades centinela, es decir, sitios de vigilancia intensificada. Y por último, las perspectivas que se abren en cuanto a la utilización de las nuevas Tecnologías de la Comunicación y la Información (TIC) sin omitir una apelación al profesional tratante con la que no se puede no estar de acuerdo.
Esta epidemiología para la acción, como suele definirse la vigilancia epidemiológica, cobra un valor con más aristas en este caso, ya que existe la necesidad de evaluar intervenciones más o menos recientes, en salud pública, como la incorporación de las vacunas de Hepatitis B y Hepatitis A al calendario nacional. Asimismo, a partir de una mejor oferta terapéutica, existe la necesidad de planificar dichas intervenciones considerando una mayor oferta en la actualidad. Esto es particularmente importante en el caso de la Hepatitis C, cuya accesibilidad se encuentra limitada por los costos de los tratamientos, lo cual ha provocado acciones de las autoridades nacionales en salud y de organizaciones de la sociedad civil para la reducción de estos costos y obtención de los medicamentos.
Entre los datos presentados en este trabajo, se pueden destacar, que frente a la co-infección entre los virus de la hepatitis B y C, la asociación con el VIH se observa en casi la mitad de los casos. Si bien los numeradores pueden resultar exiguos, la complejidad terapéutica y epidemiológica da cuenta de la necesidad de una identificación precoz y una estrategia de abordaje eficaz. Además hay otro datos destacado: el impacto de la Hepatitis C en segmentos etarios superiores a los 45 años, etapa en la que se expresan otras comorbilidades crónicas.
Por último, recordemos que si bien resulta importante tener múltiples fuentes de información, como se enumeran en este trabajo, ya que genera una sinergia y una complementariedad necesarias, es bueno puntualizar que los sistemas de vigilancia epidemiológica requieren de un monitoreo permanente y evaluaciones periódicas. En este sentido, cada uno de los componentes descritos (sistema de notificación obligatoria mediante “planilla C2”, El SiViLa, información obtenida mediante el Plan Nacional de Sangre y Vigilancia Centinela) requerirá un análisis particular y oportuno. Incluso, quizás se pueda incorporar a la vigilancia, los sistemas de información derivados de la prestación terapéutica, así como también los de distribución de vacunas. En estos procesos de ampliación, explotación de datos y evaluación, las nuevas tecnologías facilitan el logro de todos los objetivos.

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Palabras Clave
hepatitis virales, vigilancia epidemiológica, hepatitis B, hepatitis C, unidades centinela
Especialidades
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Red Científica Iberoamericana
Autor de la RedCIbe
Corrado Magnani
Columnista Experto de SIIC
Institución: CPO Piemonte and Department of Translational Medicine, University of Estern Piedmont
Novara Italy

La relación entre el mesotelioma maligno y la exposición al asbesto
Se describe una actualizaci?n del v?nculo entre la exposici?n a los asbestos y sustancias similares con el riesgo de mesotelioma maligno, en t?rminos epidemiol?gicos, fisiopatol?gicos y de la medicina del trabajo.



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Autor del comentario
Roberto Oscar Foyo
Médico, especialista en Medicina Legal
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires,
Ciudad de Buenos Aires, Argentina


La excelente descripción que el Profesor Magnani realiza sobre la relación entre la exposición al asbesto y el mesotelioma maligno se edifica sobre tres factores capitales: el abordaje clínico diagnóstico, el mayor conocimiento fisiopatológico y la importancia de un sistema de vigilancia epidemiológica eficaz en la detección de casos y de factores de riesgos. Los tres elementos antedichos confluyen en las dos conclusiones categóricas que formula el destacado académico: la única herramienta útil es la prevención toda vez que el uso controlado de las fuentes de asbestos se torna prácticamente imposible; y la prohibición de la utilización, recurso de muy difícil implementación por amplia variedad de uso industrial de la sustancia.
Es categórico al destacar la ausencia de alternativas para esta última situación y la considera como la única medida eficaz.
Por otra parte, la vinculación del tóxico con otros tipos de tumores, tales como cáncer de pulmón, laringe y ovario sin descartarse otras asociaciones tumorales, obliga a extremar la vigilancia sobre la posible correlación entre la patología y el ámbito de desempeño del paciente, en forma actual o también pretérita.
Admitir estas conclusiones nos lleva a reconocer que no hay tratamiento efectivo reconocido siendo limitados los resultados al momento. De alguna manera debemos admitir el fracaso de las opciones ensayadas al respecto a pesar de contar con un conocimiento más preciso de los factores fisiopatogénicos.
Al ser el asbesto dosis dependiente y por su lenta depuración, se puede tener una más apropiada percepción del riesgo sanitario que ello representa toda vez que hablamos de efectos crónicos sin alternativas terapéuticas.
El eventual uso de estudios por imágenes y bioquímicos con fin de detección temprana resulta estar en etapas iniciales, no obstante no deja impronta de expectativas muy favorables, al menos en tiempos actuales.
Sabemos, por ser el resultado de la exposición al asbesto la producción de mesotelioma maligno de mal pronóstico en poco tiempo, que las expectativas del paciente, su familia y el entorno (ambiental, ocupacional) se ven afectadas profundamente con las repercusiones esperables que exceden el marco de la interesante entrevista pero que no puede dejar de enunciarse porque, además del efecto de la enfermedad y su desenlace, se deben reconocer además factores económicos (costos terapéuticos, lucro cesante, incapacidades resultantes, reclamos indemnizatorios, etc.), mesológicos (el impacto en el medio ambiente, industria) y sociales (operarios); todos ellos concurrentes a la hora de medir los efectos de la enfermedad y su origen.
La notable síntesis que el Profesor Magnani realiza la fisiopatogenia nos permite observar la línea directa que nace con la respuesta de los macrófagos ante las fibras, la cual termina siendo ineficaz en virtud del tamaño de las mismas, con muerte celular, presencia de reactivos inflamatorios con efectos finales sobre la cadena de ADN, convirtiéndose en una respuesta inflamatoria crónica con efectos tisulares y genéticos.
Como colofón, cabe destacar la importancia de la sospecha vinculada con la actividad ocupacional, ambiental pero, sobre todo y agregando que no existe un nivel seguro de exposición según admite la OMS, consideremos que no estamos ajenos o distantes al problema: en nuestro país la mayor cantidad de casos de mesoteliomas malignos se concentran en las cuatro jurisdicciones más densamente pobladas que, por otro lado, poseen un elevado componente industrial (Capital Federal, provincias de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe). Por ello, en la prevención está el más firme aliado, con recursos sencillos tales como un examen médico periódico laboral estricto, cuidadoso y dirigido a evaluar también la exposición a estas sustancias; medidas sanitarias claras y la necesidad de normas coherentes y categóricas.


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Palabras Clave
asbestos, mesotelioma
Especialidades
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Red Científica Iberoamericana
Autor de la RedCIbe
Lucía Artazcoz
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Barcelona España

Determinantes sociales de la salud en trabajadores con jornadas laborales prolongadas
Es necesario destacar la falta de estudios clínicos acerca de la repercusión de las jornadas laborales prolongadas sobre la salud de los trabajadores. En función de los datos disponibles, se reconoce la participación de los determinantes sociales sobre el estado de salud.



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Comentario
Autor del comentario
Fernando Jaime Sergio
Máster en Salud Pública, Medicina general
Subsecretario de Programas de Salud del Gobierno del Chubut,
Chubut, Argentina


