Introducción

La esofagitis eosinofílica (EE) es una enfermedad inflamatoria crónica del esófago, desencadenada por la exposición a ciertos antígenos. El diagnóstico de la EE se basa en la presencia de síntomas esofágicos (disfunción del esófago), en combinación con hallazgos histológicos distintivos (al menos 15 eosinófilos por campo de gran aumento). En las guías vigentes ya no se considera el requisito de falta de respuesta al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP), pero se sugiere excluir otros diagnósticos alternativos, asociados con eosinofilia esofágica. Los objetivos del tratamiento, en pacientes con EE, son la mejora de los síntomas clínicos, la resolución de la eosinofilia esofágica y de otras anormalidades histológicas, las mejoras de los hallazgos endoscópicos, la mejoría de la calidad de vida, la mejoría de la función del esófago, y la prevención de la progresión de la enfermedad y la aparición de complicaciones. Hasta ahora no se dispone de tratamiento curativo para la EE, de modo que las medidas terapéuticas deben mantenerse de manera sostenida. Las modalidades estándar de tratamiento incluyen las modificaciones dietéticas, la dilatación esofágica y el uso de fármacos, entre ellos corticoides locales, terapias biológicas e IBP. Los objetivos de la presente revisión Cochrane fueron evaluar la eficacia y la seguridad de las intervenciones clínicas en pacientes con EE.

Métodos

Los artículos publicados hasta marzo de 2023 se identificaron mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov y WHO ICTRP. Se consideraron estudios clínicos controlados y aleatorizados en los cuales se compararon opciones farmacológicas de tratamiento, de manera aislada o en combinación, respecto de otras alternativas terapéuticas o ninguna intervención, incluida la administración de placebo. Se determinó el riesgo de sesgo de los estudios; los resultados se expresan como risk ratio (RR) y diferencias promedio (DP) o DP estandarizadas (DPE), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). La certeza de la evidencia se estableció con el sistema GRADE. Los criterios principales de valoración fueron los índices de mejoría de los parámetros clínicos, histológicos y endoscópicos, y los índices de interrupción del tratamiento como consecuencia de la aparición de efectos adversos. Los criterios secundarios de valoración fueron los efectos adversos totales y los efectos adversos graves, y los efectos de la terapia sobre la calidad de vida.

Resultados

Se analizaron 41 estudios clínicos controlados y aleatorizados con 3253 pacientes. En 11 estudios se incluyeron niños, mientras que en el resto se analizaron poblaciones mixtas, de adultos y niños. En 4 ensayos se estudiaron pacientes con enfermedad inactiva; en el resto se incluyeron pacientes con EE en actividad. Se identificaron 19 comparaciones; en la presente oportunidad solo se refieren los resultados para los criterios principales de valoración para las dos comparaciones principales: corticoides respecto de placebo y agentes biológicos respecto de placebo. El riesgo de sesgo para estos estudios fue, en su mayoría, bajo.

Los corticoides se asociaron con mejoras clínicas ligeramente mayores respecto del placebo (20% más), con RR de 1.74 (IC 95%: 1.08 a 2.80; 6 estudios, 583 pacientes; número necesario para tratar para obtener un beneficio adicional [NNTB] de 4; evidencia de certeza baja). En los análisis como variables continuas se obtuvieron resultados similares (DPE de 0.51, IC 95%: 0.17 a 0.85; 5 estudios, 475 pacientes; evidencia de certeza baja).

Los corticoides se asociaron con importantes mejoras de los parámetros histológicos (63% más de mejoría), en la valoración dicotómica (RR de 11.94, IC 95%: 6.56 a 21.75; 12 estudios, 978 pacientes; NNTB = 3; evidencia de certeza elevada), como también en los modelos con la consideración de variables continuas (DPE de 1.42, IC 95%: 1.02 a 1.82; 5 estudios, 449 participantes; nivel bajo de evidencia). Los corticoides se asociarían con pocos o ningún beneficio endoscópico (variable dicotómica; RR de 2.60, IC 95%: 0.82 a 8.19; 5 estudios, 596 pacientes; evidencia de certeza baja), aunque con mejora endoscópica (variable continua; DPE de 1.33, IC 95%: 0.59 a 2.08; 5 estudios, 596 pacientes; evidencia de certeza baja). Los corticoides podrían reducir levemente el índice de interrupción del tratamiento por efectos adversos (RR de 0.64, IC 95%: 0.43 a 0.96; 14 estudios, 1032 pacientes; evidencia de certeza baja).

En 9 estudios se compararon los efectos de los agentes biológicos, respecto de placebo, para la inducción de la remisión. El uso de estos agentes se asociaría con pocas o ninguna diferencia en términos de la mejora clínica (variable dicotómica, RR de 1.14, IC 95%: 0.85 a 1.52; 5 estudios, 410 pacientes; evidencia de certeza baja), aunque podrían asociarse con mejora clínica (variable continua, DPE de 0.50, IC 95%: 0.22 a 0.78; 7 estudios, 387 participantes; evidencia de certeza moderada).

Los agentes biológicos se asociaron con mejoras histológicas (55% más; variable dicotómica, RR de 6.73, IC 95%: 2.58 a 17.52; 8 estudios, 925 pacientes; NNTB = 2; evidencia de certeza moderada).

Los agentes biológicos parecen asociarse con pocas o ninguna mejoría de las variables endoscópicas, pero la evidencia fue de muy baja certeza.

No pudieron obtenerse conclusiones firmes para los índices de interrupción del tratamiento por efectos adversos (RR de 1.55, IC 95%: 0.88 a 2.74; 8 estudios, 792 pacientes; evidencia de certeza baja).

Conclusión

Los resultados de la presente revisión Cochrane sugieren que los corticoides (respecto de placebo) podrían mejorar la sintomatología, las variables histológicas (recuento de eosinófilos) y de las variables endoscópicas, en adultos y niños con EE. Asimismo, los agentes biológicos podrían asociarse con mejoras clínicas.