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Artículo
Autor del artículo original
Sara Noemi Vladimirsky
Columnista Experto de SIIC
Institución: Laboratorio Nacional de Referencia para Hepatitis Virales., INEI -ANLIS "C.G.Malbrán".
Buenos Aires Argentina

Vigilancia epidemiológica de las hepatitis virales en la Argentina
En la Argentina, las hepatitis virales están sometidas a estrategias de vigilancia desde la implementación de la Ley de Notificaciones Médicas Obligatorias. Actualmente, son vigiladas por medio de cuatro módulos del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.



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Comentario
Autor del comentario
Ezequiel Consiglio
Médico
Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SRT),
Ciudad de Buenos Aires, Argentina


La discusión sobre las características de la vigilancia epidemiológica de las hepatitis resulta de sumo interés. Son varios los motivos por los que resulta un tema interesante, pero destaquemos, sobre todo, los términos planteados en el informe Vigilancia epidemiológica de las hepatitis virales en la Argentina (Salud i Ciencia 21(3):314-6, May 2015). Por un lado, la consideración de sus múltiples fuentes de información. Por otro, la presentación sintética de datos destacados y relativamente recientes, obtenidos, además en unidades centinela, es decir, sitios de vigilancia intensificada. Y por último, las perspectivas que se abren en cuanto a la utilización de las nuevas Tecnologías de la Comunicación y la Información (TIC) sin omitir una apelación al profesional tratante con la que no se puede no estar de acuerdo.
Esta epidemiología para la acción, como suele definirse la vigilancia epidemiológica, cobra un valor con más aristas en este caso, ya que existe la necesidad de evaluar intervenciones más o menos recientes, en salud pública, como la incorporación de las vacunas de Hepatitis B y Hepatitis A al calendario nacional. Asimismo, a partir de una mejor oferta terapéutica, existe la necesidad de planificar dichas intervenciones considerando una mayor oferta en la actualidad. Esto es particularmente importante en el caso de la Hepatitis C, cuya accesibilidad se encuentra limitada por los costos de los tratamientos, lo cual ha provocado acciones de las autoridades nacionales en salud y de organizaciones de la sociedad civil para la reducción de estos costos y obtención de los medicamentos.
Entre los datos presentados en este trabajo, se pueden destacar, que frente a la co-infección entre los virus de la hepatitis B y C, la asociación con el VIH se observa en casi la mitad de los casos. Si bien los numeradores pueden resultar exiguos, la complejidad terapéutica y epidemiológica da cuenta de la necesidad de una identificación precoz y una estrategia de abordaje eficaz. Además hay otro datos destacado: el impacto de la Hepatitis C en segmentos etarios superiores a los 45 años, etapa en la que se expresan otras comorbilidades crónicas.
Por último, recordemos que si bien resulta importante tener múltiples fuentes de información, como se enumeran en este trabajo, ya que genera una sinergia y una complementariedad necesarias, es bueno puntualizar que los sistemas de vigilancia epidemiológica requieren de un monitoreo permanente y evaluaciones periódicas. En este sentido, cada uno de los componentes descritos (sistema de notificación obligatoria mediante “planilla C2”, El SiViLa, información obtenida mediante el Plan Nacional de Sangre y Vigilancia Centinela) requerirá un análisis particular y oportuno. Incluso, quizás se pueda incorporar a la vigilancia, los sistemas de información derivados de la prestación terapéutica, así como también los de distribución de vacunas. En estos procesos de ampliación, explotación de datos y evaluación, las nuevas tecnologías facilitan el logro de todos los objetivos.

Copyright © SIIC, 2016
Palabras Clave
hepatitis virales, vigilancia epidemiológica, hepatitis B, hepatitis C, unidades centinela
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Corrado Magnani
Columnista Experto de SIIC
Institución: CPO Piemonte and Department of Translational Medicine, University of Estern Piedmont
Novara Italy

La relación entre el mesotelioma maligno y la exposición al asbesto
Se describe una actualizaci?n del v?nculo entre la exposici?n a los asbestos y sustancias similares con el riesgo de mesotelioma maligno, en t?rminos epidemiol?gicos, fisiopatol?gicos y de la medicina del trabajo.