Los trabajadores de la salud se ven expuestos a condiciones de trabajo que pueden afectar su salud de dos modos diferentes: a través de una práctica laboral que se asocia a un posible daño de la salud (por ejemplo en diagnostico por imágenes), o al desempeño en un contexto que puede favorecer algún daño a la salud dependiendo del modelo de organización y relación con sus usuarios y su equipo (sistemas de emergencias o servicios de salud mental). Siguiendo las reglas de asociación causal, la carga horaria seria un potenciador de los efectos nocivos de estas dos dimensiones.
En la República Argentina es frecuente esta última situación: contextos de trabajo que no favorecen la salud del trabajador y jornadas laborales que exceden las pautas definidas como adecuadas por distintas organizaciones internacionales.
En el caso de contextos de trabajo las deficiencias de organización, sumado a contextos internos y externos complejos, son una realidad frecuente asociada generalmente al subsistema público de salud, pero no es infrecuente que se repiquen en servicios privados de salud lógicas similares. Tres sectores son los que reflejan con mayor claridad esta situación: los servicios de urgencias médicas, los servicios de salud mental, y los hospitales rurales de zonas remotamente situadas.
En el caso de las jornadas laborales prolongadas es extraño que no se asuma plenamente la naturaleza productiva de los sistemas de salud como un insumo para la planificación del recurso humano necesario. Si bien en el sector de enfermería existe un mayor desarrollo en el cálculo y planificación del recurso humano, no existe un paralelismos con otras profesiones y existe una sensación de que “siempre falta”. Muchas veces esta situación se produce por la distribución errada del recurso humano, hecho que en Argentina, uno de los lugares con mayor cantidad de profesionales por habitante, se objetiva con frecuencia y a veces en un doble sentido: la concentración de profesionales y profesiones sigue un esquema de distribución geográficas en capas (centralismo), con una alta concentración en algunos centros urbanos ; y en el seno de las instituciones sanitarias existe una tendencia a restringir los horarios de alta demanda a un rango bastante estrecho . Esto hace que se sobre utilice mecanismos de pago y contratación que implican una mayor carga horaria (en horas extras, guardias pasivas y guardias activas) que no asumen su carácter de sobrecarga excesiva, volviendo en regla lo que debería ser excepción. Por otro lado, es usual que los profesionales de la salud tengan más de un trabajo y por ende, sumatoria de jornadas laborales.
Esta combinación quizás sea la explicación de 2 emergentes frecuentes de los sistemas de salud: su alto nivel de conflictividad (20% de los conflictos laborales se producen en el sector salud en Argentina y ocupan cómodamente el primer lugar) - y su alta tasa de personal con licencias por problemas de salud. Es extraño que a pesar de esta realidad objetiva y de poseer una legislación específica que regula la prevención de riesgos del trabajo y una superintendencia de riesgos de trabajo; el sector salud está formalmente subevaluado y por lo tanto existe una carencia de normas y programas orientados al respecto. Quizás esta falta de normas o programas nacionales sea un reflejo más de un sistema de salud fragmentado, y por lo tanto debilitado para promover acciones colectivas de base efectiva que tiendan al bien común de su propio personal.
Dentro de los intermediarios entre estas características y el daño a la salud, se reconoce a los factores de riesgo psicosocial, como un elemento objetivable y relacionable con un daño en salud y uno de los más estudiados. Pero su valor como Proxy para la determinación de un riesgo global se diluye si no se contempla este potenciador del daño, que sería la cantidad de horas trabajadas; no contar con evidencia específica al respecto impide lo que sería lo más valioso de estos estudios: brindar recomendaciones que impidan el daño. Asimismo, los factores de riesgo psicosocial, desde la perspectiva de los instrumentos de evaluación más frecuentemente utilizados (como el COPSOQ-ISTAS 21) si bien son útiles para la objetivación y la vigilancia; restringen la mirada a una perspectiva individual en detrimento de una mirada grupal e institucional, necesarias para lo que es el objetivo último: que estén dadas las condiciones adecuadas para proveer servicios de salud.
También es ineludible plantear que las jornadas extensas además de ser un “booster” del riesgo implícito de un trabajador de salud, producen un efecto nocivo en la seguridad del paciente que es expuesto a un trabajador cuyo desempeño varía notablemente de acuerdo a su carga horaria y a la distribución de la misma .
Por último, el dilema de si la jornada laboral es un factor independiente en el daño a la salud de los trabajadores de la salud deberá abordarse controlando las variables relacionadas al contexto de la institución, lo que presenta cierto grado de dificultad debido a que usualmente se presenta como binomio (las organizaciones con dificultades usualmente no priorizan la jornada laboral como variable de protección al trabajador), parte de un clima o cultura que favorece la aparición de este y otros problemas. Las posibles maneras de resolver este problema podrán ser realizando una intervención y comparar con un control, o buscar poblaciones que sean semejantes en cuanto a carga horaria y evaluar cómo influyen las diferencias organizacionales en el nivel de salud (por ejemplo en bomberos o policía y trabajadores de salud).
No es un tema menor propiciar el estudio de organizaciones que promuevan un modelo laboral saludable, ya que además de ser un interesante campo de estudio, es un imperativo moral cuidar al individuo; mas aun si de este depende el cuidado de otras personas más vulnerables en un sistema que valore una mirada equitativa del sujeto.

Bibliografía
Observatorio Federal de Recursos Humanos. Los recursos humanos en salud en Argentina 2015. Buenos Aires: MSAL-OPS, 2015.
Tobar F, Montiel L, Falbo R, Drake I. La red pública de atención primaria de la salud en Argentina. Diagnósticos y desafios. 2006. Disponible en: http://www.federicotobar.com.ar/nf_pdf5/La_Red_Publica.pdf
Organización Panamericana de la Salud. Estudio comparativo de las condiciones de trabajo y salud de los trabajadores de la salud en Argentina, Brasil, Costa Rica y Perú Washington, D. C.: OPS, 2012
Baldi L. Relaciones laborales del sector salud: estrategia sindical, negociación colectiva y conflictividad laboral de los trabajadores profesionales estatales. Informe Académico Final. Comisión Nacional Salud Investiga- MSAL, 2012. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/observatorio/images/stories/Dos_investigacion/Baldi2012.pdf
Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social. Los conflictos laborales en la salud pública en Argentina. En: Numero 9. Una mirada a sectores económicos desde las relaciones laborales y la innovación. Serie “Trabajo, Ocupación y empleo”. Buenos Aires: 2009. Disponible en: http://www.trabajo.gob.ar/left/estadisticas/toe/verIndice.asp?idNumero=9
Alberto, M. J., Contreras, A. F., Cornelio, C. I., & Gerke, J. N. (2013). Factores de riesgo psicosocial en el trabajo en Argentina. Marco teórico. Buenos Aires: Superintendencia de Riesgos del Trabajo
Karsh B, Holden RJ, Alper SJ, Or CKL. A human factors engineering paradigm for patient safety: designing to support the performance of the healthcare professional. Quality & Safety in Health Care. 2006;15(Suppl 1):i59-i65. doi:10.1136/qshc.2005.015974.
Carayon P, Wood KE. Patient Safety: The Role of Human Factors and Systems Engineering. Studies in health technology and informatics. 2010;153:23-46.


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Palabras Clave
jornada laboral prolongada, salud del trabajador, determinante social de salud
Especialidades
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Red Científica Iberoamericana
Autor de la RedCIbe
Lucía Artazcoz
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Barcelona España

Determinantes sociales de la salud en trabajadores con jornadas laborales prolongadas
Es necesario destacar la falta de estudios clínicos acerca de la repercusión de las jornadas laborales prolongadas sobre la salud de los trabajadores. En función de los datos disponibles, se reconoce la participación de los determinantes sociales sobre el estado de salud.



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Comentario
Autor del comentario
Ariel Rossi
Doctor en Medicina, Especialista en Medicina Interna, Especialista en Medicina del Trabajo, Especialista en Medicina Legal, Jefe del Departamento de Medicina Laboral del Senado de la Nación
Asesor en Medicina del Trabajo de la Asociación Gremial de Trabajadores del Subte y Premetro (AGTSyP)
Asesor en Medicina del Trabajo de la Federación Obreros y Empleados Telefónicos de la República Argentina (FOETRA), Argentina


