ORQUITIS TUBERCULOSA AISLADA ¿UN DILEMA DIAGNOSTICO?

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ORQUITIS TUBERCULOSA AISLADA ¿UN DILEMA DIAGNOSTICO?

Se presenta un caso poco frecuente de tuberculosis genital aislada, con la necesidad de diagnóstico diferencial con otros procesos mórbidos testiculares de causa inflamatoria o neoplásica.

Versión original en inglés

Versión original traducida

Autor
Kafil Akhtar
Columnista Experto de SIIC

Institución del autor
Aligarh Muslim University, Aligarh, India

Artículos publicados por Kafil Akhtar

Coautores
Anshu Jain* Shamshad Ahmad** Veena Maheshwari**
MD, Senior Resident, Aligarh Muslim University, Aligarh, India*
MD, Professor, Aligarh Muslim University, Aligarh, India**

Clasificación en siicsalud
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Especialidades

Primera edición en siicsalud
25 de octubre, 2010

Caso clínico

ORQUITIS TUBERCULOSA AISLADA ¿UN DILEMA DIAGNOSTICO?

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introducción
Durante la última década, la incidencia de tuberculosis ha aumentado a nivel mundial, y entre el 15% y el 20% de los casos presentan manifestaciones extrapulmonares.¹ La más frecuente es la tuberculosis genitourinaria, que representa el 2.34% de los casos, aunque en algunas series de autopsias se ha informado una incidencia del 7%.² El riñón es el sitio afectado con mayor frecuencia,¹ y el compromiso genital exclusivo se ha observado en el 28% de los pacientes.² Los sitios más frecuentemente afectados son la próstata, el epidídimo y las vesículas seminales; el compromiso testicular es raro.²

Caso clínico
Un hombre de 28 años, no fumador, refiere dolor leve, sensación de peso y tumefacción del escroto. No presenta antecedentes de fiebre, tos, pérdida de peso, anorexia o traumatismo reciente. No refiere disuria, frecuencia ni urgencia miccional, ni antecedentes de enfermedades de transmisión sexual o trastornos urológicos. No presenta antecedentes clínicos significativos.
Al examen físico, se presenta robusto y bien nutrido, sin signos anormales en la inspección general. El examen local muestra el testículo izquierdo agrandado, firme e indoloro. El examen ecográfico reveló un patrón ecográfico heterogéneo en el testículo izquierdo, con engrosamiento leve de la pared escrotal. No se observaron calcificaciones. El testículo derecho y ambos epidídimos eran normales.
Los resultados de los análisis de rutina fueron inespecíficos, con excepción de una leve elevación de la eritrosedimentación, una prueba cutánea a la tuberculina indeterminada (6 x 6 mm), con examen de orina normal. El paciente era seronegativo para VDRL y VIH. Tanto la radiografía de tórax como la ecografía abdominal fueron normales.
Ante la posibilidad de que se tratara de una enfermedad maligna, se efectuó una orquiectomía izquierda con resección de la pared escrotal engrosada. Macroscópicamente el testículo medía 4 x 3 x 3 cm y pesaba 40 g. La superficie de corte tenía aspecto homogéneo y un color blanco grisáceo. El epidídimo no tenía características destacables. El examen microscópico reveló múltiples granulomas caseificantes que reemplazaban casi la totalidad del tejido testicular. Los granulomas estaban compuestos por células epitelioides, células gigantes de Langhans y linfocitos (Figura 1). Las secciones de la pared escrotal engrosada también mostraron un aspecto similar, mientras que las del epidídimo fueron normales (Figura 2). El diagnóstico final fue orquitis tuberculosa aislada con compromiso de la pared del escroto.
Con el fin de detectar lesiones tuberculosas en otra localización, se realizó examen de esputo para identificar bacilos ácido-resistentes, sedimento urinario y cultivo para Mycobacterium tuberculosis, pero todos los resultados fueron negativos. La esposa del paciente se encontraba sana y no presentaba signos de enfermedad inflamatoria pelviana ni trastornos urogenitales.
Se inició tratamiento antituberculoso con 300 mg de isoniazida, 450 mg de rifampicina, 1 000 mg de etambutol y 1 500 mg de pirazinamida como tratamiento observado de corta duración. El paciente evoluciona adecuadamente y no ha presentado recurrencias, incluso 6 meses después de finalizado el tratamiento.

