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LINFOMAS PRIMARIOS DE LA PAROTIDA EN PACIENTES CON INFECCION POR VIH. PRESENTACION DE TRES CASOS Y REVISION DE LA LITERATURA
Se presentan tres pacientes con linfomas primarios de la glándula parótida e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.
Coautores
Marcelo Corti* Omar J. Palmieri* Daniel Lewi**
Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco J Muñiz, Buenos Aires, Argentina*
Hospital de Agudos Juan A.Fernández, Buenos Aires, Argentina**
Marcelo Corti* Omar J. Palmieri* Daniel Lewi**
Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco J Muñiz, Buenos Aires, Argentina*
Hospital de Agudos Juan A.Fernández, Buenos Aires, Argentina**
Clasificación en siicsalud
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Primera edición en siicsalud
15 de noviembre, 2010
15 de noviembre, 2010
LINFOMAS PRIMARIOS DE LA PAROTIDA EN PACIENTES CON INFECCION POR VIH. PRESENTACION DE TRES CASOS Y REVISION DE LA LITERATURA
(especial para SIIC © Derechos reservados)
(especial para SIIC © Derechos reservados)
Introducción
Los linfomas primarios de la glándula parótida son tumores raros que representan el 1% del total de los linfomas y el 8.6% del total de las neoplasias de estas glándulas.1 Generalmente se manifiestan como tumores primarios y excepcionalmente se presentan en otras glándulas salivales. Además, la infección provocada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se asocia con un número variable de afecciones de las glándulas salivales que se denominan enfermedades de las glándulas salivales asociadas con el VIH. Estas consisten en un aumento difuso de las glándulas salivales mayores asociado o no con xerostomía.2,3
Se presentan tres pacientes con linfomas primarios de la glándula parótida e infección por VIH.
Casos clínicos
Se incluyeron en la evaluación tres pacientes varones con infección por VIH que consultaron en la división B del Hospital de Referencia en Enfermedades Infecciosas “F. J. Muñiz” de la Ciudad de Buenos Aires, por tumoraciones en la región parotídea izquierda. La mediana de edad al momento del diagnóstico de la neoplasia fue de 51 años. En relación con las conductas de riesgo para la infección por el retrovirus, un paciente mantenía relaciones heterosexuales no protegidas y los dos restantes, relaciones homosexuales sin preservativo. La forma clínica de presentación en los tres casos fue el aumento del tamaño de la glándula con deformidad de la región parotídea que fue acompañada de dolor (figuras 1 y 2). Se palparon adenopatías regionales subangulomaxilares homolaterales en dos pacientes y supraclaviculares en el otro. La mediana de linfocitos T CD4 + al momento del diagnóstico de la neoplasia fue de 64 cél/µl (rango 50-305 cél/µl). La lacticodeshidrogenasa (LDH) se encontró elevada en los tres pacientes. La serología para el virus de la hepatitis C (VHC) resultó negativa en los tres casos evaluados. Las tomografías computarizadas de tórax, abdomen y pelvis no mostraron hallazgos compatibles con enfermedad neoplásica. La punción biopsia de médula ósea mostró infiltración por células linfoides atípicas en un solo caso. En los tres pacientes el subtipo histológico fue el de linfoma difuso de grandes células de fenotipo B (LDGCB) (figuras 3, 4, 5 y 6); en dos pacientes se investigó la presencia del genoma del virus de Epstein-Barr (VEB) por hibridación in situ e inmunohistoquímica, en ambos casos con resultado negativo. Dos pacientes fueron tratados con quimioterapia basada en ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP) más terapia antirretroviral de gran actividad. En el paciente número dos de la serie se realizaron 6 ciclos completos y presenta una supervivencia de tres años libre de enfermedad neoplásica. En el caso uno se efectuaron 4 ciclos de CHOP y a los cuatro meses falleció por la progresión de la neoplasia. El tercer paciente presentaba además un sarcoma de Kaposi diseminado (figuras 1 y 2), mucocutáneo y visceral, y su estado clínico no permitió la implementación del tratamiento indicado. El resumen de los datos demográficos y clínicos se puede observar en las Tablas 1 y 2.
