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Artículo
Autor del artículo original
M Gibson-Helm
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Melbourne Australia

Conocimientos sobre el Tratamiento de los Síntomas Menopáusicos entre Mujeres con Menopausia Prematura
Las mujeres con menopausia temprana, ya sea por insuficiencia ovárica prematura o inducida por indicación médica, parecen sufrir síntomas menopáusicos de mayor gravedad que en los casos de menopausia natural. Los conocimientos acerca de las opciones de tratamiento son limitados, por lo cual es probable que muchos casos que requieren reemplazo hormonal no lo soliciten, y en cambio se utilicen tratamientos complementarios o alternativos.



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Comentario
Autor del comentario
Brenda Núñez
Medicina General y de Familia, Centro de Salud Hospital Menor de Ingeniero White y Centro de Salud Leandro Piñeiro, Bahía Blanca, Argentina


Como médica de familia puedo decir que la menopausia prematura conlleva una gran carga emocional para las mujeres en especial, pero también para sus allegados. Consideremos que ya a la edad esperada de entrada en la menopausia -alrededor de los cincuenta años- e incluso antes, una gran cantidad de mujeres busca consejo y orientación médica, tratando de esclarecer ciertos temores e inquietudes que existen en las charlas con la familia y amistades. Por esto, la cualidad de inesperada se torna muy importante en una mujer cuya menopausia se adelanta varios años, ya sea espontáneamente o de manera inducida. De una forma más negativa podemos decir que se acorta su etapa fértil. Por este pensamiento más o menos generalizado y también sus consecuencias físicas es menester brindar toda la contención adecuada a cada paciente, junto a todas las ofertas posibles de tratamiento eficaz, sea éste alopático, homeopático, fitoterápico o natural.
Así como en la población en general el conocimiento sobre la menopausia prematura es diverso, entre los médicos de familia encontramos cierto desconocimiento sobre prácticas preventivas en especial, que de tenerlas incorporadas beneficiarían a las mujeres; por ejemplo, la solicitud de densitometría mineral ósea para conocer año a año el estado óseo de la paciente y así obrar en consecuencia tomando las medidas preventivas o el tratamiento médico. Es lógica la referencia al especialista en ginecología para instaurar tratamiento de reemplazo hormonal (TRH) o para su seguimiento, y mantener con éste una fluida comunicación que destierre los miedos innecesarios que rondan la TRH y nos permita controlar y llevar adelante el tratamiento disminuyendo el plus que implica el gran cambio hormonal, mental, físico, emocional.

Copyright © SIIC, 2017
Palabras Clave
menopausia precoz, tratamientos de la menopausia, reemplazo hormonal, osteoporosis, enfermedad cardiovascular
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
T Yoshikawa
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Tokio Japón

La Miocardiopatía de Takotsubo se Asocia con el Estrés
La miocardiopatía de takotsubo, también conocida como miocardiopatía por estrés, disfunción apical transitoria o síndrome del corazón roto, es un cuadro inducido por el estrés emocional o físico que hasta el momento no se ha descrito con precisión.



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Comentario
Autor del comentario
José René Romano
Médico especialista en Cardiología, Hospital de Laguna Blanca, Laguna Blanca, Argentina