Es incuestionable, desde todo punto de vista, el hecho científicamente demostrado que la prolongación de la jornada laboral daña la salud. A principios del siglo XX lo demostró Alfredo Palacios en su trabajo “La Fatiga y sus Proyecciones Sociales".
El impacto psicofísico que produce la excesiva jornada laboral acarrea alteraciones en el sistema neurovegetativo afectando todas las órbitas del trabajador la física, la psíquica y la social.
Las horas de más lesionan seriamente el entorno familiar del obrero, afectando severamente la esfera psicosexual agravada aún más si la jornada de trabajo es nocturna donde el desajuste del ciclo circadiano lesiona en forma directa, entre otras, las secreciones hormonales en el hombre y en la mujer.
El trabajo nocturno no sólo trae problemas al trabajador.
El hombre es esencialmente diurno como consecuencia de su evolución biológica, y desarrollamos normalmente nuestras actividades coincidiendo con las fases de la luz del día solar tomando las horas de descanso durante la noche, manteniendo así un ritmo estable de sueño/vigilia sincronizado a un ciclo de 24 horas.
Los turnos laborales donde el horario de trabajo, y en consecuencia de sueño, cambian periódicamente, producen modificaciones en el alerta y el desempeño cognitivo en función de la fase circadiana y de la somnolencia y hacen que los turnos laborales representen una seria fuente de estrés, morbilidad y riesgo de errores y accidentes. Es notable el aumento significativo de accidentes laborales coincidentes con los periodos de somnolencia, con un máximo durante la noche y en segundo lugar después del mediodía. Estos datos invitan a reflexionar acerca de si no resulta un eufemismo hablar de “accidentes” cuando se trabaja en horarios que no respetan ni el ciclo sueño/vigilia ni el sistema circadiano.
El impacto psicofísico que produce la jornada laboral nocturna, afecta todas las órbitas del trabajador. Se lesionan seriamente el entorno familiar, afectan la esfera psicosexual, se modifican las secreciones hormonales, produciendo serias disminuciones de la libido tanto en el hombre como en la mujer. Se producen alteraciones vasomotoras que repercuten seriamente en todo el sistema cardiovascular, trastornos digestivos, etc.
El mayor desastre nuclear de la historia de la humanidad, Chernobyl, se produjo a la 01:24 del 26 de abril de 1986 debido a un error humano, afectando con su radiación a más de 8 millones de personas. El peor accidente nuclear en los Estados Unidos ocurrió el 28 de marzo de 1979 a las 04:00 en el reactor nuclear de Three Mile Island debido a errores humanos y no por fallas de las medidas de seguridad pasiva o el diseño del reactor. También nos encontramos con las explicaciones de los responsables políticos de la N.A.S.A., admitiendo que la explosión del transbordador espacial Challenger en pleno despegue fue debido a fallos humanos atribuibles objetivamente a la falta de horas de sueño de la plantilla, fruto de una prolongación excesiva del turno de trabajo durante la noche anterior al lanzamiento, poniendo en una situación comprometida la parte práctica de algunos de los planteamientos laborales de las agencias norteamericanas.
Se ha encontrado que la combinación de las variables “nocturnidad” y “falta de sueño” actúan con efecto multiplicador a la hora de establecer la probabilidad de sufrir un accidente laboral, por ejemplo, de hasta dos veces en enfermeras de noche frente a sus homólogas de día, e incluso de hasta 16 veces en camioneros nocturnos, estando éstos últimos asociados al consumo imprudente de estimulantes y de bebidas alcohólicas. El período comprendido entre la una de la madrugada y las cinco de la mañana, es decir, el 50% de la duración del turno nocturno, se identifica como uno de los más proclives para la realización de conductas poco acordes con la seguridad laboral. Por su parte, también se han encontrado descensos en los niveles de alerta en los turnos fijos nocturnos de 12 horas de duración, sobre todo en las horas finales de la jornada laboral, con los riesgos que puede suponer para la seguridad de los trabajadores implicados.
Una conducta potencialmente peligrosa es quedarse dormido en el trabajo; en este sentido, el riesgo de que un maquinista de tren se quede dormido en un turno nocturno es 14 veces superior al diurno, incrementándose hasta un 8% a medida que aumenta la edad. No obstante, algunos autores indican la ausencia de diferencias en el rendimiento frente a tareas cognitivas en personal de turnos rotativos en jóvenes (20-30 años) y veteranos (50-60 años), por lo que la influencia de la edad del trabajador puede necesitar de ciertas matizaciones en lo que respecto a la seguridad en el trabajo, al existir una relación entre la experiencia laboral y la posibilidad de accidentarse, debido al exceso de confianza y/o abandono de ciertas normas de conducta beneficiosas para el desarrollo laboral seguro. Los incrementos en la duración de los turnos también incrementan la siniestralidad, hasta un 18.5% aumentándolo sólo una hora.
Retomando el ejemplo anterior de los camioneros, conducir con pocas horas de sueño es una tarea habitual para muchos camioneros, hasta un 39% del total en Finlandia. De esta manera, resulta comprensible la considerable cifra anual de accidentes de camioneros. El trabajador que asume estos riesgos está incentivado principalmente por las primas ofrecidas por realizar la entrega en el menor tiempo posible.
Para concluir, creemos que es acertado, veraz y contundente el pensamiento expresado por Marx que dice: “La riqueza del hombre es directamente proporcional a su tiempo libre”.
En la biología, los ritmos circadianos (del latín circa, que significa “alrededor de” y dies, que significa “día”) o ritmos biológicos son oscilaciones de las variables biológicas en intervalos regulares de tiempo.

Bibliografía
Palacios Alfredo L.: La fatiga y sus proyecciones sociales. Universidad. Facultad de Ciencias Económicas, Buenos Aires, 1922.
Chiesa Juan J., Golombek Diego A.: Desincronización transmeridiana por viajes aéreos (el síndrome del jet-lag) pp. 339-369 En: Golombek Diego A., et al: Cronobiología Humana. Ritmos y relojes biológicos en la salud y en la enfermedad. Universidad Nacional de Quilmes, Buenos Aires, 2007.
Vivaldi Ennio: El ciclo sueño/vigilia como un ritmo biológico. pp. 303-323. En: GOLOMBEK Diego A., et al: Cronobiología Humana. Ritmos y relojes biológicos en la salud y en la enfermedad. Universidad Nacional de Quilmes, Buenos Aires, 2007.
Rosa Roger R., Colligan Michael J.: Plain Language About Shiftwork. Department of Health and Human Services, National Institute of Occupational and Security Health, Publication Number 97-145, 1997.
Fischer Frida Marina, Notarnicola da SILVA Borges Flavio: Twelve-hour night shifts of healthcare workers: a risk to the patients? Chronobiology International. 20: 351-360, 2003.


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Palabras Clave
jornada laboral prolongada, salud del trabajador, determinante social de salud
Especialidades
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Red Científica Iberoamericana
Autor de la RedCIbe
Lucía Artazcoz
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Barcelona España

Determinantes sociales de la salud en trabajadores con jornadas laborales prolongadas
Es necesario destacar la falta de estudios clínicos acerca de la repercusión de las jornadas laborales prolongadas sobre la salud de los trabajadores. En función de los datos disponibles, se reconoce la participación de los determinantes sociales sobre el estado de salud.



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Comentario
Autor del comentario
Mariana Bordes(1) y Mercedes Sarudiansky(2)
(1) Socióloga, Doctora en Ciencias Sociales
Centro Argentino de Etnología Americana, Universidad Nacional de Lanús (Departamento de Salud Comunitaria), Lanús; Investigadora asistente Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Argentina
(2) Psicóloga. Doctora en Psicología (Universidad Nacional de San Luis)
Centro Argentino de Etnología Americana, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina; Investigadora asistente Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Argentina


La entrevista realizada a la Dra. Lucía Artazcoz echa luz sobre el abordaje científico de la relación existente entre jornada laboral prolongada y el estado de la salud de los trabajadores, el cual constituye una problemática de interés actual en virtud del incremento de las horas de trabajo que se registra a nivel mundial.
La investigadora y su equipo, de origen español, enfocan su trabajo en el contexto europeo, y la particularidad del mismo reside en realizar un recorte de estudio que destaca la influencia de los factores extralaborales asociados al deterioro de la salud generado por el exceso de las horas de trabajo semanales, en lugar de limitarse al estudio de los factores relativos estrictamente a las condiciones laborales. En este sentido, se contempla la dimensión socio-cultural del fenómeno, en particular, el modo en que se registra una asociación entre responsabilidades familiares (medidas de acuerdo con el estatuto marital o de pareja de la persona entrevistada –casado o cohabitando en pareja-) si se trata o no del principal sostén del hogar, y el número de niños viviendo en la casa. Respecto del análisis de los datos, se expresa la necesidad de tener en cuenta las características propias de los países de donde proviene la muestra. Así, se contemplan los modelos familiares dominantes en cada contexto (tradicional/moderno), los rasgos del mercado laboral y el respaldo social que ofrece el Estado (por ejemplo, en términos de la protección salarial que es capaz de asegurar así como las posibilidades de pugna por una mejora salarial habilitadas a los sindicatos).
Desde un punto de vista sociológico, la realización y difusión de este tipo de trabajos tiene el mérito de visibilizar el impacto de las jornadas de trabajo en condiciones no extremas –como es el caso de las jornadas extremadamente extensas en Japón, que llevan a la muerte, o de las guardias médicas de residentes-, las cuales no representan las condiciones de la mayoría de los trabajadores en actividad. Asimismo, el énfasis puesto en las jornadas moderadamente largas –hasta 60 horas semanales- permite no sólo ampliar las variables de interés que pueden encontrarse implicadas en el impacto en la salud (las variables sociales, familiares y contextuales que nombráramos previamente), sino también focalizar sobre indicadores de salud centrados en el impacto en el mediano a largo plazo (depresión, hipertensión, insatisfacción laboral), y no necesariamente en aquellos que implican un riesgo inminente. De esta manera, permitiría pensar en la aplicación de políticas de prevención primaria, y no únicamente en dispositivos orientados a la resolución de conflictos y de problemas generados por las condiciones de trabajo.

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Palabras Clave
jornada laboral prolongada, salud del trabajador, determinante social de salud
Especialidades
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Caso Clínico
Autor del caso clínico
Nadia Aldana Cuadranti
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital JB Iturraspe
San Francisco Argentina

Dermatomiositis: presentación de un caso y reseña bibliográfica
El diagnóstico presuntivo de dermatomiositis debe establecerse ante la presencia de manifestaciones cutáneas típicas y también ante cuadros similares a la atopia de respuesta rebelde.

Resumen
La dermatomiositis es una enfermedad del tejido conectivo, caracterizada por inflamación de los músculos y la piel. Su etiología es desconocida pero, como el resto de las enfermedades autoinmunes, se cree que es desencadenada por un agente ambiental que actúa sobre un hospedero genéticamente predispuesto, provocando especialmente afecciones virales. El establecer un diagnóstico de certeza, siguiendo criterios basados en la clínica cutánea, la presencia de miositis en la histología y la electromiografía, sumado a un aumento en los valores de las enzimas musculares, hacen que esta tarea no sea imposible de lograr, siempre y cuando la dermatomiositis sea considerada como un diagnóstico presuntivo. El diagnóstico temprano da como resultado el inicio precoz del tratamiento, lo cual beneficia al paciente, con la consecuente mejora de su calidad de vida. Esto le permite recuperarse de una importante deficiencia funcional y, además, prevenir las múltiples complicaciones que pueden afectar a la persona con dermatomiositis. El objetivo de la presentación de este artículo, basado en la revisión de un caso clínico de una paciente de nuestro hospital, es plantear a la dermatomiositis como un diagnóstico para tener en cuenta ante manifestaciones dérmicas, de larga evolución, con remisiones y exacerbaciones, que no siempre son características y específicas, que pueden remedar procesos atópicos. Esto puede derivar en un diagnóstico e inicio de tratamiento tardíos, que puede tener como consecuencia una mala calidad de vida y exponer al paciente a múltiples complicaciones e internaciones por un diagnóstico inicial erróneo.