Discusión
Los linfomas primarios de glándulas salivales son neoplasias poco frecuentes. La glándula parótida es la más comúnmente afectada, en especial por linfomas no Hodgkin (LNH); la enfermedad de Hodgkin es excepcional a este nivel. Pineda Daboin y col.,4 en una revisión de 19 pacientes con linfomas de glándulas salivales, remarcan el predominio en las mujeres mayores de 50 años y en la glándula parótida (12/19). Todos los linfomas de la serie fueron no Hodgkin y de fenotipo B. En cambio, en los pacientes VIH positivos estos tumores predominan en los varones adictos a drogas intravenosas.5
También en esta población se comprueba un marcado predominio del compromiso de la parótida (98%). Generalmente se presentan como tumores primarios que se originan a partir de ganglios linfáticos situados dentro o alrededor de las glándulas.6 Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y consisten en el aumento unilateral del volumen de la glándula, que a veces se acompaña de dolor y signos de flogosis de la piel suprayacente.7
Histológicamente, la mayoría de los casos son linfomas difusos de grandes células de fenotipo B, como se pudo comprobar en esta serie. En cambio, los linfomas originados en el tejido linfoide asociado con mucosa (tipo MALT) son excepcionales en la población infectada por el retrovirus. El diagnóstico de estos tumores se confirma por el estudio citológico e histológico del material obtenido por punción aspirativa con aguja fina (PAAF) o biopsia quirúrgica. Si bien la PAAF es de elección por la mínima morbilidad que ocasiona para el paciente, no representa todavía la técnica más utilizada.4 Ioachim y col.8 describen seis casos de LNH primarios de las glándulas salivales en pacientes VIH positivos y 3 en VIH negativos. Todos los tumores de los pacientes VIH positivos fueron histológicamente de alto grado, en tanto que en los VIH negativos fueron de tipo MALT de bajo grado.
La relación patogénica entre el VEB y los LNH asociados con el sida ha sido demostrada por numerosos autores.8 En la serie de Ioachim y col.,9 los autores detectaron el genoma del VEB en 3 de los 6 tumores de los pacientes VIH positivos. En la serie que se presenta, en dos pacientes se efectuó la búsqueda del genoma del VEB en las muestras de biopsias, con resultado negativo en ambos casos.
Una de las principales características clínicas de los LNH asociados con el sida es la elevada frecuencia de compromiso extraganglionar como manifestación inicial de la enfermedad. En la mayoría de las series publicadas, la proporción de pacientes con esta forma de presentación clínica varía entre 70% y 85%.10,11
El sitio más frecuente de compromiso extraganglionar es el tracto gastrointestinal y sus glándulas anexas. En la experiencia de los autores de este trabajo, el 60% de los pacientes presentan lesiones del tubo digestivo como manifestación inicial de la neoplasia.5
En conclusión, los linfomas de las glándulas salivales en los pacientes con sida corresponden por lo general a los de tipo no Hodgkin difusos de grandes células y de fenotipo B y afectan principalmente la glándula parótida. El diagnóstico se realiza por el estudio histopatológico y siempre resulta necesario efectuar técnicas de inmunohistoquímica para definir el subtipo histológico (figuras 3, 4, 5 y 6).
Los autores no manifiestan conflictos de intreses.
Los linfomas primarios de la glándula parótida son tumores raros que representan el 1% del total de los linfomas y el 8.6% del total de las neoplasias de estas glándulas.1 Generalmente se manifiestan como tumores primarios y excepcionalmente se presentan en otras glándulas salivales. Además, la infección provocada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se asocia con un número variable de afecciones de las glándulas salivales que se denominan enfermedades de las glándulas salivales asociadas con el VIH. Estas consisten en un aumento difuso de las glándulas salivales mayores asociado o no con xerostomía.2,3
Se presentan tres pacientes con linfomas primarios de la glándula parótida e infección por VIH.