Agradezco los conceptos vertidos por el Dr. Yoshikawa acerca de la entidad en cuestión. Debo decir que comparto todos los conceptos citados. Con respecto a la distribución desigual según el sexo (índice mujer/varón 9:1) que comparten los países occidentales, en Japón la miocardiopatía de Takotsubo (MT) parecería presentarse con mayor frecuencia en el sexo masculino, por motivos desconocidos. Puesto que los pacientes con MT suelen arribar a la consulta con síntomas similares a los de un síndrome coronario agudo, el diagnóstico y tratamiento iniciales en el servicio de urgencias es problemático. Los valores de troponina y los cambios del electrocardiograma al ingreso no son suficientes para diferenciar entre ambas entidades, ya que más del 80% de los sujetos presenta valores de troponina elevados y casi el 80% tiene signos de isquemia miocárdica. Por lo tanto, la cinecoronariografía inicial es necesaria. Un porcentaje no despreciable de individuos con MT tiene signos de enfermedad coronaria; es decir que la presencia de enfermedad coronaria no es un criterio de exclusión para el diagnóstico de MT. Aunque estos pacientes no se beneficiarán de los trombolíticos, su uso no se debe impedir en los individuos que cumplen con los criterios y en quienes la intervención coronaria percutánea no esté disponible. Recientemente han sido presentados los resultados del estudio a mayor escala realizado hasta el momento. El Registro Internacional (países de Europa y EE.UU.) incluyó 1750 individuos diagnosticados de MT entre 1998 y 2014, y comparó los resultados con un grupo de pacientes con síndrome coronario agudo (enfermedad coronaria epicárdica). Además de las observaciones clásicas ya documentadas en investigaciones previas: mayor incidencia en mujeres (89.8%), dolor torácico como síntoma predominante en el debut (75.9%) y patrón de alteración ventricular más frecuente (apical, en el 81.7%), los autores encontraron algunos resultados interesantes que difieren de lo observado en estudios previos. La incidencia de complicaciones serias intrahospitalarias fue similar a la que presentaron los pacientes con síndrome coronario agudo y significativamente mayor que lo comunicado con anterioridad; a saber: uso de catecolaminas (12.2%), shock cardiogénico (9.9%), necesidad de soporte ventilatorio (17.3%), maniobras de reanimación cardiopulmonar (8.6%) y mortalidad por cualquier causa (4.1%), lo que globalmente representa una incidencia del 21.8%. Asimismo, el evento primario evaluado durante el seguimiento (un combinado de mortalidad por cualquier causa, recurrencia de la MT, infarto de miocardio, ictus o accidente isquémico transitorio) se presentó con una frecuencia mayor de la esperada: 7.1% a 30 días, y 9.9% a largo plazo; la tasa de mortalidad por cualquier causa es del 5.6% por paciente-año. Como predictores independientes de buen pronóstico se identificó la edad avanzada y los desencadenantes emocionales, mientras que los factores predictores independientes relacionados con mayores tasas de complicaciones fueron: desencadenante físico, enfermedad aguda neurológica o psiquiátrica, primera determinación de troponina por encima de 10 veces el límite superior normal y fracción de eyección del ventrículo izquierdo inicial inferior al 45%. En relación con el tratamiento farmacológico y su asociación con la supervivencia, el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o de bloqueantes de los receptores de angiotensina se asoció con mejor supervivencia. Según este registro, no parece que los betabloqueantes hayan sido eficaces en la prevención primaria ni secundaria de la MT (el 32.5% de los pacientes ya tomaba betabloqueantes cuando debutó el cuadro, y el 51% de los sujetos en los que se documentó alguna recurrencia estaba en tratamiento con betabloqueantes). A la luz de estos resultados, se propone un cambio de mentalidad con respecto a la noción del supuesto comportamiento benigno de la MT. Coincido que la miocardiopatía inducida por estrés debe sospecharse en mujeres posmenopáusicas que se presentan con un síndrome coronario agudo después de un intenso estrés psíquico, en las cuales las alteraciones electrocardiográficas son desproporcionadas en relación con el grado de elevación de los marcadores de daño miocárdico. Se observa balonización apical del ventrículo izquierdo en el ecocardiograma y la ventriculografía, y las arterias coronarias no presentan lesiones angiográficas significativas. Cabe destacar que la ausencia de un desencadenante no excluye el diagnóstico de esta enfermedad.


Copyright © SIIC, 2017
Palabras Clave
miocardiopatía de takotsubo, vasoespasmo coronario, trastorno microcirculatorio, disfunción endotelial, feocromocitoma
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
D Gatti
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Verona Italia

Anorexia Nerviosa, Niveles de Vitamina D y Densidad Mineral Ósea
En las pacientes con anorexia nerviosa existe una fuerte correlación entre el estado de vitamina D y la densidad mineral ósea de la cadera. La magnitud de la asociación no se modifica al considerar el índice de masa corporal o el peso corporal.



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Comentario
Autor del comentario
Álvaro Paz Castillo
Médico Nutricionista, Coordinador del Sistema de Servicios Médicos Subrogados, Instituto Hondureño de Seguridad Social, Tegucigalpa, Honduras