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Autor del comentario
Roberto Oscar Foyo
Médico, especialista en Medicina Legal
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires,
Ciudad de Buenos Aires, Argentina


La excelente descripción que el Profesor Magnani realiza sobre la relación entre la exposición al asbesto y el mesotelioma maligno se edifica sobre tres factores capitales: el abordaje clínico diagnóstico, el mayor conocimiento fisiopatológico y la importancia de un sistema de vigilancia epidemiológica eficaz en la detección de casos y de factores de riesgos. Los tres elementos antedichos confluyen en las dos conclusiones categóricas que formula el destacado académico: la única herramienta útil es la prevención toda vez que el uso controlado de las fuentes de asbestos se torna prácticamente imposible; y la prohibición de la utilización, recurso de muy difícil implementación por amplia variedad de uso industrial de la sustancia.
Es categórico al destacar la ausencia de alternativas para esta última situación y la considera como la única medida eficaz.
Por otra parte, la vinculación del tóxico con otros tipos de tumores, tales como cáncer de pulmón, laringe y ovario sin descartarse otras asociaciones tumorales, obliga a extremar la vigilancia sobre la posible correlación entre la patología y el ámbito de desempeño del paciente, en forma actual o también pretérita.
Admitir estas conclusiones nos lleva a reconocer que no hay tratamiento efectivo reconocido siendo limitados los resultados al momento. De alguna manera debemos admitir el fracaso de las opciones ensayadas al respecto a pesar de contar con un conocimiento más preciso de los factores fisiopatogénicos.
Al ser el asbesto dosis dependiente y por su lenta depuración, se puede tener una más apropiada percepción del riesgo sanitario que ello representa toda vez que hablamos de efectos crónicos sin alternativas terapéuticas.
El eventual uso de estudios por imágenes y bioquímicos con fin de detección temprana resulta estar en etapas iniciales, no obstante no deja impronta de expectativas muy favorables, al menos en tiempos actuales.
Sabemos, por ser el resultado de la exposición al asbesto la producción de mesotelioma maligno de mal pronóstico en poco tiempo, que las expectativas del paciente, su familia y el entorno (ambiental, ocupacional) se ven afectadas profundamente con las repercusiones esperables que exceden el marco de la interesante entrevista pero que no puede dejar de enunciarse porque, además del efecto de la enfermedad y su desenlace, se deben reconocer además factores económicos (costos terapéuticos, lucro cesante, incapacidades resultantes, reclamos indemnizatorios, etc.), mesológicos (el impacto en el medio ambiente, industria) y sociales (operarios); todos ellos concurrentes a la hora de medir los efectos de la enfermedad y su origen.
La notable síntesis que el Profesor Magnani realiza la fisiopatogenia nos permite observar la línea directa que nace con la respuesta de los macrófagos ante las fibras, la cual termina siendo ineficaz en virtud del tamaño de las mismas, con muerte celular, presencia de reactivos inflamatorios con efectos finales sobre la cadena de ADN, convirtiéndose en una respuesta inflamatoria crónica con efectos tisulares y genéticos.
Como colofón, cabe destacar la importancia de la sospecha vinculada con la actividad ocupacional, ambiental pero, sobre todo y agregando que no existe un nivel seguro de exposición según admite la OMS, consideremos que no estamos ajenos o distantes al problema: en nuestro país la mayor cantidad de casos de mesoteliomas malignos se concentran en las cuatro jurisdicciones más densamente pobladas que, por otro lado, poseen un elevado componente industrial (Capital Federal, provincias de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe). Por ello, en la prevención está el más firme aliado, con recursos sencillos tales como un examen médico periódico laboral estricto, cuidadoso y dirigido a evaluar también la exposición a estas sustancias; medidas sanitarias claras y la necesidad de normas coherentes y categóricas.