Casos clínicos
Se incluyeron en la evaluación tres pacientes varones con infección por VIH que consultaron en la división B del Hospital de Referencia en Enfermedades Infecciosas “F. J. Muñiz” de la Ciudad de Buenos Aires, por tumoraciones en la región parotídea izquierda. La mediana de edad al momento del diagnóstico de la neoplasia fue de 51 años. En relación con las conductas de riesgo para la infección por el retrovirus, un paciente mantenía relaciones heterosexuales no protegidas y los dos restantes, relaciones homosexuales sin preservativo. La forma clínica de presentación en los tres casos fue el aumento del tamaño de la glándula con deformidad de la región parotídea que fue acompañada de dolor (figuras 1 y 2). Se palparon adenopatías regionales subangulomaxilares homolaterales en dos pacientes y supraclaviculares en el otro. La mediana de linfocitos T CD4 + al momento del diagnóstico de la neoplasia fue de 64 cél/µl (rango 50-305 cél/µl). La lacticodeshidrogenasa (LDH) se encontró elevada en los tres pacientes. La serología para el virus de la hepatitis C (VHC) resultó negativa en los tres casos evaluados. Las tomografías computarizadas de tórax, abdomen y pelvis no mostraron hallazgos compatibles con enfermedad neoplásica. La punción biopsia de médula ósea mostró infiltración por células linfoides atípicas en un solo caso. En los tres pacientes el subtipo histológico fue el de linfoma difuso de grandes células de fenotipo B (LDGCB) (figuras 3, 4, 5 y 6); en dos pacientes se investigó la presencia del genoma del virus de Epstein-Barr (VEB) por hibridación in situ e inmunohistoquímica, en ambos casos con resultado negativo. Dos pacientes fueron tratados con quimioterapia basada en ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP) más terapia antirretroviral de gran actividad. En el paciente número dos de la serie se realizaron 6 ciclos completos y presenta una supervivencia de tres años libre de enfermedad neoplásica. En el caso uno se efectuaron 4 ciclos de CHOP y a los cuatro meses falleció por la progresión de la neoplasia. El tercer paciente presentaba además un sarcoma de Kaposi diseminado (figuras 1 y 2), mucocutáneo y visceral, y su estado clínico no permitió la implementación del tratamiento indicado. El resumen de los datos demográficos y clínicos se puede observar en las Tablas 1 y 2.
Discusión
Los linfomas primarios de glándulas salivales son neoplasias poco frecuentes. La glándula parótida es la más comúnmente afectada, en especial por linfomas no Hodgkin (LNH); la enfermedad de Hodgkin es excepcional a este nivel. Pineda Daboin y col.,4 en una revisión de 19 pacientes con linfomas de glándulas salivales, remarcan el predominio en las mujeres mayores de 50 años y en la glándula parótida (12/19). Todos los linfomas de la serie fueron no Hodgkin y de fenotipo B. En cambio, en los pacientes VIH positivos estos tumores predominan en los varones adictos a drogas intravenosas.5
También en esta población se comprueba un marcado predominio del compromiso de la parótida (98%). Generalmente se presentan como tumores primarios que se originan a partir de ganglios linfáticos situados dentro o alrededor de las glándulas.6 Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y consisten en el aumento unilateral del volumen de la glándula, que a veces se acompaña de dolor y signos de flogosis de la piel suprayacente.7
Histológicamente, la mayoría de los casos son linfomas difusos de grandes células de fenotipo B, como se pudo comprobar en esta serie. En cambio, los linfomas originados en el tejido linfoide asociado con mucosa (tipo MALT) son excepcionales en la población infectada por el retrovirus. El diagnóstico de estos tumores se confirma por el estudio citológico e histológico del material obtenido por punción aspirativa con aguja fina (PAAF) o biopsia quirúrgica. Si bien la PAAF es de elección por la mínima morbilidad que ocasiona para el paciente, no representa todavía la técnica más utilizada.4 Ioachim y col.8 describen seis casos de LNH primarios de las glándulas salivales en pacientes VIH positivos y 3 en VIH negativos. Todos los tumores de los pacientes VIH positivos fueron histológicamente de alto grado, en tanto que en los VIH negativos fueron de tipo MALT de bajo grado.
La relación patogénica entre el VEB y los LNH asociados con el sida ha sido demostrada por numerosos autores.8 En la serie de Ioachim y col.,9 los autores detectaron el genoma del VEB en 3 de los 6 tumores de los pacientes VIH positivos. En la serie que se presenta, en dos pacientes se efectuó la búsqueda del genoma del VEB en las muestras de biopsias, con resultado negativo en ambos casos.