En mi experiencia como nutricionista clínico, hablar de anorexia nerviosa en el contexto de la clínica o práctica médica constituye un reto, el manejo clínico las pacientes que se presentan con este trastorno del comportamiento alimentario, debe realizarse de forma multidisciplinaria e integral, en conjunto al menos con un nutricionista y un psiquiatra, ya que uno de los principales problemas de este trastorno es la imagen corporal que las pacientes poseen de sí mismas, pues no tienen claridad acerca de que en realidad presentan un problema médico de trascendencia y usualmente incluso ocultan los hábitos vomitivos que puedan tener.
En la práctica clínica cotidiana se suelen pasar por alto las alteraciones metabólicas de los pacientes; tal como se aborda en este estudio, la medición rutinaria de los niveles de vitamina D debería constituir parte importante de los análisis de rutina que deberíamos ordenar a nuestros pacientes.
En este aspecto es importante mencionar que hasta ahora los estudios que se han llevado a cabo no han demostrado la necesidad de la realización de evaluar los niveles de vitamina D como determinantes de un nivel bajo de densidad mineral ósea, los resultados de los trabajos han sido controversiales o no concluyentes hasta cierto punto. Sin embargo, el abordaje de este metanálisis es alentador, en vista de que demuestra la utilidad de medir el nivel de vitamina D, diferenciándolo en los estratos propuestos (en especial los niveles de muy bajos de vitamina D), y su correlación directa en el caso del déficit muy grave de vitamina D y la densidad mineral ósea de cadera y su consecuente riesgo de fractura de cadera, algo que no se espera según la edad de presentación de esta enfermedad.
Interesante también es el hallazgo de la correlación encontrada con el alto nivel de paratohormona humana y el nivel bajo de vitamina D. Considero que su medición, aunque no recomendada de forma rutinaria, podría estar indicada en algunas pacientes, sobre todo en las que presentan un nivel bajo.
Otro resultado interesante que deberíamos incluir en nuestra práctica clínica es la medición de la ingesta dietaria de vitamina D, esto podría ser un determinante esencial en los estudios futuros, ya que en la actualidad, según se menciona, es una limitante. No obstante, su medición desde el punto de vista nutricional no es compleja, pues usualmente al elaborar un buen plan nutricional para las pacientes se incluye de forma rutinaria en los cálculos su medición dietaria, no solo de vitamina D, sino también de calcio y otros oligoelementos importantes para la nutrición humana.

Copyright © SIIC, 2017
Palabras Clave
anorexia nerviosa, vitamina D, densidad mineral ósea, 25(OH)D
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
D Gatti
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Verona Italia

Anorexia Nerviosa, Niveles de Vitamina D y Densidad Mineral Ósea
En las pacientes con anorexia nerviosa existe una fuerte correlación entre el estado de vitamina D y la densidad mineral ósea de la cadera. La magnitud de la asociación no se modifica al considerar el índice de masa corporal o el peso corporal.



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Comentario
Autor del comentario
María Belén Pires
Licenciada en Nutrición, Clínica de Maternidad San Cayetano,Mar del Plata, Argentina