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Palabras Clave
asbestos, mesotelioma
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Lucía Artazcoz
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Barcelona España

Determinantes sociales de la salud en trabajadores con jornadas laborales prolongadas
Es necesario destacar la falta de estudios clínicos acerca de la repercusión de las jornadas laborales prolongadas sobre la salud de los trabajadores. En función de los datos disponibles, se reconoce la participación de los determinantes sociales sobre el estado de salud.



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Autor del comentario
Fernando Jaime Sergio
Máster en Salud Pública, Medicina general
Subsecretario de Programas de Salud del Gobierno del Chubut,
Chubut, Argentina


Los trabajadores de la salud se ven expuestos a condiciones de trabajo que pueden afectar su salud de dos modos diferentes: a través de una práctica laboral que se asocia a un posible daño de la salud (por ejemplo en diagnostico por imágenes), o al desempeño en un contexto que puede favorecer algún daño a la salud dependiendo del modelo de organización y relación con sus usuarios y su equipo (sistemas de emergencias o servicios de salud mental). Siguiendo las reglas de asociación causal, la carga horaria seria un potenciador de los efectos nocivos de estas dos dimensiones.
En la República Argentina es frecuente esta última situación: contextos de trabajo que no favorecen la salud del trabajador y jornadas laborales que exceden las pautas definidas como adecuadas por distintas organizaciones internacionales.
En el caso de contextos de trabajo las deficiencias de organización, sumado a contextos internos y externos complejos, son una realidad frecuente asociada generalmente al subsistema público de salud, pero no es infrecuente que se repiquen en servicios privados de salud lógicas similares. Tres sectores son los que reflejan con mayor claridad esta situación: los servicios de urgencias médicas, los servicios de salud mental, y los hospitales rurales de zonas remotamente situadas.
En el caso de las jornadas laborales prolongadas es extraño que no se asuma plenamente la naturaleza productiva de los sistemas de salud como un insumo para la planificación del recurso humano necesario. Si bien en el sector de enfermería existe un mayor desarrollo en el cálculo y planificación del recurso humano, no existe un paralelismos con otras profesiones y existe una sensación de que “siempre falta”. Muchas veces esta situación se produce por la distribución errada del recurso humano, hecho que en Argentina, uno de los lugares con mayor cantidad de profesionales por habitante, se objetiva con frecuencia y a veces en un doble sentido: la concentración de profesionales y profesiones sigue un esquema de distribución geográficas en capas (centralismo), con una alta concentración en algunos centros urbanos ; y en el seno de las instituciones sanitarias existe una tendencia a restringir los horarios de alta demanda a un rango bastante estrecho . Esto hace que se sobre utilice mecanismos de pago y contratación que implican una mayor carga horaria (en horas extras, guardias pasivas y guardias activas) que no asumen su carácter de sobrecarga excesiva, volviendo en regla lo que debería ser excepción. Por otro lado, es usual que los profesionales de la salud tengan más de un trabajo y por ende, sumatoria de jornadas laborales.
Esta combinación quizás sea la explicación de 2 emergentes frecuentes de los sistemas de salud: su alto nivel de conflictividad (20% de los conflictos laborales se producen en el sector salud en Argentina y ocupan cómodamente el primer lugar) - y su alta tasa de personal con licencias por problemas de salud. Es extraño que a pesar de esta realidad objetiva y de poseer una legislación específica que regula la prevención de riesgos del trabajo y una superintendencia de riesgos de trabajo; el sector salud está formalmente subevaluado y por lo tanto existe una carencia de normas y programas orientados al respecto. Quizás esta falta de normas o programas nacionales sea un reflejo más de un sistema de salud fragmentado, y por lo tanto debilitado para promover acciones colectivas de base efectiva que tiendan al bien común de su propio personal.
Dentro de los intermediarios entre estas características y el daño a la salud, se reconoce a los factores de riesgo psicosocial, como un elemento objetivable y relacionable con un daño en salud y uno de los más estudiados. Pero su valor como Proxy para la determinación de un riesgo global se diluye si no se contempla este potenciador del daño, que sería la cantidad de horas trabajadas; no contar con evidencia específica al respecto impide lo que sería lo más valioso de estos estudios: brindar recomendaciones que impidan el daño. Asimismo, los factores de riesgo psicosocial, desde la perspectiva de los instrumentos de evaluación más frecuentemente utilizados (como el COPSOQ-ISTAS 21) si bien son útiles para la objetivación y la vigilancia; restringen la mirada a una perspectiva individual en detrimento de una mirada grupal e institucional, necesarias para lo que es el objetivo último: que estén dadas las condiciones adecuadas para proveer servicios de salud.
También es ineludible plantear que las jornadas extensas además de ser un “booster” del riesgo implícito de un trabajador de salud, producen un efecto nocivo en la seguridad del paciente que es expuesto a un trabajador cuyo desempeño varía notablemente de acuerdo a su carga horaria y a la distribución de la misma .
Por último, el dilema de si la jornada laboral es un factor independiente en el daño a la salud de los trabajadores de la salud deberá abordarse controlando las variables relacionadas al contexto de la institución, lo que presenta cierto grado de dificultad debido a que usualmente se presenta como binomio (las organizaciones con dificultades usualmente no priorizan la jornada laboral como variable de protección al trabajador), parte de un clima o cultura que favorece la aparición de este y otros problemas. Las posibles maneras de resolver este problema podrán ser realizando una intervención y comparar con un control, o buscar poblaciones que sean semejantes en cuanto a carga horaria y evaluar cómo influyen las diferencias organizacionales en el nivel de salud (por ejemplo en bomberos o policía y trabajadores de salud).
No es un tema menor propiciar el estudio de organizaciones que promuevan un modelo laboral saludable, ya que además de ser un interesante campo de estudio, es un imperativo moral cuidar al individuo; mas aun si de este depende el cuidado de otras personas más vulnerables en un sistema que valore una mirada equitativa del sujeto.

