Conceptos Categóricos

Resúmenes amplios

TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ESTRES LABORAL


Pisa, Italia
El diagnóstico y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos relacionados con el estrés laboral presenta varios obstáculos para los médicos clínicos. La identificación de algunos factores de riesgo puede ayudar en el diagnóstico preciso.

Medicina del Lavoro 107(2):92-101

Autores:
Buselli R, Baldanzi S, Cristaudo A

Institución/es participante/s en la investigación:
Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana

Título original:
Work-Related Stress Disorders: Variability in Clinical Expression and Pitfalls in Psychiatric Diagnosis

Título en castellano:
Variabilidad en la Expresión Clínica y Dificultades para el Diagnóstico Psiquiátrico de los Trastornos Relacionados con el Estrés Laboral

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.79 páginas impresas en papel A4
Introducción y objetivos
  Los expertos definen el estrés como “un estado acompañado por disfunción o por trastornos en los planos físico, psicológico o social, en individuos que se perciben incapaces de cerrar la brecha entre los requerimientos y las expectativas depositados en ellos”. Cuando estos requerimientos y expectativas se relacionan con el entorno laboral, el trastorno resultante se define como estrés laboral. El estrés laboral crónico puede llevar a enfermedades psiquiátricas laborales.  Si bien se acepta que el entorno laboral puede afectar la salud del trabajador, no existe consenso en Europa para considerar los trastornos psicológicos asociados con el trabajo como enfermedades ocupacionales. El paciente con enfermedades laborales es, en forma frecuente, objeto de investigaciones epidemiológicas. El área con mayor avance es el estudio del abuso laboral, ya que permite evaluar más directamente la relación de causa y efecto y las manifestaciones clínicas heterogéneas. En Italia, la lista de enfermedades ocupacionales de denuncia obligatoria incluye el grupo de “trastornos mentales y psicosomáticos relacionados con una organización laboral disfuncional”, donde se incluye el trastorno por estrés postraumático (TEPT) y el trastorno de adaptación (TA). Los trastornos del estado de ánimo (TEA) no se mencionan en esta lista.  El TA se define como un trastorno que ocurre dentro de los 3 meses del comienzo de un evento estresante objetivamente identificado y que, una vez terminado el evento, persiste no más allá de 6 meses adicionales. El TA se caracteriza por síntomas emocionales y conductuales heterogéneos, que pertenecen al área de la ansiedad (inestabilidad emocional, hiperalerta, incapacidad de relajación, trastornos del sueño, síntomas ansiosos psíquicos y síntomas ansiosos somáticos) o al área de la depresión, y que causan deterioro significativo en el funcionamiento social o laboral. El TA representa una forma exagerada de la respuesta adaptativa normal a las situaciones de estrés. Aún están en discusión los criterios para el diagnóstico diferencial del TA y de los episodios depresivos mayores o de los trastornos de ansiedad. Los autores expresan que existe probablemente un subdiagnóstico de TA, ya que estos tienden a catalogarse como episodios depresivos o trastornos de ansiedad.  Los TEA se encuentran entre los trastornos psiquiátricos más frecuentes. Se estima que el 14% de la población europea, en general, presenta al menos una vez en la vida un episodio depresivo o un episodio maníaco/hipomaníaco. Los TEA representan también la exageración anormal de una respuesta adaptativa a estímulos externos. Los TEA forman parte de un espectro amplio de trastornos, que incluye rasgos temperamentales, síntomas aislados, síntomas atípicos, manifestaciones subclínicas prolongadas y trastornos unipolares o bipolares completos.  El objetivo de este estudio fue investigar el perfil de personalidad y el espectro de síntomas subclínicos del estado de ánimo en un grupo de trabajadores con TA y con TEA relacionados con estrés laboral, derivados a un servicio especializado en un hospital universitario de Pisa, Italia.

Pacientes y métodos
  La muestra del estudio consistió en 105 pacientes (44 hombres y 61 mujeres), de entre 25 años y 67 años (media ± desviación estándar [DE] = 49.2 ± 8.1 años), incorporados entre 2013 y 2014. Los pacientes tenían diagnóstico de TA (n = 62, mujeres: 58%, edad: 49.48 ± 7.94 años) o de TEA (n = 43, mujeres: 58.1%, edad: 48.9 ± 8.4 años), de acuerdo con los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y del Structured Clinical Interview for DSM-IV axis I Patient Version (SCID-I/P).  Se excluyeron los individuos con diagnósticos psiquiátricos diferentes de los especificados, con comienzo de los síntomas en un momento anterior a la aparición del evento de estrés laboral y con insuficiente dominio de la lengua de las encuestas (italiano). El proyecto fue aprobado por el comité de ética institucional y los participantes firmaron un consentimiento informado.  A los participantes se les realizó un examen médico general y una evaluación psicológica/psiquiátrica. Los pacientes fueron instruidos sobre la forma de completar los cuestionarios y las escalas. Se registraron los datos demográficos y laborales.  Las herramientas para evaluar los eventos de estrés laboral incluyeron la escala Work Harassment Scale (WHS), el cuestionario CDL sobre abuso, el Occupational Stress Questionnaire (OSQ) y el cuestionario Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) para trastornos del sueño. Los perfiles de personalidad fueron estudiados mediante la aplicación de la Structured Clinical Interview-Axis II (SCID-II) y del Mood Spectrum-Self Report Lifetime (MOOD-SR). Los trastornos evaluados fueron: paranoide, esquizotípico, esquizoide, histriónico, narcisista, fronterizo, antisocial, de evitación, dependiente, obsesivo-compulsivo, pasivo-agresivo y depresivo.  La prueba de chi al cuadrado se utilizó para la comparación de variables categóricas. Las variables cuantitativas fueron comparadas con la prueba de la t de Student para muestras independientes y con la prueba de Mann-Whitney. Un valor de p < 0.05 se consideró como estadísticamente significativo.