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Comentario
Autor del comentario
Claudia Rita Uña
Médica Especialista en Reumatología
Miembro Adherente de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR)
Socia de la Sociedad Argentina de Osteología (SAO)
Ciudad de Buenos Aires, Argentina


A propósito del caso Dermatomiositis: presentación de un caso y reseña bibliográfica, presentado por la Dra. Cuadranti y equipo, cabe como primero y principal comentario que es de suma utilidad para todos los profesionales del equipo de salud describir un caso de Dermatomiositis (DM) como este, ya que simuló inicialmente una reacción atópica, hecho que pudo haber llevado a demoras innecesarias tanto en el diagnóstico como el tratamiento, pilares fundamentales para la recuperación funcional del paciente y el logro de una evolución favorable de la enfermedad.
La forma de inicio con una celulitis de miembro inferior izquierdo, refractaria al tratamiento ambulatorio, nos hace pensar en la posibilidad que una infección actuara como factor desencadenante de la DM. Esto está descripto en la literatura para diversos agentes, como el virus Coxsackie, Echovirus, Adenovirus, Retrovirus (incluído el HIV), HTLV-1, Toxoplasma Gondii, Borrelia Burgdorferi, Streptoccoccus y Staphyloccoccus, entre otros (1).
Nitsche y col. publicaron en el año 1988 por primera vez un caso de DM con edema subcutáneo generalizado. Aunque este síntoma como forma de inicio de la enfermedad es poco frecuente, debe tenerse en cuenta en la práctica diaria ya que puede simular múltiples condiciones, desde una atopía como en el caso presentado, hasta otras causales clínicas de edema difuso (hipoalbuminemia, insuficiencia cardíaca / renal / hepática, hipotiroidismo, sepsis, etc). La fisiopatogenia subyacente a este proceso, si bien aún no está completamente aclarada, podría estar vinculada con un aumento de la permeabilidad vascular tisular secundaria a vasculitis, por depósito de inmunocomplejos, activación del complemento y daño endotelial, siendo más evidente aún en casos de DM juvenil. Tener en cuenta que, cuando una DM se presenta de inicio con un cuadro edematoso, se asocia a enfermedad más agresiva, mayor morbi-mortalidad y peor pronóstico (2).
Las lesiones cutáneas eritematosas son, además de fotosensibles, también pruriginosas, hecho que impacta en forma negativa en la calidad de vida de la paciente (3).
En cuanto a la presencia de anticuerpos anti ADN nativo, si bien son más característicos y frecuentes en Lupus Eritematoso Sistémico (hasta un 70%), también pueden estar presentes en otras enfermedades del tejido conectivo en menor porcentaje (4). Sin embargo, ante el panel inmunológico obtenido en esta paciente, se sugiere reiterar una segunda determinación del mismo, porque llama la atención la negatividad de los Anticuerpos Antinucleares (ANA). Y se podría agregar el anticuerpo característico de DM clásica, llamado Anticuerpo Anti Mi2. Si esta paciente fuera portadora del mismo, se asociaría con buena respuesta al tratamiento y pronóstico favorable. En el hipotético caso que esta paciente hubiera cursado con Anticuerpos Antisintetasa -Anti Jo1, Anti PL7, Anti PL12, Anti OJ y anti EJ- (responsables de otro tipo de sindrome caracterizado por artritis, manos de “mecánico”, raynaud e intersticiopatía pulmonar), tendría contraindicación de uso de Metotrexato, siendo otra opción terapéutica útil de primera línea la Azatioprina (5).
La biopsia cutánea no fue característica, pero podríamos asumir que estuvo “enmascarada” por la presencia de lesiones por rascado. Carecemos de biopsia muscular confirmatoria. Y el EMG tuvo un compromiso mixto (miopático y neuropático), asumiendo que este último pudo haber correspondido a una vasculitis de la vasa nervorum o a otras patologías de base de la paciente que la pudieron haber originado (a descartar). Creo personalmente que en este caso hubiese sido de utilidad una biopsia de nervio sural que incluya una muestra de músculo adyacente (gemelo externo o plantar delgado) para aclarar aún más el diagnóstico.
Con respecto a la posibilidad de una malignidad subyacente, los pacientes con DM tienen una tasa que llega hasta el 45%, sobre todo en mayores de 40 años de edad, con un OR=3 para cáncer en general, siendo los tipos de cáncer más descriptos mama, ovario, pulmón y colorrectal; y en menor grado nasofaríngeo, pancreático, gástrico y hematológico (linfoma de células B). Es por ello que se recomienda en todo paciente con DM- realizar inicialmente una TC de tórax, abdomen y pelvis, Ecografía ginecológica y mamografía (en mujeres), Ecografía testicular en varones menores de 50 años y FCC en pacientes de ambos sexos mayores de 50 años. Si el primer screening es negativo, repetirlo luego de 3 a 6 meses y luego cada 6 meses hasta cumplir los 4 años de diagnóstico. Después los controles se basarán en la clínica del paciente (3, 6, 7).
Y para concluir, recordamos que los llamados “Criterios de Clasificación” de las enfermedades reumatológicas son orientativos para llegar a un diagnóstico en la práctica diaria, ya que fueron originalmente diseñados para incluir pacientes en Estudios Científicos. Por lo tanto, el diagnóstico siempre lo realiza el facultativo por la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios efectuados, y poniéndolo en contexto de cada paciente en particular.

Bibliografía
1) Kaminsky A, Cáceres M, Charas V, Díaz M. Dermatomiositis. Med Cutan Iber Lat Am 2002; 30(2): 39-52.
2) Ju T, McLean-Tooke A, Junckerstorff R. Increasing recognition of dermatomyositis with subcutaneous edema -is this a poorer prognostic marker? Dermatology Online Journal 2014; 20(1). doj_21244. Retrieved from: http://escholarship.org/uc/item/1599r51x.
3) Dimachkie MM, Barohn RJ, Amato A. Idiopathic Inflammatory Myopathies. Neurol Clin 2014; 32(3): 595-638.
4) Rodríguez M, Sánchez S, González M. Anticuerpos anti DNA y dirigidos contra proteinas asociadas al DNA. Revista Española Reumatología 1996; 23(9): 375-83.
5) Macías Fernández I, Pérez Venegas J, García Pérez S. Síndrome Antisintetasa. Semin Fund Esp Reumatol 2007; 8: 28-33.
6) Lu X ,Yang H, Shu X, Chen F, Zhang Y, et al. Factors Predicting Malignancy in Patients with Polymyositis and Dermatomyositis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 2014; 9(4): e94128.
7) Ungprasert P, Bethina NK, Jones CH. Malignancy and Idiopathic Inflammatory Myopathies. N Am J Med Sci 2013; 5(10): 569-72.

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Palabras Clave
dermatomiosistis, eritema en heliotropo, metotrexato, miopatia inflamatoria
Especialidades
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Caso Clínico
Autor del caso clínico
Nadia Aldana Cuadranti
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital JB Iturraspe
San Francisco Argentina

Dermatomiositis: presentación de un caso y reseña bibliográfica
El diagnóstico presuntivo de dermatomiositis debe establecerse ante la presencia de manifestaciones cutáneas típicas y también ante cuadros similares a la atopia de respuesta rebelde.

Resumen
La dermatomiositis es una enfermedad del tejido conectivo, caracterizada por inflamación de los músculos y la piel. Su etiología es desconocida pero, como el resto de las enfermedades autoinmunes, se cree que es desencadenada por un agente ambiental que actúa sobre un hospedero genéticamente predispuesto, provocando especialmente afecciones virales. El establecer un diagnóstico de certeza, siguiendo criterios basados en la clínica cutánea, la presencia de miositis en la histología y la electromiografía, sumado a un aumento en los valores de las enzimas musculares, hacen que esta tarea no sea imposible de lograr, siempre y cuando la dermatomiositis sea considerada como un diagnóstico presuntivo. El diagnóstico temprano da como resultado el inicio precoz del tratamiento, lo cual beneficia al paciente, con la consecuente mejora de su calidad de vida. Esto le permite recuperarse de una importante deficiencia funcional y, además, prevenir las múltiples complicaciones que pueden afectar a la persona con dermatomiositis. El objetivo de la presentación de este artículo, basado en la revisión de un caso clínico de una paciente de nuestro hospital, es plantear a la dermatomiositis como un diagnóstico para tener en cuenta ante manifestaciones dérmicas, de larga evolución, con remisiones y exacerbaciones, que no siempre son características y específicas, que pueden remedar procesos atópicos. Esto puede derivar en un diagnóstico e inicio de tratamiento tardíos, que puede tener como consecuencia una mala calidad de vida y exponer al paciente a múltiples complicaciones e internaciones por un diagnóstico inicial erróneo.