Bibliografía
Observatorio Federal de Recursos Humanos. Los recursos humanos en salud en Argentina 2015. Buenos Aires: MSAL-OPS, 2015.
Tobar F, Montiel L, Falbo R, Drake I. La red pública de atención primaria de la salud en Argentina. Diagnósticos y desafios. 2006. Disponible en: http://www.federicotobar.com.ar/nf_pdf5/La_Red_Publica.pdf
Organización Panamericana de la Salud. Estudio comparativo de las condiciones de trabajo y salud de los trabajadores de la salud en Argentina, Brasil, Costa Rica y Perú Washington, D. C.: OPS, 2012
Baldi L. Relaciones laborales del sector salud: estrategia sindical, negociación colectiva y conflictividad laboral de los trabajadores profesionales estatales. Informe Académico Final. Comisión Nacional Salud Investiga- MSAL, 2012. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/observatorio/images/stories/Dos_investigacion/Baldi2012.pdf
Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social. Los conflictos laborales en la salud pública en Argentina. En: Numero 9. Una mirada a sectores económicos desde las relaciones laborales y la innovación. Serie “Trabajo, Ocupación y empleo”. Buenos Aires: 2009. Disponible en: http://www.trabajo.gob.ar/left/estadisticas/toe/verIndice.asp?idNumero=9
Alberto, M. J., Contreras, A. F., Cornelio, C. I., & Gerke, J. N. (2013). Factores de riesgo psicosocial en el trabajo en Argentina. Marco teórico. Buenos Aires: Superintendencia de Riesgos del Trabajo
Karsh B, Holden RJ, Alper SJ, Or CKL. A human factors engineering paradigm for patient safety: designing to support the performance of the healthcare professional. Quality & Safety in Health Care. 2006;15(Suppl 1):i59-i65. doi:10.1136/qshc.2005.015974.
Carayon P, Wood KE. Patient Safety: The Role of Human Factors and Systems Engineering. Studies in health technology and informatics. 2010;153:23-46.


