Introducción

Según las definiciones del DSM-5, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de pensamientos, impulsos o imágenes (obsesiones) recurrentes e intrusivos, y comportamientos (compulsiones) repetitivos. Según la teoría del aprendizaje, las obsesiones pueden ocasionar angustia, por lo general en forma de ansiedad, y las compulsiones que aparecen posteriormente tienen por objetivo la reducción de dicha ansiedad. Numerosos estudios analizaron la relación entre las obsesiones, las compulsiones y la ansiedad en el corto plazo; sin embargo, en pacientes con TOC, la ansiedad puede no presentar relación con la respuesta inmediata de angustia emocional y, de hecho, la ansiedad tiene un papel significativo en la sintomatología del TOC. La ansiedad más grave se relaciona con la cronicidad del trastorno, con alteración de la calidad de vida y con un compromiso funcional más pronunciado. También se vincula con síntomas compulsivos y obsesivos más graves. Por lo general, en los estudios la ansiedad no afectó la respuesta al tratamiento del TOC, posiblemente en parte debido a que la mayoría de las intervenciones terapéuticas para el TOC, como la terapia cognitivo-conductual (TCC) y los antidepresivos serotoninérgicos, también reducen la ansiedad. Por lo tanto, se necesita otro tipo de estudios para comprender la relación entre la ansiedad y la sintomatología del TOC en el largo plazo. Los estudios naturales longitudinales son particularmente útiles en este sentido; además, permiten saber si la influencia de la ansiedad se reduce durante la evolución del TOC. Los estudios de neurobiología del TOC refieren que las estructuras cerebrales asociadas con el comportamiento impulsado por la ansiedad cumplen un papel importante en las fases tempranas del TOC, mientras que en el TOC crónico se observa una participación cada vez mayor de las estructuras cerebrales relacionadas con los hábitos. Este cambio en la participación de distintos circuitos cerebrales puede conducir clínicamente al cambio del comportamiento compulsivo, impulsado por la ansiedad durante las primeras fases del TOC, y a la mayor participación de los hábitos en presencia de síntomas obsesivo-compulsivos más prolongados. Sin embargo, no se dispone de estudios que analicen el papel de la ansiedad a largo plazo en el TOC. El conocimiento de estas posibles asociaciones ayudaría a conocer mejor la naturaleza de la enfermedad y a comprender la heterogeneidad clínica y los cambios individuales en la evolución del TOC. Se han propuesto diversos modelos para conocer la relación a largo plazo entre la ansiedad y los síntomas del TOC. La gravedad y la evolución de los diferentes síntomas podrían reflejar una interacción dinámica y efectos particulares de una sintomatología sobre otra. De esta forma, la ansiedad y las obsesiones y compulsiones podrían considerarse síntomas coexistentes, pero distintos, que se afectan entre sí directamente durante la evolución prolongada del TOC. La gravedad de la ansiedad puede estar asociada positivamente con la gravedad de las obsesiones y compulsiones en el futuro, o la gravedad de los síntomas obsesivo-compulsivos puede estar relacionada con la ansiedad en el futuro. También es posible que exista una interacción bidireccional. Asimismo, se ha propuesto que la relación recíproca entre los síntomas del TOC y la ansiedad obedecería a distintos factores latentes subyacentes, que interactúan. Según otra hipótesis, la presencia de un factor latente común de síntomas obsesivos y compulsivos y de ansiedad determinaría el curso de ambos trastornos.

En este escenario clínico complejo, el objetivo del presente estudio fue investigar el papel de la ansiedad durante la evolución del TOC en el largo plazo y conocer la relación entre la ansiedad y los síntomas obsesivo-compulsivos; para describir la relación se aplicaron 3 modelos diferentes.

Métodos

Se utilizó la información proporcionada por el estudio de la Netherlands Obsessive Compulsive Disorder Association (NOCDA); para el ensayo se empleó una cohorte naturalista y longitudinal en la que se analizaron 419 adultos con TOC, seguidos durante 6 años. El reclutamiento de los participantes tuvo lugar en uno de 7 centros de atención de salud mental de los Países Bajos. Los pacientes, de 18 años o más, debían tener diagnóstico de TOC, independientemente del estado de la enfermedad y de las comorbilidades. Los participantes realizaron entrevistas y completaron cuestionarios al inicio y a los 2, 4 y 6 años. El diagnóstico de TOC se basó en los criterios del DSM-IV-TR por medio de la Structured Clinical Interview para el DSM-IV-TR (SCID-I/P). La gravedad de los síntomas obsesivos y compulsivos se determinó con la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), en tanto que la ansiedad se valoró con el Beck Anxiety Inventory (BAI).

Las diferencias al inicio del estudio entre los participantes que completaron todas las evaluaciones y los que lo abandonaron se analizaron mediante la prueba de chi al cuadrado de Pearson (sexo y dimensiones de síntomas actuales) y la prueba de la t para muestras independientes (edad, número de dimensiones de síntomas, puntuaciones Y-BOCS y BAI al inicio del estudio). Mediante una fórmula específica se analizó la fortaleza de la correlación entre la ansiedad y los síntomas obsesivos y compulsivos, y los cambios temporales.