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Comentario
Autor del comentario
María Silvia Larroudé
Reumatóloga y Osteóloga
Hospital César Milstein, Buenos Aires, Argentina


La dermatomiositis (DM) pertenece al grupo de miopatías inflamatorias idiopáticas, es de etiología desconocida y se caracteriza por la inflamación del tejido muscular. El diagnóstico es basado sobre una combinación de rasgos clínicos, inmuno patológicos y rasgos histológicos. La incidencia anual es de 5-10 casos nuevos por millón entre DM y polimiositis, siendo más frecuente en mujeres 2:1.
Las lesiones cutáneas resultan muy características y preceden a veces durante largo tiempo o son concomitantes al desarrollo de la miositis en un porcentaje elevado de pacientes, lo que en muchas ocasiones permite al dermatólogo ver por primera vez al paciente y realizar el diagnóstico de la enfermedad.
De esta erupción destaca la tonalidad violácea de las lesiones y su distribución alrededor de los ojos y en las prominencias óseas que forman el exantema heliotropo y las pápulas del signo de Gottron, respectivamente.
El signo de Gottron hace referencia a unas pápulas y placas algo violáceas acompañadas de descamación leve o, en ocasiones, de descamación prominente de tipo psoriasiforme, que se asientan sobre todo en las prominencias óseas, en especial sobre las articulaciones metacarpofalángicas y las articulaciones interfalángicas También pueden aparecer sobre los codos, las rodillas o cualquier otra articulación (se observa en el 80-90% de pacientes). Estas lesiones pueden confundirse en la clínica con un lupus eritematoso, una psoriasis o un liquen plano. En estas 2 últimas enfermedades el análisis microscópico de la biopsia es de gran ayuda.
El rash en heliotropo se presenta en el área periorbital o en los parpados superiores, es de color violáceo y puede ser edematoso.
Puede existir fotosensibilidad cutánea con eritema facial y rash en la zona anterior de tórax llamado signo de la V, el rash facial compromete el pliegue nasofacial y la frente, el signo del Chal se presenta desde la nuca y cuello, parte superior de espalda y ambos hombros.
Los pacientes pueden presentar también otras lesiones tales como paniculitis, eritema linear en superficies extensoras, calcinosis de tejidos blandos, etc.
Se detectan en el 90 % de los pacientes anticuerpos antinucleares o anticitoplasmáticos, el anticuerpo anti MI 2 es un complejo proteico que se asocia con rash y buena respuesta al tratamiento. También puede observarse el PM –Scl que es un anticuerpo antinuclear.
Con respecto a los diagnósticos diferenciales son numerosas las infecciones capaces de causar una miopatía, especialmente infecciones de tipo viral y parasitario, este último caracterizado por afección muscular difusa y un curso subagudo o crónico, mientras que la miositis bacteriana es aguda y localizada.
Otras miopatías inflamatorias poco frecuentes incluyen a) miositis focal nodular, que es considerada una variante de PM-DM y puede presentarse al inicio; cuando la forma es localizada, el diagnóstico diferencial debe incluir cáncer muscular y/o tromboflebitis; b) la miositis eosinofílica se caracteriza por infiltrado muscular eosinofílico, puede ser parte de un síndrome eosinofílico (neumonía, fibrosis encocárdica y miocárdica, neuropatía periférica, etc.) o asociarse con fascitis eosinofílica; c) miositis granulomatosa, puede presentarse aislada o en el contexto de síndromes granulomatosos, como sarcoidosis o enfermedad de Crohn.
No debemos olvidar que el riesgo de neoplasia es 6 veces mayor en este proceso que en la población general. También se observó que este riesgo fue 2,4 veces mayor en los pacientes con dermatomiositis que en los pacientes con polimiositis.
Estos pacientes tienen un incremento de la mortalidad asociada a fracaso cardíaco congestivo con un 21 % de mortalidad por esta causa, vinculado a mayor edad, síndrome metabólico e hipertensión. Debemos tener en cuenta que el síndrome metabólico es más prevalente en la DM.
Por último la importancia de realizar la biopsia muscular que nos muestra infiltrado inflamatorio crónico en áreas perivasculares e intersticiales rodeando las microfibrillas. En DM el infiltrado está constituido por linfocitos B y T helper (CD4+) ubicados a nivel perivascular en vasos de mediano calibre perifasciculares o interseptales con depósito de inmunocomplejos.
Por lo cual es importante tener en cuenta en los diagnósticos diferenciales las miopatías inflamatorias idiopáticas.

Bibliografía
Isabel Bielsa Marsol IB. Dermatomiositis. Reumatol Clin.2009; Vol. 5 Núm.5:216-22
Barsotti S , Terenzi R., La Paglia G.M.C., Bellucci E , Baldini C , R. Neri C. Review One year in review 2015: idiopathic inflammatory myopathies. Clin Exp Rheumatol 2015; 33: 593-601.
3. Vattemi G., Mirabella M., Guglielmi V., et al Muscle biopsy features of idiopathic inflammatory myopathies and differential diagnosis Autoimmun Highlights (2014) 5:77–85

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Palabras Clave
dermatomiosistis, eritema en heliotropo, metotrexato, miopatia inflamatoria
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Clemax C. Sant'Anna
Columnista Experto de SIIC
Institución: Faculdade de Medicina de la Universidade Federal do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro Brasil

Profilaxis con isoniazida en niños y jóvenes con infección latente por Mycobacterium tuberculosis
El artículo destaca las indicaciones de control de contactos de tuberculosis, enfatiza la interpretación del test tuberculínico en algunos de los países de Latinoamérica y analiza las barreras actuales y las perspectivas de la terapia preventiva con isoniazida frente a la tuberculosis multirresistente.

Resumen
Se presenta una revisión no sistemática sobre el control de los contactos de tuberculosis (TB) y la terapia preventiva con isoniazida (TPI) para niños y adolescentes, basada en la literatura oficial de entidades internacionales, artículos relevantes y pautas de países latinoamericanos. La Organización Mundial de la Salud recomienda las dos estrategias presentadas como muy importantes en la prevención de la TB en áreas endémicas. El artículo destaca las indicaciones de control de contactos de TB y enfatiza la interpretación del test tuberculínico en algunos de los países de Latinoamérica. Las barreras actuales y las perspectivas de la TPI frente a la TB multirresistente también se analizan. El tratamiento de la infección latente por tuberculosis (ILTB) se hace en la mayoría de los países con isoniazida (H), de ahí la denominación de quimioprofilaxis o TPI. Hay consenso en la comunidad científica en relación con que los niños, adolescentes y adultos jóvenes con test de tuberculina positivo constituyen un grupo prioritario para la TPI. Las principales acciones de control de la TB acorde con las estrategias a nivel de las unidades básicas son: registrar el tratamiento de los casos de ILTB, mantener actualizado el sistema de información, verificar el stock de medicamentos y realizar el seguimiento mensual de las consultas y eventuales reacciones adversas a la isoniazida.

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Comentario
Autor del comentario
Juan Manuel Gamboa
Médico, Pediatra, Profesional de Planta
Hospital Pediátrico Dr. Humberto Notti,
Guaymallén, Mendoza, Argentina