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Palabras Clave
jornada laboral prolongada, salud del trabajador, determinante social de salud
Especialidades
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Artículo
Autor del artículo original
Lucía Artazcoz
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Barcelona España

Determinantes sociales de la salud en trabajadores con jornadas laborales prolongadas
Es necesario destacar la falta de estudios clínicos acerca de la repercusión de las jornadas laborales prolongadas sobre la salud de los trabajadores. En función de los datos disponibles, se reconoce la participación de los determinantes sociales sobre el estado de salud.



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Autor del comentario
Ariel Rossi
Doctor en Medicina, Especialista en Medicina Interna, Especialista en Medicina del Trabajo, Especialista en Medicina Legal, Jefe del Departamento de Medicina Laboral del Senado de la Nación
Asesor en Medicina del Trabajo de la Asociación Gremial de Trabajadores del Subte y Premetro (AGTSyP)
Asesor en Medicina del Trabajo de la Federación Obreros y Empleados Telefónicos de la República Argentina (FOETRA), Argentina


Es incuestionable, desde todo punto de vista, el hecho científicamente demostrado que la prolongación de la jornada laboral daña la salud. A principios del siglo XX lo demostró Alfredo Palacios en su trabajo “La Fatiga y sus Proyecciones Sociales".
El impacto psicofísico que produce la excesiva jornada laboral acarrea alteraciones en el sistema neurovegetativo afectando todas las órbitas del trabajador la física, la psíquica y la social.
Las horas de más lesionan seriamente el entorno familiar del obrero, afectando severamente la esfera psicosexual agravada aún más si la jornada de trabajo es nocturna donde el desajuste del ciclo circadiano lesiona en forma directa, entre otras, las secreciones hormonales en el hombre y en la mujer.
El trabajo nocturno no sólo trae problemas al trabajador.
El hombre es esencialmente diurno como consecuencia de su evolución biológica, y desarrollamos normalmente nuestras actividades coincidiendo con las fases de la luz del día solar tomando las horas de descanso durante la noche, manteniendo así un ritmo estable de sueño/vigilia sincronizado a un ciclo de 24 horas.
Los turnos laborales donde el horario de trabajo, y en consecuencia de sueño, cambian periódicamente, producen modificaciones en el alerta y el desempeño cognitivo en función de la fase circadiana y de la somnolencia y hacen que los turnos laborales representen una seria fuente de estrés, morbilidad y riesgo de errores y accidentes. Es notable el aumento significativo de accidentes laborales coincidentes con los periodos de somnolencia, con un máximo durante la noche y en segundo lugar después del mediodía. Estos datos invitan a reflexionar acerca de si no resulta un eufemismo hablar de “accidentes” cuando se trabaja en horarios que no respetan ni el ciclo sueño/vigilia ni el sistema circadiano.
El impacto psicofísico que produce la jornada laboral nocturna, afecta todas las órbitas del trabajador. Se lesionan seriamente el entorno familiar, afectan la esfera psicosexual, se modifican las secreciones hormonales, produciendo serias disminuciones de la libido tanto en el hombre como en la mujer. Se producen alteraciones vasomotoras que repercuten seriamente en todo el sistema cardiovascular, trastornos digestivos, etc.
El mayor desastre nuclear de la historia de la humanidad, Chernobyl, se produjo a la 01:24 del 26 de abril de 1986 debido a un error humano, afectando con su radiación a más de 8 millones de personas. El peor accidente nuclear en los Estados Unidos ocurrió el 28 de marzo de 1979 a las 04:00 en el reactor nuclear de Three Mile Island debido a errores humanos y no por fallas de las medidas de seguridad pasiva o el diseño del reactor. También nos encontramos con las explicaciones de los responsables políticos de la N.A.S.A., admitiendo que la explosión del transbordador espacial Challenger en pleno despegue fue debido a fallos humanos atribuibles objetivamente a la falta de horas de sueño de la plantilla, fruto de una prolongación excesiva del turno de trabajo durante la noche anterior al lanzamiento, poniendo en una situación comprometida la parte práctica de algunos de los planteamientos laborales de las agencias norteamericanas.
Se ha encontrado que la combinación de las variables “nocturnidad” y “falta de sueño” actúan con efecto multiplicador a la hora de establecer la probabilidad de sufrir un accidente laboral, por ejemplo, de hasta dos veces en enfermeras de noche frente a sus homólogas de día, e incluso de hasta 16 veces en camioneros nocturnos, estando éstos últimos asociados al consumo imprudente de estimulantes y de bebidas alcohólicas. El período comprendido entre la una de la madrugada y las cinco de la mañana, es decir, el 50% de la duración del turno nocturno, se identifica como uno de los más proclives para la realización de conductas poco acordes con la seguridad laboral. Por su parte, también se han encontrado descensos en los niveles de alerta en los turnos fijos nocturnos de 12 horas de duración, sobre todo en las horas finales de la jornada laboral, con los riesgos que puede suponer para la seguridad de los trabajadores implicados.
Una conducta potencialmente peligrosa es quedarse dormido en el trabajo; en este sentido, el riesgo de que un maquinista de tren se quede dormido en un turno nocturno es 14 veces superior al diurno, incrementándose hasta un 8% a medida que aumenta la edad. No obstante, algunos autores indican la ausencia de diferencias en el rendimiento frente a tareas cognitivas en personal de turnos rotativos en jóvenes (20-30 años) y veteranos (50-60 años), por lo que la influencia de la edad del trabajador puede necesitar de ciertas matizaciones en lo que respecto a la seguridad en el trabajo, al existir una relación entre la experiencia laboral y la posibilidad de accidentarse, debido al exceso de confianza y/o abandono de ciertas normas de conducta beneficiosas para el desarrollo laboral seguro. Los incrementos en la duración de los turnos también incrementan la siniestralidad, hasta un 18.5% aumentándolo sólo una hora.
Retomando el ejemplo anterior de los camioneros, conducir con pocas horas de sueño es una tarea habitual para muchos camioneros, hasta un 39% del total en Finlandia. De esta manera, resulta comprensible la considerable cifra anual de accidentes de camioneros. El trabajador que asume estos riesgos está incentivado principalmente por las primas ofrecidas por realizar la entrega en el menor tiempo posible.
Para concluir, creemos que es acertado, veraz y contundente el pensamiento expresado por Marx que dice: “La riqueza del hombre es directamente proporcional a su tiempo libre”.
En la biología, los ritmos circadianos (del latín circa, que significa “alrededor de” y dies, que significa “día”) o ritmos biológicos son oscilaciones de las variables biológicas en intervalos regulares de tiempo.