Resultados
  Los 2 grupos de pacientes no difirieron significativamente en edad y en sexo. Doce sujetos (19.3%) del grupo TA tuvieron trastornos psiquiátricos del Eje 1 en parientes cercanos, en comparación con 20 pacientes (46.5%) del grupo TEA (p < 0.01). No hubo diferencias entre los grupos en las situaciones de estrés percibidas en el trabajo. La duración de la exposición a situaciones de estrés fue mayor en el grupo TEA (p < 0.05). No hubo diferencias entre los grupos en la prevalencia de trastornos del sueño.  En el grupo TA, 18 pacientes (29%) tuvieron rasgos de personalidad patológica (aunque sin cumplir los criterios para el diagnóstico de un trastorno definido), frente a 36 sujetos (84%) del grupo TEA (p < 0.0001). En el grupo TEA, 6 pacientes (14%) recibieron un diagnóstico de trastorno de la personalidad, frente a ningún individuo del grupo TA (p = 0.009). En las pruebas para evaluar síntomas de trastornos del estado de ánimo, el grupo TEA tuvo puntajes significativamente más altos que el grupo TA.

Discusión y conclusiones
  Los resultados del estudio muestran niveles comparables de estrés laboral entre los pacientes con TA y aquellos con TEA. El diagnóstico de TA en el DSM-IV-TR incluye síndromes clínicos heterogéneos, caracterizados por síntomas emocionales del área de ansiedad o del área de depresión, así como manifestaciones conductuales, que no llegan a configurar un diagnóstico firme por no cumplir el criterio de duración de los síntomas. Los autores señalan que en este estudio los pacientes con TA tuvieron una sintomatología psicopatológica más leve que los individuos con TEA y que, desde el punto de vista pronóstico, el diagnóstico de TA es más favorable que el de TEA.  Aunque la intensidad del estrés fue comparable en los 2 grupos, la duración de la exposición fue mayor en el grupo TEA. Los autores especulan sobre la posibilidad de que la persistencia del estímulo estresante en los pacientes con TA pueda evolucionar a estados psicopatológicos más graves, como la depresión mayor. Algunos estudios sugieren que el TA y la depresión mayor comparten características clínicas y fisiopatológicas, así como patrones etiopatogénicos. El estudio epidemiológico europeo Outcome of Depression International Network (ODIN) puso de manifiesto los aspectos críticos en el diagnóstico diferencial entre el TA y el episodio depresivo, y señaló que puede haber una subestimación de la prevalencia del TA. Un estudio experimental mostró que el umbral del dolor está igualmente reducido en pacientes con TA y síntomas depresivos y en individuos con depresión mayor. Otra investigación retrospectiva informó que los antidepresivos del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son eficaces tanto en los pacientes con TA y síntomas depresivos como en aquellos con depresión mayor.  Desde el punto de vista etiopatogénico, se sabe que existe una asociación significativa entre el comienzo de un episodio depresivo y la aparición de situaciones estresantes recientes. Existe una interacción sinérgica entre la intensidad del estrés y la presencia de rasgos de personalidad disfuncional.  La relación etiológica es más compleja cuando se considera el trastorno depresivo recurrente. Después de un número suficiente de recurrencias, los episodios depresivos comienzan a aparecer en forma independiente de los estímulos ambientales, debido al fenómeno denominado “facilitación”, que consiste en una sensibilización cerebral, con reducción del umbral para el comienzo de un nuevo episodio depresivo. Por este motivo, los autores excluyeron del estudio a los pacientes con episodios depresivos iniciados antes de la aparición del estrés laboral.  La exposición crónica al estrés favorece la aparición de depresión por medio de múltiples mecanismos neurobiológicos, incluida la neurotoxicidad con muerte celular en muchas zonas cerebrales. Esto podría ser la base de la evolución del TA con depresión a la depresión mayor, aunque algunos investigadores no aceptan esta hipótesis y consideran que las dos entidades son diferentes.  En el presente estudio, los dos grupos comparados mostraron algunas diferencias importantes, como la prevalencia de trastornos mentales en parientes cercanos, la distribución de los trastornos de la personalidad, la distribución de los rasgos patológicos de personalidad y la presencia de síntomas maníacos. Los autores consideran que estas características pueden ser marcadores clínicos de baja resiliencia y factores de riesgo para la aparición de trastornos por estrés laboral.  Se mencionan algunas limitaciones del estudio. En primer lugar, el escaso número de pacientes en cada grupo impidió el análisis de subgrupos diagnósticos. La presencia de familiares con trastornos psiquiátricos fue registrada solamente por la información aportada por el paciente. Finalmente, la característica transversal de la investigación no permitió evaluar la evolución de los síntomas en el tiempo.  En conclusión, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos relacionados con el estrés laboral presenta varios obstáculos para los médicos clínicos. La identificación de algunos factores de riesgo puede ayudar para el diagnóstico específico.
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