La infección por Mycobacterium tuberculosis continúa siendo un grave problema mundial de salud pública. Este artículo nos recuerda las cifras alarmantes de morbimortalidad, inaceptables para una infección bacteriana que posee un tratamiento específico.
El dolor es mayor cuando hablamos de mortalidad infantil; con el agravante de que en el siglo de las comunicaciones, no contamos aún con cifras certeras sobre esta infección. Se habla de una disminución en la incidencia de tuberculosis (TB) en América Latina, pero trabajamos con datos imprecisos, y subestimamos la población pediátrica. Si a esto además le sumamos, que en muchos países donde la TB es endémica, no cuentan con recursos para el adecuado control de los contactos, entenderemos en parte la realidad en la que nos encontramos sumergidos.
Es sabido de la dificultad que se presenta a la hora de diagnosticar TB pulmonar en niños, por su carácter “no bacilíferos”, sumado a la baja sensibilidad de los tests disponibles como la antigua reacción de Mantoux PPD y más reciente IGRA (interferon gamma release assays).
Recordemos que la infección por Mycobacterium tuberculosis en el niño, resulta en general, de la inhalación de partículas infectantes desde un adulto o adolescente bacilífero con TB pulmonar; siendo el hombre el único reservorio de esta bacteria. Cuando ocurre la infección, el sujeto puede controlarla, o por el contrario, ésta puede sobrepasar sus mecanismos defensivos y progresar a enfermedad. Si la controla, puede eliminarla completamente sin dejar huella, o quedar con bacilos vivos inactivos, sin capacidad de replicación. Los portadores de esta última condición tienen lo que denominamos una tuberculosis latente. Tienen respuesta inmunológica al bacilo tuberculoso, es decir PPD positiva, pero no están enfermos.
Es importante conocer el concepto de infección latente TB ya que el riesgo de progresar hacia una enfermedad activa por TB se estima entre un 5-15%. Estos valores se incrementan si se pertenece a los grupos de mayores riesgos, como son: los menores de 5 años (en especial lactantes), enfermos crónicos, inmunosuprimidos e infectados por HIV. Estos individuos son más propensos a presentar formas graves y diseminadas de la enfermedad, como la TB miliar y la meningoencefalitis, y es por esto que constituyen el grupo prioritario del tratamiento.
Actualmente, a pesar de los avances en nuestros conocimientos, no tenemos una manera fidedigna de saber qué infectado va a enfermar, y los test disponibles, tienen muy baja capacidad para predecirlo. Por esto, la indicación de quimioprofilaxis se debe basar en una adecuada implementación de las guías vigentes.
El seguimiento sistemático del enfermo y el estudio de sus contactos, son algunas de las principales acciones preventivas para impedir la aparición de nuevos casos de enfermedad, y de TB latente en la comunidad. Aún cuando el caso fuente tenga baciloscopía negativa, sus contactos tienen mayor riesgo de cursar una TB latente.
Por último se nos hace referencia de la quimioprofilaxis con isoniazida (H) 5-10 mg/kg/día por seis a nueve meses, teniendo en cuenta la edad del paciente, el estado y tiempo transcurrido de la vacunación con BCG, su patología de base y el resultado de la PPD.
Hay consenso en la comunidad científica en relación con que los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes con prueba de tuberculina positiva constituyen un grupo de alto riesgo, que requiere quimioprofilaxis con isoniazida. Aún no hay acuerdo sobre la quimioprofilaxis de los contactos de casos con TB resistente a múltiples drogas.
Un problema relevante de este tratamiento con H, es la falta de adherencia en un alto porcentaje. Hay estudios que demuestran iguales resultados administrando H y rifapentina una vez por semana, por 12 semanas, con tratamiento directamente observado.
No debemos olvidar que la OMS recomienda que cada país formule sus propios programas de estudios, seguimiento y tratamiento.
Agradezco al autor Clemax C. Sant’ Anna y sus Coautores por su distinguido artículo Profilaxis con isoniazida en niños y jovenes con infección latente por Mycobacterium tuberculosis (Salud i Ciencia 20(6):630-5, Jun 2014)

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Palabras Clave
adolescentes, isoniazida, niños, prevención, tuberculosis
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Francisco José Moreno Martínez
Columnista Experto de SIIC
Institución: Instituto Murciano de Acción Social
El Palmar España

Importante déficit de hábitos higiénicos en la población infantil
Esta revisión pone de manifiesto una importante carencia de hábitos higiénicos en la población infantil, fomentados por la baja percepción social, los estigmas sociales y la escasa implicación de los profesionales de la salud en su educación e investigación.

Resumen
La higiene corporal supone uno de los pilares de la salud pública. No obstante, existe poco consenso o simplemente desconocimiento hacia las prácticas higiénicas cotidianas correctas. Los objetivos del estudio fueron describir los conocimientos y hábitos en la higiene cotidiana infantil de la boca, el cabello y las manos, detallados en la literatura científica internacional, y determinar las consecuencias sociosanitarias del déficit higiénico en la población infantil. Se revisaron las bases de datos Medline/Pubmed, Scielo, Scopus y Lilacs desde enero de 1992 hasta mayo de 2012 en idiomas castellano e inglés. Se excluyeron aquellos artículos enfocados exclusivamente a la práctica clínico-asistencial, a recomendaciones técnicas o intervenciones educativas en higiene infantil cotidiana. Se hallaron 1 124 documentos, de los que fueron adecuados para su análisis 29 estudios. Se pone de manifiesto un déficit importante de hábitos higiénicos entre la población infantil, fomentados por la baja percepción social, los estigmas sociales y la poca implicación de los profesionales de la salud en su educación e investigación. Entre las consecuencias de la inadecuada higiene infantil en estas áreas encontramos: sanitarias (numerosas enfermedades situadas entre las de mayor prevalencia en la infancia), rechazo social, psicológicas y escolares. Se debería generar mayor conocimiento científico en este ámbito y desarrollar estrategias educativas orientadas a la aplicación de las recomendaciones actuales y a la modificación conductual en aquellos casos de higiene infantil cotidiana deficitaria, fomentando, por tanto, hábitos higiénicos saludables en la infancia.

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Iris T. Schapira
Médica pediatra neonatóloga,
Maternidad Sardá
Ciudad de Buenos Aires, Argentina


El trabajo de revisión del Dr. Francisco José Moreno Martínez, Importante déficit de hábitos higiénicos en la población infantil (Salud i Ciencia 21:72-76, Nov 2014) resulta de gran interés, aunque parezca un tema “tan obvio”.
Demuestra que la atención primaria ha dejado de lado aspectos primordiales de prevención, ya que se trata de una actividad en la que se combinan factores inherentes al sistema con actuaciones humanas.
El foco de atención está puesto actualmente más sobre atención secundaria y terciaria respecto a la “seguridad del paciente”, considerada una prioridad en la asistencia sanitaria, actividad cada vez más compleja, que entraña riesgos potenciales y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos adversos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, iniciativa en la que cuenta como socios con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Departamento de Salud del Reino Unido, el Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos, y otros organismos. Dentro de las acciones que propone esta Alianza se encuentran:
• «Abordar el problema de las infecciones asociadas con la atención de salud en una campaña denominada «Atención higiénica es atención más segura».
• «Formular una taxonomía de la seguridad del paciente que sirva para notificar sucesos adversos. Identificar y divulgar las «mejores prácticas».
• «Elaborar sistemas de notificación y aprendizaje para facilitar el análisis de las causas que originan errores y prevenirlos».
• «Lograr la participación plena de los pacientes en la labor de la alianza».
Pero los elementos del sistema sobre los que la propia OMS ha recomendado es trabajar prioritariamente, sobre la vigilancia de los medicamentos, al equipo médico y la tecnología.
Consideran como problemas prioritarios para la Seguridad del Paciente:
• Insuficiente cultura acerca del reconocimiento de efectos adversos y de la necesidad de promover la investigación de sus causas.
Falta de cultura de seguridad-calidad y desconocimiento/ desvinculación de
directivos y profesionales con estos temas.
• No empleo de la información existente (reclamaciones) para mejorar la seguridad.
Como se plantea en la Revisión realizada, el lavado de manos reduce considerablemente la transmisión de enfermedades. Es tan importante que se incorporado al almanaque en 2009 el "Día del Mundial del Lavado de Manos", el 15 de octubre, cuyo lema es: Manos limpias salvan vidas.
¿Cuál fue la novedad del programa “Lavado de Manos”? Este programa empleó una herramienta de demostración simple pero poderosa: demostraron gérmenes en manos que lucían limpias. La higiene de las manos tiene como fin eliminar suciedad, materia orgánica y/o microorganismos mediante una acción física o mecánica, tanto como jabón como el preparado de base alcohólica (líquido, gel o espuma que pueden contener uno o más tipos de alcohol con excipientes, otros principios activos y humectantes) y está formulado para ser aplicado en las manos a fin de reducir la proliferación de microorganismos.
El programa “Despertar de la Salud” comenzó en 2002 como una iniciativa rural de salud y educación sobre higiene en la India, para crear conciencia sobre la importancia de lavarse las manos con jabón y promover la higiene general en las comunidades rurales. Dicho programa ha llegado a más 100 millones de personas y sus equipos han visitado al menos 44.000 comunidades rurales en la India. Es uno de los proyectos de promoción de la higiene más grandes del mundo que se auto- sostiene y tiene financiamiento propio.
¿Qué es lo nuevo del enfoque de UNICEF? UNICEF reconoce el potencial de los niños como agentes de cambio de conducta en el lavado de manos, al asociar la mejora del agua y saneamiento en los colegios con la educación sobre higiene.
Clubes de salud ambiental, grupos de teatro y grupos de discusión con estudiantes crea las condiciones para que los niños y niñas se conviertan en agentes de cambio en sus colegios, familias y comunidades.
Me parece muy auspicioso que se vuelva a poner énfasis en medidas que aunque básicas, son fundamentales es la tarea médica: educación para la salud a fin de concretar medidas de prevención en atención primaria de la salud, aplicables en todos los ámbitos: sanitarios, en la comunidad, escuelas, además del empleo de las nuevas tecnologías, que son un medio fantástico para desarrollar diferentes propuestas de comunicación, y significan un progreso en relación a lo didáctico-educativo.
Esta revisión pone de manifiesto una importante carencia de hábitos higiénicos en la población infantil, fomentados por la baja percepción social, los estigmas sociales y la escasa implicación de los profesionales de la salud en su educación e investigación.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave
boca, cabello, cuidado del niño, higiene personal, manos
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Irene Kremer
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Católica de Córdoba
Córdoba Capital Argentina

Criterios actuales para el abordaje de las enfermedades psiquiátricas desde la salud
La evaluación positiva de la salud mental significa un avance por limitar el impacto de la enfermedad y de los trastornos evitando la estigmatización.

