Introducción

La presencia de múltiples áreas de inflamación, desmielinización y esclerosis en la sustancia blanca del sistema nervioso central son los hallazgos característicos de la esclerosis múltiple (EM). La evolución clínica de la EM es variable, desde una enfermedad asintomática y benigna, hasta la forma rápidamente progresiva y discapacitante. La EM tiene lugar a temprana edad, con incidencia máxima entre los 20 y los 30 años; los síntomas rara vez aparecen antes de los 10 años o después de los 60. La variabilidad sintomática es característica de la EM; la gravedad también se modifica en el transcurso del tiempo. Los principales signos y síntomas de la EM consisten en debilidad muscular, espasticidad, cambios en los reflejos, trastornos sensoriales, ataxia, nistagmo, anormalidades visuales, síntomas autonómicos (trastornos vesicales, intestinales y sexuales) y síntomas psicológicos. Los criterios de McDonald son los mejores para establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad. La presencia de dos o más episodios (diseminación en el tiempo), en presencia de dos o más lesiones en diferentes partes del sistema nervioso central (diseminación espacial), son criterios necesarios para establecer el diagnóstico definitivo de EM.

Los trastornos vesicales y urinarios son frecuentes en pacientes con EM y su tratamiento adecuado es fundamental para evitar complicaciones, entre ellas infecciones potencialmente fatales y litiasis. La vejiga sería el único órgano visceral con músculo liso que está completamente controlado por la corteza cerebral. La función vesical normal requiere la coordinación entre los componentes sensoriales y motores del sistema nervioso autonómico y somático.

El trastorno vesical funcional más frecuente en la EM es la contracción excesiva de la vejiga. Para el tratamiento los trastornos vesicales se suelen indicar agentes anticolinérgicos antimuscarínicos, como el succinato de solifenacina. La estimulación del nervio tibial posterior (ENTP), un método basado en la acupuntura china que incluye la estimulación de nervios del tracto urinario inferior, es un procedimiento frecuentemente indicado para estimular el reflejo vesical. El nervio tibial posterior incluye fibras sensitivas y motoras que participan, de manera directa, en el control de las sensaciones y los movimientos de la vejiga y de los músculos del piso pelviano. En la ENTP, la despolarización de fibras sacras somáticas y de aferentes lumbares se asocia indirectamente con inhibición de la actividad de la vejiga y puede inducir el cese de las contracciones vesicales.

La disfunción urinaria afecta considerablemente la calidad de vida y la salud mental y psicológica de los pacientes. La solifenacina se recomienda como fármaco de elección para el tratamiento de los síntomas de la vejiga hiperactiva (VHA). Sin embargo, debido a los efectos adversos y a su costo elevado, también suele usarse fisioterapia. En este contexto, el objetivo del presente estudio fue investigar y comparar los efectos de la solifenacina y de la ENTP para el tratamiento de la VHA y la mejoría de la calidad de vida en pacientes con EM y VHA.

Pacientes y métodos

El estudio clínico se realizó en Irán, con 2019 con pacientes con EM y VHA. Se analizaron 70 casos con VHA (3 puntos o más en el cuestionario específico para la confirmación de VHA neurogénica). Los participantes fueron asignados de manera aleatoria (1:1) a tratamiento con solifenacina (28 mujeres y 7 hombres) o a ENTP (25 mujeres y 10 hombres). Los pacientes de 18 años o más referían necesidad urgente de orinar en combinación o no con incontinencia de urgencia, en ausencia de infecciones del tracto urinario durante al menos un mes antes del inicio de los síntomas de VHA. También fue requisito que los pacientes presentaran entre 1 y 5.5 puntos en la Expanded Disability Status Scale (EDSS), y que hubiera pasado un mes como mínimo desde el último ataque de EM.

Los pacientes completaron el de ocho secciones, cuya validez y confiabilidad han sido previamente confirmadas. Se utilizó para el rastreo y la identificación de síntomas urinarios en pacientes con EM, posiblemente secundarios a vejiga neurogénica; se identificaron los pacientes con VHA, es decir aquellos con 3 puntos o más. Otros instrumentos utilizados fueron el International Consultation on Incontinence Questionnaire in Overactive Bladder (ICIQ-OAB), el Multiple Sclerosis Quality of Life Questionnaire-54(MSQOL-54), con 18 de 54 secciones destinadas a conocer 14 áreas específicas a la EM, y 36 dominios para la valoración de la calidad de vida general, y el (ICIQ-UI SF).

Los pacientes asignados a tratamiento con solifenacina recibieron dosis inicial de 5 mg por día durante cuatro semanas, con aumento posterior a 10 mg diarios (5 mg dos veces por semana) durante las restantes ocho semanas del estudio. Para la ENTP (12 sesiones semanales de 30 minutos cada una) se aplicó intensidad de entre 0.5 y 10 mA, frecuencia de 20 Hz, y longitud de pulso de 200 μm. La distribución de los datos se analizó con prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las comparaciones estadísticas se realizaron con prueba de chial cuadrado, pruebas de la t y ecuaciones de estimación generalizadas (generalized estimating equation [GEE]). En los análisis se consideraron cuatro factores: el grupo, el sexo, el tiempo y la interacción de tiempo y grupo.

Resultados

La edad promedio de los pacientes fue de 39.82 años en el grupo de solifenacina, y de 42.41 en el grupo de ENTP, sin diferencias significativas entre los grupos (p = 0.249). Dos pacientes asignados a solifenacina fueron excluidos de los análisis por constipación grave, y un paciente del grupo de ENTP falleció por COVID-19. No se registraron diferencias significativas entre los grupos en la distribución por sexo (p = 0.441).

En los modelos GEE no se observaron diferencias significativas entre hombres y mujeres para ninguna de las variables dependientes (p > 0.05). Los hallazgos no sugirieron cambios estadísticamente significativos para la salud física o la salud mental entre los grupos durante el estudio (p > 0.05). El mismo patrón se observó para otras variables, con excepción de la incontinencia urinaria y la frecuencia miccional durante el día. Se comprobaron interacciones significativas entre el tiempo y el grupo para dos factores: la incontinencia urinaria (p ≤ 0.001) y la frecuencia de micciones durante el día (p ≤ 0.001). Por lo tanto, se observaron diferencias significativas en la variable de incontinencia urinaria entre los grupos en el transcurso del tiempo. La media para la incontinencia urinaria en el grupo de solifenacina fue de 1.41 unidades menos, respecto del otro grupo (β = -1.406, p < 0.001).

También se observaron cambios significativos para la frecuencia de micciones durante el día (β = 0.884, p < 0.001); los pacientes asignados a tratamiento con solifenacina refirieron menos insatisfacción con el número de micciones durante el día, en comparación con los asignados a ENTP.

Conclusión

Los resultados del presente estudio indican que en pacientes con EM y vejiga hiperactiva, el tratamiento con solifenacina o la ENTP se asocia con mejoras significativas de la incontinencia urinaria, la nocturia, la frecuencia miccional durante el día y la calidad de vida; sin embargo, el uso de solifenacina sería algo más favorable y satisfactorio.