La vacunación de trabajadores de la salud con BCG-Denmark no disminuyó el riesgo de conversión inicial o sostenida, resultado que enfatiza la necesidad de ampliar el conocimiento de las medidas preventivas eficaces en poblaciones de alto riesgo.

Proyectos de impacto social de BCG Dinamarca. Debate 2022. Imagen de Annual Report, 2022, BCG

El artículo de la revista The Lancet Infectious Diseases * evalúa el efecto de la inmunización con BCG-Denmark sobre la prevención de la conversión inicial y sostenida de una prueba inmunológica específica. Las evidencias contradictorias justifican el análisis de la vacuna BCG y su utilidad para prevenir la tuberculosis en adultos.

La investigación optó por la BCG-Dinamarca, por ser una vacuna precalificada por la OMS, debido a su uso generalizado en todo el mundo.
Aunque se han propuesto variaciones en la eficacia protectora de diferentes cepas de la vacuna BCG, este aspecto sigue sin explorarse en el contexto de la revacunación con BCG. En particular, los estudios sobre la revacunación con BCG utilizaron distintas cepas de BCG, como BCG-Moreau en Brasil, BCG-Glaxo en Malawi y BCG-Dinamarca en Sudáfrica.

Situación de la TB
Al afectar a millones de personas, la tuberculosis representa un desafío relevante para la salud de la población mundial. 

La inmunidad protectora contra el Mycobacterium tuberculosis varía de manera considerable entre una persona y otra. La incierta efectividad en adultos de la vacuna BCG -única aprobada para la prevención de la enfermedad, pese a proteger a niños pequeños contra las formas pulmonar, meníngea y diseminada- determinó que la Organización Mundial de la Salud (OMS) aún no recomiende su administración para este amplio segmento poblacional. 

Los desarrollos confiables
Las nuevas vacunas podrían prevenir la tuberculosis en personas infectadas, perosus desarrollos se han complicado como consecuencia de la escasez de modelos preclínicos y de marcadores inmunológicos humanos, indicadores de protección confiables.

Un estudio reciente de revacunación con BCG entre adolescentes informó que la revacunación no previene la conversión de la prueba que permite diagnosticar la infección tuberculosa mediante la detección de interferón gamma específico contra el M. tuberculosis en sobrenadantes de hemocultivos con sangre entera (QuantiFERON®-TB Gold in-tube, QFT); sin  embargo, disminuyó la tasa de conversión sostenida. 

Otros investigadores de Malawi, Brasil y Sudáfrica, citados en el artículo, informaron resultados variados con respecto a la efectividad de la vacunación.

Debido a la falta de evidencias concluyentes para verificar si la BCG puede prevenir la tuberculosis pulmonar en adultos, los autores analizaron el efecto de la inmunización con BCG-Denmark sobre la prevención de la conversión inicial y sostenida de la prueba QFT Plus en trabajadores de la salud sin infección previa por M. tuberculosis.

Población estudiada
Este subestudio de fase III de vacunación con BCG para proteger a los trabajadores de la salud contra la COVID-19 (estudio BRACE), integra un programa de investigación multicéntrica, internacional, aleatorizada, y controlada, que evalúa el efecto de la inmunización con la vacuna- 

El trabajo brasilero incluyó trabajadores de la salud mayores de 18 años de tres centros del país (Manaos, Campo Grande y Rio de Janeiro), con vacunas BCG aplicadas o no anteriormente. 

Los participantes se distribuyeron de manera aleatoria (1:1) en el grupo BCG (inyección intradérmica de 0,1 ml de BCG-Denmark [cepa danesa 1331]) o el grupo placebo (inyección intradérmica de solución salina al 0,9%) y se estratificaron en función del lugar del estudio, la edad y la presencia de comorbilidad (diabetes, enfermedad respiratoria crónica, afección cardiaca, hipertensión). 

Para las evaluaciones de la infección tuberculosa al comienzo del estudio y a los 12 meses se utilizó la prueba QFT Plus. El criterio de valoración principal de la eficacia fue su conversión a los 12 meses de la vacunación en sujetos con resultados basales negativos.

Hallazgos 
Un total de 1985 participantes pudieron realizar la evaluación de QFT 12 meses después de la vacunación. Alrededor del 50% habían recibido la vacuna BCG y el resto pertenecía al grupo placebo. 

Las tres cuartas partes fueron mujeres y la mediana de edad fue de 39 años. Durante los primeros 12 meses se registró la conversión de la prueba en apenas 3,3% (34 participantes del grupo de BCG y 32 del grupo placebo).

Conclusiones e implicancias
Los autores analizaron la eficacia de la vacunación con BCG para prevenir la infección por M. tuberculosis entre los trabajadores de la salud.
Una gran proporción habían sido vacunados con anterioridad, por lo que la mayoría de los asignados al grupo de inmunización eran personas revacunadas.

En su investigación observaron que la vacuna BCG-Denmark no prevenía la conversión de QFT Plus a los 12 meses.  

Aunque algunos expertos propusieron variaciones en la eficacia protectora de las diferentes cepas de BCG disponibles, la falta de investigaciones minuciosas, motiva a los autores a recomendar la necesidad  de análisis más exhaustivos para comprender el efecto potencial de esta variabilidad, en especial en el contexto de la revacunación.
Los resultados que obtuvieron se suman a las evidencias mixtas relacionadas con la eficacia de la revacunación para la prevención de la infección por M. tuberculosis o la enfermedad. 

Las investigaciones aleatorizadas anteriores hallaron pruebas contradictorias de la revacunación con BCG en la prevención de la tuberculosis, sin pruebas de protección en Malawi, con resultados modestos informados en uno de dos centros de Brasil y más favorables en Sudáfrica.

El estudio, abarcativo de múltiples centros, encontró en trabajadores sanitarios brasileños pruebas de la eficacia de la vacunación con BCG contra la conversión de QFT o la conversión sostenida como indicadores de la infección por M. tuberculosis.

Al finalizar el artículo, los autores remarcan la necesidad de comprender si las vacunas, incluida la BCG, pueden prevenir la infección por M. tuberculosis, reconociendo que las pruebas actuales, como los ensayos de liberación de interferón-γ, son sustitutos imperfectos que reflejan la sensibilización de los linfocitos T. 

En el contexto descripto, reconocen no haber encontrado evidencias de que la BCG disminuya el riesgo de conversión de QFT o de conversión sostenida en los trabajadores de la salud de un país con una alta incidencia de tuberculosis. 

Los resultados se suman tanto a las opiniones sobre el papel incierto de la revacunación con BCG en adultos para la prevención de la tuberculosis como a los datos actuales que no apoyan su uso para esta indicación. 

Además, los autores subrayan la necesidad de comprender mejor la prevención de la tuberculosis en poblaciones de alto riesgo.

* The Lancet Infectious Diseases
Effect of BCG vaccination against Mycobacterium tuberculosis infection in adult Brazilian health-care workers: a nested clinical trial
Pereira Dos Santos PC, Messina NL, Dias de Oliveira R y colaboradores
26 de febrero, 2024
DOI: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(23)00818-6