Resumen
La observación de que los criterios actuales de salud y enfermedad mental se vinculan prioritariamente con la enfermedad mental grave y ya consolidada desconoce el desarrollo, la presencia y el funcionamiento de capacidades psíquicas relacionadas con la salud. Se propone un diagnóstico dimensional combinado con los diagnósticos categoriales en uso, basado en indicadores positivos de salud mental, más allá de los distintos síntomas o trastornos que manifieste una persona. Se evalúan dimensiones intrínsecamente relacionadas con capacidades mentales que tienen potencialidad de desarrollo en el curso de la vida, tales como: jugar y sus transformaciones en crear, aprender, trabajar; el sentido del humor; regular las propias emociones o estados; integrar lo erótico y lo tierno; tener experiencias de intimidad. Se concluye que la evaluación positiva de la salud mental significa un avance por limitar el impacto de la enfermedad y de los trastornos evitando la estigmatización; contribuir al desarrollo y cuidado de capacidades ligadas a la salud en cada etapa vital; promover la prevención y el cuidado en situaciones de vulnerabilidad; considerar siempre la matriz intersubjetiva en los asuntos humanos; tolerar la presencia de síntomas que orientan a la salud sin forzar categorías patológicas. Estas consideraciones son aplicables a amplios campos del trabajo médico y psicológico y con ellas se pasa de una visión reduccionista a otra de carácter integrador, y de una visión patográfica a otra que parte de la salud para, desde allí, incursionar en la enfermedad. Palabras claves: salud mental, desarrollo, pluralismo, diagnóstico, psiquiatría, psicoanálisis

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Julieta De Battista
Doctora en Psicopatología, Especialista en Clínica Psicoanalítica.
Profesora a Cargo de Psicopatología I de la Universidad Nacional de La Plata.
Becaria Postdoctoral del CONICET.
Instituto de Investigaciones en Psicología de la UNLP, La Plata, Argentina


Cuán necesario es que comience a darse en el ámbito de la psiquiatría y de nuestros psiquiatras un cuestionamiento de los criterios con que se diagnostica la enfermedad mental. Necesario y bienvenido si el ensayo se acompaña además de la intención de dialogar con otras disciplinas que intentan captar algún aspecto de la complejidad del hombre y sus circunstancias. Hoy en día y más que nunca hacen falta estos intentos: una Nueva Ley Nacional de Salud Mental rige en nuestro territorio. Una Nueva Ley que promulga una transformación del paradigma clásico de la enfermedad mental con el que la psiquiatría se constituyó y gestó no sólo un saber clasificatorio sino dispositivos de atención basados en esa concepción. La transformación se ha vuelto necesaria porque este paradigma ha encontrado muchos obstáculos en sus tentativas de aliviar el padecimiento humano. ¿Cómo no enfermar si nuestra condición de seres sociales atenta contra la satisfacción más íntima de nuestras pulsiones? ¿Cómo vivir con otros, si me unen a ellos no sólo lazos tiernos sino principalmente eróticos y agresivos? Las limitaciones a estos impulsos impuestas por la cultura posibilitan que de alguna manera podamos convivir, pero son también la fuente de un malestar fundamental e inescindible de la condición del hombre. Un malestar que no es posible eliminar aunque se puedan encontrar formas más o menos soportables, más o menos disfrutables de saber hacer con él. Estas tesis freudianas cuentan ya con más de un siglo de existencia y no por ello perdieron su actualidad. Los intentos de apresar ese malestar en categorías han llevado a una multiplicación inédita de diagnósticos y trastornos y enfermedades y síndromes que intentan nombrar cada una de las posibles versiones de este malestar. Y aún así quedan las zonas grises, los cajones de sastre, los inclasificables. Todo ser humano lo es, en tanto su definición más justa es su completa singularidad. No hay uno igual que otro. Las versiones son infinitas, hay una por cada ser humano. ¿Cómo apresar esa singularidad con una teoría de la enfermedad basada en la legalidad del organismo? ¿Cómo categorizar y clasificar “trastornos” que no dependen únicamente del cuerpo sino también de las relaciones con los otros y de las particulares posiciones que ante ambos adopta cada quien? En este contexto no está demás preguntarse qué quiere decir estar enfermo. No es un problema de sencilla solución si la norma para establecerlo es la de la singularidad y no la de las etiquetas. ¿Lo decide el médico con su diagnóstico? ¿Lo aporta el paciente al manifestar su experiencia subjetiva? Pero, ¿la experiencia subjetiva es válida para hacer un diagnóstico? ¿O debemos contar siempre con la certeza del estudio científico que objetiva el proceso patológico? Objetivar se opone a subjetivar. Sostener la importancia de incluir la singularidad y la subjetividad en las evaluaciones en salud mental implica aceptar que la lógica de la objetividad positivista con la que se gestó la noción de enfermedad mental jugará en el bando de los obstáculos y las resistencias. Freud tenía una noción muy sencilla de la enfermedad, decía que era un concepto práctico, porque en teoría todos estamos enfermos, dado que todos contamos en nuestra constitución con las condiciones para formar síntomas. Estar enfermo es una cuestión práctica, es decir de juego de fuerzas y de energía anímica disponible. Los síntomas conllevan un gasto psíquico que resta disponibilidad para otras actividades como gozar de la vida y trabajar, fórmula freudiana de la salud. Un nuevo paradigma está en marcha, pero su implementación requiere de la subversión del sentido positivista de la enfermedad mental, para empezar a escuchar singularidades, subjetividades, capacidades, potencialidades pero principalmente para que podamos escucharnos y respetarnos los profesionales que trabajamos en el ámbito de la salud mental.

Palabras Clave
salud mental, psicoanálisis, pluralismo, desarrollo
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Irene Kremer
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Católica de Córdoba
Córdoba Capital Argentina

Criterios actuales para el abordaje de las enfermedades psiquiátricas desde la salud
La evaluación positiva de la salud mental significa un avance por limitar el impacto de la enfermedad y de los trastornos evitando la estigmatización.

Resumen
La observación de que los criterios actuales de salud y enfermedad mental se vinculan prioritariamente con la enfermedad mental grave y ya consolidada desconoce el desarrollo, la presencia y el funcionamiento de capacidades psíquicas relacionadas con la salud. Se propone un diagnóstico dimensional combinado con los diagnósticos categoriales en uso, basado en indicadores positivos de salud mental, más allá de los distintos síntomas o trastornos que manifieste una persona. Se evalúan dimensiones intrínsecamente relacionadas con capacidades mentales que tienen potencialidad de desarrollo en el curso de la vida, tales como: jugar y sus transformaciones en crear, aprender, trabajar; el sentido del humor; regular las propias emociones o estados; integrar lo erótico y lo tierno; tener experiencias de intimidad. Se concluye que la evaluación positiva de la salud mental significa un avance por limitar el impacto de la enfermedad y de los trastornos evitando la estigmatización; contribuir al desarrollo y cuidado de capacidades ligadas a la salud en cada etapa vital; promover la prevención y el cuidado en situaciones de vulnerabilidad; considerar siempre la matriz intersubjetiva en los asuntos humanos; tolerar la presencia de síntomas que orientan a la salud sin forzar categorías patológicas. Estas consideraciones son aplicables a amplios campos del trabajo médico y psicológico y con ellas se pasa de una visión reduccionista a otra de carácter integrador, y de una visión patográfica a otra que parte de la salud para, desde allí, incursionar en la enfermedad. Palabras claves: salud mental, desarrollo, pluralismo, diagnóstico, psiquiatría, psicoanálisis

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María Lucia Díaz,
Lic. Patricio Gómez Segura, Lic. Javier Neumann, Lic. María Belén Podio, Lic. Natalia Pía Sdrubolini (Psicólogos clínicos) y Dra. Mariana Leopoldo (Psiquiatra)
Integrantes del equipo de Salud Mental del Hospital Militar Central,
Ciudad de Buenos Aires, Argentina