La pérdida de peso progresiva que presentan los pacientes con anorexia nerviosa (AN) se debe a la autorrestricción de la ingesta de alimentos, sobre todo de aquellos más ricos en calorías. Esta mala alimentación puede provocar la aparición de la osteoporosis (enfermedad que se caracteriza por una disminución de la masa ósea). Se ha comprobado que la densidad mineral ósea se encuentra más disminuida en la columna vertebral, el fémur y la cadera tanto de hombres como de mujeres con AN. Lo más común es que esta pérdida localizada de masa ósea acabe en una fractura. Se ha visto que si la enfermedad se acompaña de purgas, no influye en la pérdida de masa ósea.
También están los trastornos endocrinos, que son resultado de la falta de nutrientes en el organismo para llevar a cabo sus funciones correctamente y de la pérdida de peso. Uno de estos trastornos es la amenorrea hipotalámica, que es provocada por la pérdida de estrógenos; junto con la de colágeno, es la causa principal de la pérdida de masa ósea en estos pacientes.
En este tipo de pacientes la leptina se encuentra disminuida; esta actúa como factor protector contra la resorción ósea. Al encontrarse en bajos niveles, existe pérdida de hueso.
La triyodotironina también desempeña un papel importante en la pérdida de masa ósea, ya que al estar involucrada en la mineralización ósea y el crecimiento y encontrarse reducida en estos trastornos, puede provocar pérdida de masa ósea. La hipercortisolemia, es decir niveles altos de cortisol, provoca un déficit en la formación ósea y pérdida grave de densidad mineral ósea.
La melatonina también puede tener un importante papel en los TCA. Se ha comprobado que los cambios en la concentración de melatonina están relacionados directamente con la disminución de tejido óseo en pacientes con AN. La melatonina influye en los procesos de remodelación ósea. En estos pacientes los ritmos circadianos se encuentran alterados, por lo que la segregación de melatonina es deficitaria; su administración exógena podría resultar beneficiosa para controlar el deterioro del hueso en pacientes con TCA.
Factores dietarios
La ingestión de calcio y vitamina D en este tipo de trastornos es muy baja, debido a que los alimentos con mayor cantidad, como los lácteos, son considerados como grasos. Además de la falta de ingesta, el tener aumentado el nivel de estrógeno también está directamente relacionado con estos dos nutrientes, ya que provoca una salida de calcio óseo. Niveles altos de calcio pueden detener la resorción ósea y estimular la formación de hueso.
La pérdida de densidad mineral ósea está inversamente relacionada con el peso, es decir que a menos peso mayor pérdida de masa ósea.
En cuanto a la menstruación, se ha comprobado que si la enfermedad aparece antes de haber tenido la menarca el pronóstico de la densidad mineral es peor que si se desarrolla después. Además, se aumenta el riesgo de sufrir fracturas en la edad adulta.
Uno de los principales objetivos de la terapia nutricional es alcanzar el peso adecuado, así como los niveles de grasas óptimos para que vuelva a aparecer la menstruación en este tipo de pacientes, ya que la pérdida de peso provoca su desaparición. Si la recuperación es temprana, es posible reducir y mejorar la osteoporosis o, en el caso de que haya osteopenia, corregirla aunque no desaparezca totalmente.
Hay estudios que revelan que la práctica de ejercicio físico tiene un efecto beneficioso en la mejoría de la densidad mineral ósea, sin embargo, practicado en exceso puede ser perjudicial. Tampoco es recomendable la práctica de ejercicio con un índice de masa cororal inferior a 16 kg/m2. El ejercicio físico moderado del tipo caminata a velocidad ligeramente acelerada ejerce un efecto positivo en el fortalecimiento del hueso dañado por la enfermedad. Por su parte, el ejercicio físico practicado en exceso no solo daña aun más la masa ósea sino que además aumenta el riesgo de fracturas, ya que se expone el hueso debilitado a un esfuerzo mayor.
Se ha demostrado que la terapia de reemplazo hormonal (estrógenos) no es del todo eficaz, ya que la desnutrición debilita los estrógenos. En cuanto al tratamiento nutricional, la suplementación con calcio puede ser eficaz. Se estima que la cantidad necesaria para detectar mejoría es de 1000 mg al día, sobre todo en la adolescencia, cuando se alcanza el pico de masa ósea.
Repercusión de la pérdida de masa ósea en TCA
Tras la recuperación del peso y de la menstruación, la osteoporosis no desaparece completamente, pues la recuperación de masa ósea es muy lenta y la osteopenia persiste. Se estima que, aproximadamente, hasta 25 años después de la recuperación no se logra la desaparición total de la osteoporosis. Además, las adolescentes que tienen un curso de la enfermedad corto y una recuperación del peso adecuada, experimentan un aumento tres veces mayor de la masa ósea que las que no tienen esta recuperación. El riesgo de fractura también prevalece incluso diez años después de la recuperación.
El tratamiento más eficaz contra la osteoporosis en los TCA parece ser la recuperación del peso corporal. A pesar de que existen otras terapias que pueden ser efectivas, hay controversias entre los resultados de los diferentes estudios publicados. Otro de los tratamientos que genera mayor controversia es la ingesta de calcio y vitamina D, ya que estos nutrientes presentan efectos secundarios si se abusa de su consumo. Una revisión clínica ha sugerido el uso de 250 microgramos (10 000 UI) por día de vitamina D3 como el nivel máximo de ingesta, sobre la base de la ausencia de toxicidad en ensayos clínicos con adultos. Uno de los posibles efectos adversos incluye un mayor riesgo de padecer infecciones de las vías urinarias, disminución del apetito, pérdida de peso, un índice internacional de normalización elevado, hipercalcemia (aumento de calcio en la sangre), hipercalciuria (aumento de calcio en la orina), hipervitaminosis D (niveles altos de vitamina D en la sangre), niveles elevados de creatinina, dolencias gastrointestinales y aumento del riesgo de cáncer. También podrían producirse calcificaciones metastásicas (depósitos de calcio en órganos del cuerpo), lo que afecta particularmente a los riñones.
La vitamina D se debe usar con precaución en pacientes con enfermedad hepática, dado que se metaboliza en el hígado, y también en pacientes con hiperparatiroidismo, dado que la vitamina D podría aumentar los niveles de calcio.
Mientras que algunos estudios afirman que esto no va a ejercer un papel directo en la mejoría de la densidad mineral ósea, otros aseguran que al menos es importante cubrir los requerimientos diarios, sobre todo en aquellos pacientes que no lo cumplen, para así retrasar o reducir la gravedad de la futura osteoporosis. Estas cantidades dependen de la persona y de la edad. Se recomienda una ingesta de entre 1000 y 1500 mg diarios de calcio junto con 400 a 600 UI de vitamina D.
Cabe destacar la importancia y necesidad de realizar densitometrías óseas a este tipo de pacientes para así poder determinar el estado y grado de la enfermedad si el nivel de mineralización ósea se encuentra por debajo de lo normal para la edad de cada enfermo, así como la realización de más estudios para obtener resultados claros.


Copyright © SIIC, 2017
Palabras Clave
anorexia nerviosa, vitamina D, densidad mineral ósea, 25(OH)D
Especialidades
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