La relación longitudinal entre la ansiedad y los síntomas de TOC se analizó con modelos de ecuaciones estructurales: un modelo de retardo cruzado, que supone que la ansiedad y los síntomas obsesivo-compulsivos son dos grupos distintos de síntomas que interactúan directamente a largo plazo; un modelo de rasgos estables, que supone que la ansiedad y los síntomas obsesivo-compulsivos resultan de dos factores latentes distintos, que son estables en el tiempo e interactúan entre sí, y un modelo de factor común, que supone que la ansiedad y los síntomas obsesivo-compulsivos son manifestaciones del mismo factor latente. Los análisis se repitieron para la subescala de compulsión Y-BOCS (Y-COM) y el puntaje total del BAI. Los datos faltantes se abordaron con el método de la estimación de información completa de máxima verosimilitud (FIML).

Resultados

Un total de 419 pacientes completaron las entrevistas y los cuestionarios. El análisis a los 2, 4 y 6 años se realizó con 311 pacientes (74.2%), 295 individuos (70.4%) y 268 enfermos (64%), respectivamente. Se dispuso de información completa para 187 pacientes (44.6%). Los puntajes promedio de la Y-BOCS y del BAI fueron más elevados al inicio, disminuyeron a los 2 años y se mantuvieron estables a los 4 y 6 años. Los análisis transversales mostraron una correlación significativa entre los puntajes totales del BAI y de la Y-BOCS, entre los puntajes del BAI y los de la subescala de obsesión de la Y-BOCS, y entre los puntajes del BAI y los de la subescala de compulsión de la Y-BOCS.

Relación entre la ansiedad y los síntomas del TOC a largo plazo

Tanto en el modelo de retardo cruzado como el modelo de rasgos estables mostraron un buen ajuste e índices similares de ajuste, de modo que ambos fueron válidos. Cuando los análisis se repitieron con los puntajes del BAI y de la subescala de compulsión de la Y-BOCS, el patrón de los resultados no se modificó.

Modelo de retraso cruzado

Cuando se analizaron las trayectorias de regresión desde el BAI inicial hasta la Y-BOCS de seguimiento a los 2 años y la trayectoria cruzada desde la Y-BOCS inicial hasta el BAI de 2 años, se observó una relación positiva significativa (β = 0.108, p = 0.042, y β = 0.103, p = 0.20, respectivamente). La trayectoria desde la Y-BOCS a los 4 años hasta el BAI a los 6 años mostró una relación significativa negativa (β = - 0.224, p = 0.001). Las restantes trayectorias de regresión no fueron significativas. En los modelos en los cuales se compararon entre sí las fortalezas de las trayectorias no surgieron diferencias significativas (desde el inicio hasta los 2 años de seguimiento, p = 0.643; seguimiento entre los 2 y 4 años, p = 0.115; seguimiento de 4 años a 6 años, p = 0.146).

Cuando se compararon las fortalezas de las trayectorias cruzadas con los puntajes del BAI y los de la Y-BOCS-COM (compulsión), se observó una relación positiva significativa entre los puntajes basales de la Y-COM y los puntajes del BAI a los 2 años (β = 0.095; p = 0.028), así como también una asociación negativa significativa entre los puntajes de la Y-COM a los 4 años y los del BAI a los 6 años (β = -0.195, p = 0.001). Las restantes trayectorias no fueron significativas. Cuando se compararon directamente las fortalezas de las respectivas trayectorias cruzadas con retraso no se observaron resultados significativos.

Modelo de rasgos estables

Las medidas observadas del Y-BOCS estuvieron significativamente cargadas en el rasgo obsesivo-compulsivo, en tanto que las medidas observadas del BAI estuvieron cargadas en el rasgo de ansiedad. El rasgo obsesivo-compulsivo y el rasgo de ansiedad se correlacionaron fuertemente (r = 0.573, p < 0.001). Las covarianzas en cada seguimiento fueron moderadas y significativas, lo que sugiere que en cada seguimiento, distintos factores adicionales latentes se correlacionaron con las puntuaciones de la Y-BOCS y del BAI.

Cuando se repitieron los análisis utilizando los puntajes del BAI y los de la subescala de compulsión de la Y-BOCS, la subescala de compulsión Y-BOCS al inicio del estudio y en cada seguimiento cargaron significativamente sobre el rasgo de compulsividad, al igual que las puntuaciones del BAI ejercieron una carga importante en la ansiedad. El rasgo de ansiedad y el rasgo de compulsividad estuvieron fuertemente correlacionados (r = 0.496, p < 0.001). Las correlaciones de error transversal fueron moderadas, excepto que en el seguimiento de 2 años no fueron significativas.

Conclusión

Los resultados de este estudio indican que tanto el modelo de retardo cruzado como el modelo de rasgos estables son válidos para determinar los efectos de la ansiedad en la evolución del TOC en el largo plazo. Por lo tanto, la ansiedad y los síntomas obsesivos y compulsivos en pacientes con TOC no serían atribuibles a un factor subyacente compartido; en cambio, parecen existir grupos diferentes y de interacción, probablemente en relación con la interacción con distintos factores latentes.