Introducción

La candidiasis vulvovaginal (CVV) es una forma común de vaginitis, el principal motivo ginecológico de consulta en atención primaria. La CVV se caracteriza por prurito, ardor y secreción vaginal. Se estima que alrededor de la mitad de las mujeres sufren CVV en algún momento de sus vidas, y que más del 5% tienen CVV recurrente, asociada con importante morbilidad física y mental. Debido a que la CVV es clínicamente similar a otros tipos de vaginitis, el diagnóstico basado solo en los signos y los síntomas no es confiable. Las pruebas diagnósticas rápidas (point-of-care testing), como la microscopia de preparaciones húmedas, la prueba con hidróxido de potasio y la determinación del pH vaginal, o el cultivo, la tinción de Gram y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por su sigla en inglés) pueden ser de gran ayuda diagnóstica. Especialmente, la microscopia de preparación húmeda se recomienda en todas las pacientes con signos y síntomas de CVV; cuando los resultados son negativos, está indicado el cultivo. Sin embargo, esta prueba diagnóstica inicial solo se realiza en el 17% de las mujeres con vaginitis, un fenómeno que motiva la indicación errónea de tratamientos empíricos y la persistencia de los síntomas. La CVV puede tratarse con éxito con un curso breve de antimicóticos por vía tópica u oral; no obstante, en pacientes con infecciones graves o recurrentes por lo general se suele requerir tratamiento más prolongado. Estudios recientes evaluaron las prácticas clínicas en pacientes con CVV desde la perspectiva de los proveedores de salud (healthcare providers’ [HCP]) de los Estados Unidos. El objetivo de esta investigación fue evaluar las prácticas indicadas por los profesionales que asisten a pacientes con CVV, como también la respuesta al tratamiento, con la finalidad de identificar posibles oportunidades de mejoría diagnóstica y terapéutica.

Pacientes y métodos

En la encuesta en línea, realizada durante la primavera de 2021, participaron profesionales de atención primaria, obstetras, ginecólogos, pediatras, asistentes médicos y personal de enfermería. La encuesta (DocStyles) fue encargada por Porter Novelli Public Services y realizada por SERMO, una empresa de investigación global de mercado. El objetivo del estudio fue conocer con precisión las actitudes y las prácticas de los HCP, en relación con diversas situaciones de salud, y determinar el uso de la información para la salud. Se incluyeron 1000 profesionales de atención primaria, 250 obstetras o ginecólogos, 250 pediatras y 250 enfermeros o asistentes médicos. Los profesionales debían referir una práctica asistencial durante 3 años como mínimo en los Estados Unidos. Porter Novelli creó el instrumento para la encuesta, basado en las recomendaciones de las agencias de salud pública. Con excepción de los pediatras, el resto de los profesionales refirieron con qué frecuencia solicitaban estudios diagnósticos, en pacientes con diagnóstico presuntivo de CVV, y con qué frecuencia indicaban tratamiento empírico, sin solicitud previa de análisis diagnósticos. Los profesionales respondieron luego acerca de los índices de respuesta al tratamiento inicial. Las respuestas a ambas preguntas fueron dicotomizadas. Se aplicaron análisis descriptivos y bivariados para las prácticas y la evolución en respuesta al tratamiento; las comparaciones se llevaron a cabo con pruebas de la t para las variables continuas y de chi al cuadrado, para las variables categóricas. Mediante modelos de regresión logística de variables múltiples se estimaron los odds ratios ajustados (aOR) con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%), para los factores asociados con las prácticas. Debido a que los modelos no fueron aptos para la evaluación de los factores predictivos de la respuesta al tratamiento, por el escaso número de HCP que refirieron evolución desfavorable, para conocer estas asociaciones se aplicaron análisis bivariados y pruebas de chi al cuadrado.

Resultados

Fueron encuestados 2675 HCP, 1753 (65.5%) completaron la encuesta y 1503 aportaron datos sobre las prácticas en pacientes con CVV; 168 (11.2%) fueron excluidos de los análisis por no participar en la asistencia de pacientes con CVV. Entre los 1335 HCP entrevistados, el 34.5% eran médicos de familia, el 32.7% eran internistas y el 18.5% se desempeñaban como obstetras o ginecólogos. La mayoría de los HCP (64.0%) ejercían su práctica profesional en consultorios externos; llevaban en promedio 17 años en el ejercicio de la profesión.

En relación con la pregunta acerca de la frecuencia de solicitud de pruebas diagnósticas en pacientes con diagnóstico presuntivo de CVV, el 21.3% de los HCP refirió hacerlo “siempre” (7.4%) o “habitualmente” (13.9%); el porcentaje fue más elevado entre los obstetras y los ginecólogos (36%), y más bajo entre los internistas (15.8%; p < 0.0001). La mayoría (91.2%) de los HCP refirieron que la CVV “siempre” (6.4%) o “habitualmente” (84.9%) respondía al tratamiento inicial; el porcentaje fue más elevado entre los obstetras y los ginecólogos (93.9%), y más bajo entre los internistas (87.6%; p = 0.028).