Una de las principales características clínicas de los LNH asociados con el sida es la elevada frecuencia de compromiso extraganglionar como manifestación inicial de la enfermedad. En la mayoría de las series publicadas, la proporción de pacientes con esta forma de presentación clínica varía entre 70% y 85%.10,11
El sitio más frecuente de compromiso extraganglionar es el tracto gastrointestinal y sus glándulas anexas. En la experiencia de los autores de este trabajo, el 60% de los pacientes presentan lesiones del tubo digestivo como manifestación inicial de la neoplasia.5
En conclusión, los linfomas de las glándulas salivales en los pacientes con sida corresponden por lo general a los de tipo no Hodgkin difusos de grandes células y de fenotipo B y afectan principalmente la glándula parótida. El diagnóstico se realiza por el estudio histopatológico y siempre resulta necesario efectuar técnicas de inmunohistoquímica para definir el subtipo histológico (figuras 3, 4, 5 y 6).
Los autores no manifiestan conflictos de intreses.
Enviar correspondencia a:María F. Villafañe, 1407, Buenos Aires, Argentina,
e-mail: mfioti@intramed.net
Bibliografía del caso clínico1. Schiødt M. HIV-associated salivary gland disease: A review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 73:164-67, 1992.
2. Fox P. Salivary gland involvement in HIV-1 infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 73:168-70, 1992.
3. Sarris AH, Papadimitrakopoulou V, Dimopoulos MA, Smith T, Pugh W, Ha CS, et al. Primary parotid lymphoma: the effect of the International Prognostic Index on Outcome. Leuk Lymphoma 26:49-56, 1997.
4. Pineda Daboin KM, Rosas García G, Mota Gamboa JD, Luna MA, Rosas Uribe A. Linfomas en las glándulas salivales. Informe de 19 pacientes venezolanos. Patología 44:147-154, 2006.
5. Corti M, Villafañe Fioti MF, Lewi D, Schtirbu R, Narbaitz M, De Dios Soler M. Linfomas del tubo digestivo y glándulas anexas en pacientes con sida. Serie de casos. A Ge La 36:190-6, 2006.
6. Del Bono V, Pretolesi F, Pontali E, Marinoli C, Bassetti M, Mazzarello G, et al. Possible malignant transformation of benign lymphoepithelial parotid lesions in human immunodeficiency virus-infected patients: Report of three cases. Clin Infect Dis 30:947-9, 2000.
7. Corti M, Villafañe MF, Schtirbu R, Lewi D. Tumoración de parótida en un paciente con sida. Enferm Infecc Microbiol Clin 21:595-596, 2003.
8. Corti ME, Villafañe MF, Palmieri O. Relación patogénica entre el virus de Epstein-Barr y los linfomas asociados con la enfermedad HIV/SIDA, 2007.
9. Ioachim HL, Antonescu C, Giacotti F, Dorsett B. EBV-associated primary lymphomas in salivary glands of HIV-infected patients. Pathol Res Pract 194:87-95, 1998.
10. Lowenthal DA, Strauss DJ, Campbell SW, Gold JW, Clarkson BD, Koziner B. Aids-related lymphoid neoplasia: the Memorial Hospital experience. Cancer (Phila.) 61:2232-37, 1988.
11. Kaplan LD, Abrams DI, Feigal E, McGrath M, Kahn J, Neville P, et al. AIDS-associated non-Hodgkin´s lymphoma in San Francisco. JAMA 261:719-24, 1989.
Artículos publicados por el autor
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Corti M, De Dios Soler M, Bare P, Villafañe MF, De Tezanos Pinto M, Pérez Bianco R, Narbaitz M. AIDS related lymphomas: Histopathological subtypes and association with Epstein Barr virus and human herpes virus type-8 Medicina (Buenos Aires) 70(70):151-158, 2010
Corti M, Carolis LD, Solari R, Villafañe MF, Schtirbu R, Lewi D, Narbaitz M. Non Hodgkin's lymphoma with cutaneous involvement in AIDS patients: report of five cases and review of the literature Brazilian Journal of Infectious Diseases 14(14):81-85, 2010
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Corti M, Villafañe MF, Yampolsky C, Bianchi M, Negroni R, Costa N. Nocardial brain abscess due to Nocardia asteroides sensu estricto type VI successfully treated with antibiotics alone in an AIDS patient Infectious Diseases in Clinical Practice 16(16):338-341, 2008
Metta H, Corti M, Maranzana A, Villafañe MF, Trione N, Garrido D. Neumonías bacterianas en pacientes con enfermedad HIV/sida. Análisis epidemiológico, clínico y evolutivo de 283 pacientes Revista Panamericana de Infectologia 10(10):21-25, 2008
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