Bibliografía
Palacios Alfredo L.: La fatiga y sus proyecciones sociales. Universidad. Facultad de Ciencias Económicas, Buenos Aires, 1922.
Chiesa Juan J., Golombek Diego A.: Desincronización transmeridiana por viajes aéreos (el síndrome del jet-lag) pp. 339-369 En: Golombek Diego A., et al: Cronobiología Humana. Ritmos y relojes biológicos en la salud y en la enfermedad. Universidad Nacional de Quilmes, Buenos Aires, 2007.
Vivaldi Ennio: El ciclo sueño/vigilia como un ritmo biológico. pp. 303-323. En: GOLOMBEK Diego A., et al: Cronobiología Humana. Ritmos y relojes biológicos en la salud y en la enfermedad. Universidad Nacional de Quilmes, Buenos Aires, 2007.
Rosa Roger R., Colligan Michael J.: Plain Language About Shiftwork. Department of Health and Human Services, National Institute of Occupational and Security Health, Publication Number 97-145, 1997.
Fischer Frida Marina, Notarnicola da SILVA Borges Flavio: Twelve-hour night shifts of healthcare workers: a risk to the patients? Chronobiology International. 20: 351-360, 2003.


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Palabras Clave
jornada laboral prolongada, salud del trabajador, determinante social de salud
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