Un número mayor de años en el ejercicio de la profesión (16.7 respecto de 16.3, p = 0.027) y un número más bajo de pacientes asistidas por semana (100.3, en comparación con 127.2, p < 0.0001) fueron factores asociados con la respuesta al tratamiento inicial “siempre” o “habitualmente”.

El índice del tratamiento no se asoció con la frecuencia de las pruebas diagnósticas: el 90.5% de los HCP que manifestaron solicitar pruebas diagnósticas “siempre” o “habitualmente”, en comparación con el 91.4% de los HCP que indicaban tratamiento empírico (p = 0.621).

En el análisis de variables múltiples, las probabilidades de solicitud de pruebas diagnósticas fueron más altas entre los obstetras y ginecólogos (aOR de 1.49, IC 95%: 1.10 a 2.02), en comparación con enfermeros y asistentes médicos, y en la región de Medio Oeste (aOR de 1.46, IC 95%: 1.08 a 1.99), en comparación con la región del noreste. Las probabilidades de solicitud de estudios por parte de los HCP pediatras fueron más bajas (aOR de 0.59, IC 95%: 0.43 a 0.80), en comparación con los profesionales que no atendían a niños.

Discusión y conclusión

En el presente estudio nacional, alrededor del 80% de los profesionales entrevistados refirieron no solicitar de manera rutinaria estudios diagnósticos específicos en pacientes con diagnóstico presuntivo de CVV, una actitud que no refleja las recomendaciones vigentes. Aun así, los profesionales señalaron índices elevados de tratamiento exitoso; los hallazgos deben interpretarse en el contexto de posibles sesgos de diversa naturaleza. Solo unos pocos estudios analizaron las prácticas de los HCP de los Estados Unidos, en el entorno de la asistencia de pacientes con diagnóstico compatible con CVV. El presente trabajo tuvo por finalidad identificar posibles oportunidades de mejoras en términos diagnósticos y terapéuticos en ese país. Solo el 7.4% y el 13.9% de los profesionales entrevistados informaron solicitar “siempre” o “habitualmente”, en orden respectivo, pruebas diagnósticas para estas pacientes; los porcentajes fueron más altos entre los ginecólogos (36%), en comparación con los médicos de familia (17.8%) y los internistas (15.8%). La mayoría de los profesionales (91.2%) refirió respuesta al tratamiento empírico “en todas las ocasiones” o “habitualmente (6.4% y 84.9%, respectivamente). Debido a que solo aproximadamente la quinta parte de los HCP informaron solicitar estudios diagnósticos “siempre” o “habitualmente”, tal como lo establecen las directrices vigentes, se requieren más investigaciones para identificar posibles barreras asociadas con la falta de adhesión a las recomendaciones y para implementar estrategias para su corrección. Los índices bajos de solicitud de pruebas diagnósticas coinciden con los comunicados en otras investigaciones y ponen de manifiesto la escasa adhesión a las guías de práctica clínica. Cabe destacar, también, que los índices de solicitud de pruebas podrían ser, incluso, más bajos, como consecuencia de sesgo. La decisión del HCP de solicitar pruebas diagnósticas para el diagnóstico de CVV seguramente depende de factores relacionados con el profesional y con la paciente, entre ellos factores de riesgo, falta de éxito del tratamiento empírico e infecciones recurrentes o graves, no consideradas en la presente encuesta. Como era de esperar, los obstetras y los ginecólogos solicitaron estos estudios con mayor frecuencia que otros profesionales, probablemente por estar más familiarizados con las directrices diagnósticas y por estar especialmente focalizados en la atención de enfermedades ginecológicas y en estudios pelvianos. También se requieren más investigación para conocer los motivos que explican las diferencias regionales observadas en los patrones de práctica. Las campañas educativas dirigidas a los HCP acerca de la importancia de los estudios diagnósticos, en pacientes con CVV, podrían ser de gran ayuda para revertir la tendencia actual. Los índices de respuesta al tratamiento coinciden con los referidos en estudios anteriores, de entre 80% y 95%, en el contexto del uso tópico o sistémico de antifúngicos del grupo de los azoles. La falta de asociación entre la frecuencia diagnóstica y la evolución de la CVV pudo haber estado sujeta a confusión por diversos factores, entre ellos el diagnóstico erróneo. El análisis bivariado sugiere que los HCP con más experiencia y con menor volumen de pacientes informan, con mayor frecuencia, tratamiento exitoso. La principal limitación del estudio tuvo que ver con el hecho de que los participantes de la encuesta podrían no ser representativos de todos los HCP, ya que el índice de respuesta fue moderado. Tampoco se analizaron pruebas diagnósticas específicas ni los índices de curación microbiológica. Por lo tanto, se requieren más investigaciones para determinar con precisión los beneficios y las desventajas de los diagnósticos más intensivos y las consecuencias de los diagnósticos incorrectos, en términos de la salud de las pacientes, los costos para los sistemas de salud y la resistencia a los antimicóticos.