El interés en el artículo Criterios actuales para el abordaje de las enfermedades psiquiátricas desde la salud1 está fundamentalmente centrado en una inminente necesidad personal y laboral de abrir paso a nuevas lecturas, con la consecuente posibilidad de visualizar otras formas de posicionarnos frente a una misma realidad. En nuestra actividad como profesionales de la salud mental nos encontramos cada vez más, en el ámbito público y privado, con síntomas y presentaciones clínicas que no respetan ningún manual y que no se ajustan a lo previsible, por lo que el crear o el actuar parecieran ser una puerta de entrada para poder hacer lazo con esa subjetividad y tomar alguna dirección de tratamiento. Percibimos que el hecho de no tratarse de “diagnósticos claros” genera reacciones de irritabilidad, agresividad y violencia en distintos sectores del sistema de salud; seguramente por tocar puntos de impotencia, límite e incapacidad.
Es interesante pensar además qué lugar le damos a los diagnósticos cuando trabajamos clínicamente con los pacientes. ¿Cuál es su finalidad o función? Si es para comunicarnos entre los profesionales o para pensar la dirección de un tratamiento o para pensar malestares de una época.
Muchas veces los diagnósticos son fácilmente reificados, cosificados y tomados como verdades inamovibles, en cuanto esto ocurre, los mismos pierden su funcionalidad original y comienzan a tener otros usos cuestionables como la rotulación. Por eso es muy importante recordar que son aproximaciones, pero siempre son construcciones, que pueden utilizarse a modo de andamio mientras nos sirvan, pero que podemos dejarlos de lado para no perder de vista a las personas. En nuestro campo, no hay trastornos o diagnósticos, sino personas cargadas de interrogantes, dudas, temores. Lo importante de nuestro trabajo es dejarse sorprender con lo que no cuadra en los criterios diagnósticos. Pensar y repensar constantemente al sujeto que uno tiene enfrente. Y crear desde la clínica recursos, preguntas, estrategias, etc.
Frecuentemente observamos intentos de “derivar/rechazar” pacientes que no hablan o que son "difíciles de entender”. Como si de entender se tratara en algún caso. Precisamente allí donde para el paciente la palabra resulta inaccesible estamos invitados a hablar, a armar historias, a contar cuentos. Sin dudas hay que construir un cuerpo, armar una escena, prestar un sentido. Resulta raro, pero siguen viniendo a escuchar, en silencio, pero poniendo el cuerpo, junto al nuestro, adelante o atrás, pero poniéndolo. Y eso funciona. Con el cuerpo armado, con algún sentido acerca de ese malestar (histerizando ese discurso) viene la segunda parte, cuestionar ese sentido. Esta si es la paciente que sabemos tratar, la que trae algo armado, la del libro, difícil de entender seguramente, pero al menos habla.
Creemos que de lo que se trata es de traicionar algún sentido. Ser rebelde, considerando que no hay creación, ni vida posible sin transgresión. Transgresión de nuestras propias normas. Y la única manera de entrenar un cuerpo es haciéndolo. Hacer cuerpo, devenir corporalidad, propiciando el retorno de los cuerpos que la ciencia no logra capturar. Cuerpos entumecidos, catatónicos, que se resisten a ser estudiados y clasificados. Insurrectos de la lógica arbitraria y mercantilista.
Cada vez estamos más convencidos que de lo que se trata es de hacer lugar, alojar, mirar. Curiosidad comprometida que introduce un cuerpo, el del analista, que no lo deja por fuera observando. Cuerpo que por estar más cerca humaniza, intensifica la escucha y potencia las herramientas que permiten atenuar algo del padecimiento.
Crecimiento desde la ruptura, desde el desconocimiento, la sorpresa, la desobediencia de nuestras propias construcciones simbólicas, la deformación. Citamos a Beckett en este punto, quien luego de conocer que su madre tenía Mal de Parkinson pensó que todo lo que había escrito hasta ese momento estaba mal encaminado, “no tenía sentido seguir agregando cosas al depósito de información, reunir conocimientos. Lo que había que hacer era investigar el no conocimiento, la no percepción, todo el mundo de lo incompleto (…) La confusión no es invención mía, nos rodea por todas partes y nuestra única posibilidad es dejarla entrar. La única posibilidad de renovación es abrir los ojos y ver el desorden. Habrá una nueva forma y…esa forma será de una clase que admitirá el caos y que no tratara de decir que en realidad es otra cosa”. El mismo autor define categóricamente que “con la capacidad de concentración disminuida, la perdida de la memoria, la inteligencia oscurecida, aumentan las probabilidades de decir algo más relacionado con lo que uno realmente es”.
Interrogar, cuestionar, desnaturalizar además de escuchar y sorprendernos con la clínica es lo esencial de nuestra práctica.

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Palabras Clave
salud mental, psicoanálisis, pluralismo, desarrollo
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Red Científica Iberoamericana
Autor de la RedCIbe
Iván Antonio García Montalvo
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Oaxaca México

Los aceites vegetales como alternativa en la prevención de enfermedades cardiovasculares
El consumo de aceites vegetales se asocia con beneficios sobre la agregación plaquetaria y con efectos preventivos sobre la salud cardiovascular.



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Cinthia Santo Domingo
Licenciada en Tecnología de los Alimentos, especialista en Calidad Industrial.
Universidad de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina


Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de mortalidad en Europa, América y gran parte de Asia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) atribuye actualmente un tercio de todas las muertes a nivel mundial a las enfermedades cardiovasculares. Siendo la principal causa de muerte entre las enfermedades no transmisibles y uno de los mayores problemas de la salud pública. Existen varios factores de riesgos asociados a las ECV entre ellos destacamos el colesterol total, la homocisteína y los triglicéridos elevados, la hipertensión, la diabetes y niveles reducidos de colesterol HDL. Muchos de estos factores de riesgo son influenciables por la dieta y estilos de vida poco saludables. El estilo de vida actual, nos conduce a dietas desequilibradas en las cuales se encuentran un alto consumo de grasas saturadas, sal, carbohidratos refinados, elevado consumo de alcohol y tabaco y un bajo consumo de frutas, verduras y pescados.
La relación entre las grasas en la dieta y las enfermedades cardiovasculares ha sido ampliamente investigada. Los ácidos grasos saturados elevan las lipoproteínas de baja densidad (LDL- colesterol), pero dentro de este grupo cada ácido graso tiene un efecto diferente. Por ejemplo los ácidos mirístico y palmítico tienen un mayor efecto y son abundantes en las dietas ricas en productos lácteos y la carne, mientras que el ácido esteárico no se ha demostrado que eleve el colesterol en sangre y se convierte rápidamente en ácido oleico in vivo.
De acuerdo a resultados obtenidos en ensayos clínicos, la sustitución de los ácidos grasos saturados y ácidos grasos trans por ácidos grasos poliinsaturados, especialmente el ácido linoleico, produjeron una reducción de los riesgos de enfermedades coronarias.
Los ácidos grasos trans se definen como aquellos ácidos grasos insaturados que contienen al menos un doble enlace en configuración trans, contrariamente a la configuración cis, forma habitual en la naturaleza. Se obtienen principalmente por hidrogenación parcial de aceites, utilización de altas temperaturas durante la fritura de los alimentos o por transformación bacteriana de ácidos grasos en el rumen de los rumiantes.
Diversos estudios metabólicos han demostrado que los ácidos grasos trans hacen que la composición de lípidos del plasma sea aún más aterogénica que en el caso de los ácidos grasos saturados, pues no sólo elevan el colesterol-LDL a niveles análogos sino que además reducen el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Los alimentos que contienen ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) son esenciales para la salud porque el cuerpo humano no puede sintetizarlos. Los AGPI n-3 se encuentran en alimentos principalmente de origen vegetal, por ejemplo el ácido linolénico (AAL) es abundante en aceites de soja y girasol. Los aceites de pescados contienen ácidos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA). Los ácidos grasos n-6 como el ácido linoléico (LA) en aceite de soja, maíz, girasol, maní y fibra de arroz; el ácido araquidónico (AA) en aceite de maní, carnes rojas, huevos, productos lácteos.
El único ácido graso monoinsaturado n-9 importante desde el punto de vista nutricional es el ácido oleico, que abunda en los aceites de oliva y de canola, así como en los frutos secos.
Los efectos biológicos de los AGPI n-3 son muy amplios y variados, afectan a los lípidos y las lipoproteínas, la tensión arterial, la función cardiaca, la elasticidad arterial, la función endotelial, la reactividad vascular y la electrofisiología cardiaca, además de tener potentes efectos antiplaquetarios y antiinflamatorios. Los AGPI n-3 de cadena muy larga (EPA y DHA) reducen pronunciadamente los triglicéridos séricos pero aumentan el colesterol-LDL del suero. Así pues, su efecto en la cardiopatía coronaria probablemente está mediado por vías distintas de la del colesterol sérico.
Las dietas deben proporcionar una adecuada ingesta de AGPI, es decir, en el rango 6-
10% de la ingesta energética diaria. También debe haber un equilibrio óptimo
entre la ingesta de AGPI n-6 y n-3, al igual que la ingesta de ácido oleico. De ésta forma obtener una ingesta diaria que oscile entre un 15% y un 30% de grasa total de la ingesta energética diaria.
Los grupos altamente activos con dietas ricas en verduras, legumbres, frutas y cereales integrales limitan el riesgo de aumento de peso, obteniendo de esta forma una ingesta total de grasa diaria de hasta un 35%.
Por lo tanto, una buena estrategia es aumentar sustancialmente la ingesta de ácidos grasos n-3 de fuentes de pescado y vegetales sin disminuir la ingesta de ácido linoleico. Esto mejorará la relación y maximizará los beneficios cardioprotectores de los dos ácidos grasos n-3 y n-6.

Bibliografía
http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/trs916/en/gsfao_cvds.pdf
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=195543
ftp://ftp.fao.org/docrep/fao/006/ac911s/ac911s01.pdf
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112005000100010
http://www.naos.aesan.msssi.gob.es/csym/saber_mas/articulos/grasas.html
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/
http://www.omega-9oils.com/la/arg/es/omega369.htm

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Palabras Clave
enfermedad cardiovascular, aceites vegetales, omega-3, plaquetas, alimentación
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