Discusión
En la tuberculosis genitourinaria, el bacilo infecta los riñones por vía hematógena. La vía de acceso a las estructuras del saco escrotal es un tema controvertido. El compromiso del epidídimo podría provenir de tres vías: hematógena, linfática o por diseminación canalicular retrógrada a través del conducto deferente.³ La cola del epidídimo es por lo general la primera estructura comprometida, probablemente debido a su mayor vascularización.⁴ Un estudio retrospectivo reciente sobre 40 casos demostró epididimitis tuberculosa aislada, sin evidencia de compromiso renal en los exámenes de orina y en la pielografía intravenosa; sin embargo, no se pudo descartar la posibilidad de un foco renal curado que haya excretado el bacilo.⁵ La orquitis tuberculosa aislada sin epididimitis asociada es muy rara; sólo existen dos informes de casos^6,7 en la bibliografía.
La orquitis o epididimoorquitis tuberculosa debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tumefacción escrotal, junto con el tumor testicular, la infección aguda y la orquitis inflamatoria. El uso de la biopsia por aspiración con aguja fina para el diagnóstico de la enfermedad tuberculosa escrotal aún es muy poco común, ya sea por falta de experiencia en este procedimiento como por un injustificado temor del potencial de diseminación de células malignas a la piel del escroto y de ahí, al drenaje linfático a los ganglios inguinales.
Nuestro caso muestra una forma de presentación muy rara de la tuberculosis genital, con compromiso limitado al testículo izquierdo y a la pared escrotal, sin indicios de enfermedad en pulmones, riñones o epidídimo. Se debe intentar por todos los medios establecer un diagnóstico y tratamiento tempranos para esta enfermedad con el fin de evitar una orquiectomía innecesaria.

Los autores no manifiestan conflictos de intereses.

Case report

Introduction
The incidence of tuberculosis has increased world-wide over the past decade, with 15%-20% of cases exhibiting extrapulmonary manifestations;¹ most commonly genitourinary tuberculosis which clinically represents 2.34% of the cases, although an incidence of 7% has been reported in one autopsy series.² Kidney is the most commonly affected site,¹ and solely genital involvement is seen in 28% of patients.² The prostate, epididymis, and seminal vesicles are the most commonly affected sites, while involvement of testis is rare.²
Case report
28 year male, nonsmoker presented with complaints of mild pain, dragging sensation and swelling in scrotum. No history of fever, cough, weight loss, anorexia or recent trauma could be elicited. He denied dysuria, frequency, urgency of micturition and history of any sexually transmitted or urological disease. His past medical history was also non-significant.

On examination, he was well built and nourished, with nothing abnormal on general physical examination. Local examination showed an enlarged, firm, non-tender right testis. Ultrasonography scan showed a heterogenous echopattern in left testis, with mild scrotal wall thickening. No calcification was seen. The right testis and both epididymis were normal.

Routine investigations were non-specific except for a slightly elevated ESR, an indeterminate tuberculin test (6 x 6 mm), with a normal urine examination. He was VDRL and HIV seronegative. Chest radiograph as well as abdominal ultrasound was normal.

Left sided orchidectomy along with excision of thickened scrotal wall was performed, in view of possibility of malignancy. Grossly, testis measured 4 x 3 x 3 cm and weighed 40 g. The cut surface had uniform homogenous appearance with grayish white colour. The epididymis was unremarkable. Microscopy revealed multiple caseating granulomas replacing nearly entire testicular tissue. Granulomas were composed of epithelioid cells, Langhans giant cells and lymphocytes (Figure 1). Sections from thickened scrotal wall also showed similar picture, while those from epididymis were normal (Figure 2). A final diagnosis of isolated tubercular orchitis with scrotal wall involvement was given.

To find out tubercular lesion elsewhere in the body, patient was investigated by sputum examination for acid fast bacilli, urine smear and culture for Mycobacterium tuberculosis, but none revealed positive results. His wife was healthy and had no evidence of pelvic inflammatory disease or urogenital complaints.

Antitubercular treatment with isoniazid 300 mg, rifampicin 450 mg, ethambutol 1 000 mg and pyrazinamide 1 500 mg was started as directly observed therapy. Patient is doing well and has no recurrence even after 6 months of treatment.

Discussion
In genitourinary tuberculosis, the bacilli infect the kidneys by the hematogenous route. Route of entry into the scrotal sac structures is a topic of controversy. The epididymis may be involved in three ways; hematogenous, lymphatic or retrograde cananalicular spread via the ductus deferens.³ The tail of the epididymis is usually the first structure to be involved, probably due to its greater vascularity.⁴ A recent retrospective study in 40 cases revealed isolated tuberculous epididymitis, without evidence of renal involvement on urine examinations and intravenous pyelography; the possibility of a healed renal focus which had excreted the bacilli could not be ruled out.⁵ Isolated tubercular orchitis without associated epididymitis is very rare and only two case reports^6,7are available in the existing literature.

Tuberculous orchitis or epididymo-orchitis must be considered in the differential diagnosis of a scrotal swelling apart from testicular tumor, acute infection and inflammatory orchitis. Use of fine needle aspiration biopsy to diagnose tubercular scrotal disease is still uncommon, which could either be due to inexperience in this procedure or an unwarranted fear of potential spread of malignant cells to the scrotal skin and thus to lymphatic drainage to the inguinal nodes.

Our case demonstrates a very rare presentation of genital tuberculosis having only left sided testicular and scrotal wall involvement without any evidence of the disease in lungs, kidneys or epididymis. In order to avoid an unnecessary orchidectomy, all attempts must be made for early diagnosis and treatment of this disease.

Enviar correspondencia a:
Kafil Akhtar, Aligarh Muslim University Jawaharlal Nehru Medical College Departments of Pathology, Aligarh, India,
e-mail: drkafilakhtar@gmail.com

Bibliografía del caso clínico

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Artículos publicados por el autor (selección)
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